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文档简介

方解:五苓散(中国中医十大经方之一)组方猪苓15g 茯苓15g 泽泻25g 白术15g 桂枝12g 用法 水煎服 分三次方证1小便不利,口渴多饮,发热,有浮肿倾向。2水入即吐、泄泻、头晕、头痛。3舌淡润,苔薄白或滑,脉浮或弦。现代应用1以头晕、头痛为主要表现的病症:偏头痛、三叉神经痛、顽固性头痛、颅内压增高性头痛、梅尼埃病等。如王俭用本方加味治疗梅尼埃病60例,结果症状全部消失,服药245剂。处方:茯苓20g、白术15g、桂枝20g、泽泻20g、猪苓12g,伴恶心呕吐者加生姜10g、半夏12g,伴心悸烦躁者加郁金、钩藤各15g,日一剂,分三次服。严仲庆治疗24岁女患者,发作性头痛伴右半身抽搐,短暂意识障碍三年。四天前上夜班突感剧烈头痛,两侧太阳穴及前额尤甚。入院诊断为血管神经性头痛,癫痫待排。刻下头痛欲裂,口干渴饮,舌红,苔微黄而少,脉细数。细询之虽口干渴饮,但小便却不多。遂与五苓散原方,当夜头痛即未发作。七剂后痛止出院。续服一个月。观察3年未见复发。这种头痛多伴有面色黄,舌胖大而有齿痕,配合天麻、半夏更好。2以水肿、小便不利为主要表现的病症:急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、早期肾功能不全、输尿管结石、特发性水肿、心源性水肿、阴囊水肿、肝硬化、手术后膀胱麻痹、前列腺增生、癃闭等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者,长期应用抗生素,尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者,应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者,具有明显的口渴、少尿或发热时,为五苓散的投药指征,尤以膀胱刺激症状改善最快。3以泄泻、吐水为主要表现的病症:急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良、婴幼儿腹泻、晕车晕船等。如林志谋用五苓散治疗婴幼儿腹泻90例,年龄10个月5岁,时间2天内43例,35天48例,6天以上9例,方用桂枝5克、泽泻6克、白术9克、茯苓10克、猪苓8克,发热者加葛根10克、呕吐者加藿香6克、生姜3克水煎多次频服,结果90例中除8例因脱水补液外,其余均服药治愈,平均止泻时间25天(湖北中医杂志,1992;4:48)。本方能纠正体内水分的异常分布和排泄,可使许多顽固的泄泻迅速得到改善,尤其是伴有脱水者。范淮成等用本方治疗腹泻引起脱水症347例,从发病到就诊时间为半天12天。按原方比例,成人每次6克,1岁以下12克,13岁15克,37岁2克,714岁3克,结果治愈串957,与对照组相比,五苓散治愈率最高,止泻及脱水纠正时间最短。因水土不服发生的腹泻,常用五苓散加六一散或半夏厚朴汤。另外,胃肠型感冒也多有使用本方的机会。4以体腔内积液为主要表现的病症:心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、胃潴留、睾丸鞘膜积液(水疝)、肾积水、结核性渗出性胸膜炎、羊水过多等。李芳国用本方加车前子、荔枝核、小茴香治疗一3岁半小儿的右侧鞘膜积液,肿胀似鸭蛋大,服药5剂后缩小至乒乓球大小。原方加黄芪10g,再进5剂而愈,随访2年未再复发。梅尼埃综合征为内耳迷路水肿,也属于体腔的积液,照样可以使用本方。5以烦渴多饮为主要表现的病症:尿崩症、小儿多饮症、糖尿病等。如李克绍治一7岁男孩,多饮多尿,诊断为尿崩症,治疗无效。请李老诊治,见其神色、脉象无异常,惟舌色淡,有白滑苔,像刷一层薄薄不匀的浆糊,因思此症可能是水饮内结,阻碍津液的输布,所以才渴欲饮水,饮不解渴,其多尿只是多饮所致,能使不渴,少饮,尿量自会减少。与五苓散方:白术12g、茯苓9g、泽泻6g、桂枝6g、猪苓6g,上方共服两剂,症状见轻,又与原方两剂,痊愈(伤寒解惑论,山东科学技术出版社,1978)。6近年来,五苓散用于五官科病症的报道越来越多,如:中心性浆液性脉络膜视网膜病变、急性青光眼、卡他性结膜炎、假性近视、夜盲症、急性汩囊炎、旋耳疮(外耳湿疹)、中耳炎,突发性耳聋、过敏性鼻炎、复发性口疮、弥漫性声带息肉等。钱光明用本方治疗假性近视,5剂即自觉视力好转,上课可不戴眼镜。再予10剂,1个月后复查视力双眼由原来的01进步到左眼为05,右眼为06(国医论坛,1988;2:27)。7原文有“肉上栗起”记载,可知本方证也可见于皮肤改变。扁平疣、黄色瘤、荨麻疹、斑秃(脂溢性皮炎的脱发)、多形性红斑、脓疱疮、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病也有使用本方的机会。8其他方面:肾性高血压,妊娠高血压综合征、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、经前期紧张症、卵巢囊肿、癫痫、百日咳、遗尿、肥胖症、汗症、阳痿、失眠,感冒、流感、宿醉、皮下囊肿等。陈宝田经验:酒为湿热之品,其气上腾,宿醉患者,因其体内素多水饮,又饮酒而引动宿饮上冲,于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛,头晕、食欲不振,服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前服之,也可预防发生宿醉(经方的临床应用)。据报道,五苓散对减少抗生素副作用也有一定效果。沙文治疗11例患感染性发热的病人,由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用。给予本方(用散剂冲服4例,浸膏剂7例)后,这些症状皆减轻或消失。经验参考五苓散在伤寒论中是作为水液调节剂来使用,既主“蓄水证”,又主脱水症,是一张双向调节的好方子。“蓄水证”不难理解,脱水症该如何认识。伤寒论386条本方主治“霍乱”,霍乱即暗含脱水状态。“蓄水证”并不局限于下焦膀胱,此水可以蓄在机体任何一处,膀胱也只不过是个代名词罢了。“口渴而小便不利”是本方证的全身表现,同时还可出现相应的局部蓄水证的表现。五苓散原用于治疗水入即吐的“水逆证”。如明代名医类案载江应宿治一仆人,患伤寒发热,饮食下咽,少顷尽吐,喜饮凉水,入咽亦吐,号叫不定,脉洪大浮滑,投本方而愈。后世用于多种呕吐,如伍炳彩用五苓散加味治疗诸呕吐,如妊娠呕吐、女性结扎呕吐、新生儿呕吐、溺水后呕吐、急性胃肠炎呕吐,皆获佳效(江西中医药,1985;5:21)。钱光明介绍用五苓散治愈呕吐宿疾:一女,34岁,自14岁开始常于吃饭喝水后片刻即吐,时缓时急。20余年多方求治未效。诊断为“慢性胃炎”。余曾多方调治均罔效,思之再三,再察其面色微黄,骨瘦如柴,舌质淡红,苔厚滑润,脉和缓,忽悟出此莫非是“水逆症”?投五苓散加味:泽泻20g,茯苓、猪苓、焦白术、半夏、生姜各10g,桂杖6g,2剂。患者疑具药味平淡,仅取一剂试之,岂料呕吐竟一剂而愈。8个月后随访病未发(国医沦坛,1988;2:27)。矢数道明也曾治疗一例类似病患:5岁男孩,患痢疾,高热下降后,出现烦躁,拒绝盖被,口渴,水人即吐,饮口吐出两三口,小便不利,脉浮数大而尤力。以五苓散2g用米汤溶化服用,服剂呕吐停止,小便利,食欲好转,渐渐恢复(汉方临床,4卷12号)。幽门狭窄出现吐水口渴,脱水面容也有使用本方的报道。五苓散证主治的口渴,是一种患者自觉的口渴感,但不能多饮水,多饮水则腹胀难耐,也有喜饮热水者。俞长荣治一病人,高热口渴,谵语不眠,小便短赤,脉浮洪大。与大剂人参白虎汤三剂,口渴反增剧。后询知患者喜热饮,虽至手不可近,亦一饮而尽。细察舌红无苔而滑。遂以本方改散剂为汤剂,以肉桂易桂枝,仅两剂热退口和,小便清利。所谓小便不利,包括小便次数、排尿量改变,也包括浮肿。编者经验,用于泌尿道感染,本方配猪苓汤更好。五苓散证中的大便多溏而不成形,甚至腹泻,其治疗机理是“利小便以实大便”。五苓散还可用于醉酒后的不适。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹,如土本重治疗本病两例,均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹,疼痛剧烈;另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢(手掌手背部的水疱特别大)、左下肢出现带状疱疹,剧痛。右上肢肿胀明显,体温389C。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效,特别是第二例,皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大塚敬节著作集使用了五苓散制剂,1日10克,早晚分2次服,连服7天。第一例药后3日疱疹结痂,疼痛消失,数日后痊愈。第二例服药当天体温开始下降,药后3日水疱全部干燥,很快缩小,疼痛减轻,手掌部疱疹呈褐色结痂,压之稍有疼痛,而自发性疼痛及肿胀消失。五苓散使用注意下面几个方面。首先,五苓散有调节体内水液代谢作用,但并非单纯的利水剂。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用,而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用给予如下解释:“它能调节细胞及血液之水分,缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分,血管外之水分,即休腔及组织内水分平衡被破坏时,组织及体腔内有多余之水分,血液浓稠不能滋润时,本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送人血中;滋润血液而止口渴;血液滋润则自能利尿,也能除烦安眠。” 其次,本方使用范围十分广泛,为通治之方。如医方集解中说:“通治诸湿腹满,水饮水肿,呕逆泄泻,水寒射肺,或喘或咳,中暑烦热,身热头痛。膀胱积热,便秘而渴,霍乱吐泻,痰饮湿疟,身痛身重。”这些都是因为水停的部位不同所形成。本方证的脉象多为浮脉,当上述疾病出现浮脉时,不可错认为是表证而忽略本方。再次,注意配伍比例。仲景之方,并不是几味药物的简单堆砌,也不是单纯的药效相加。有人对五苓散证治规律及组方原则进行研究和统计,计算出最佳用量:桂枝712g、白术1186g、茯苓1906g、猪苓1183g、泽泻1515g,该量与汉代一两等于现代15625g的换算比例计算出的原方剂量相近。比例为1:176:267:166:217(桂:术:茯:猪:泽),与原方基本一致。可见仲景方不仅具有非凡的实用性和合理性,而且有严谨的科学性和周密性。还有,本方的服法可以作散剂服,将五味药研为细末,温开水冲服,每次3g,亦可以作汤剂服用。当治疗水肿、水逆证时,散剂药效优于煎剂。最后,还应与相关方证作鉴别。五苓散证、肾气丸证、猪苓汤证,均有小便不利或小便少、口渴。但肾气丸证有腰腹的拘急疼痛,畏寒感;猪苓汤证的小便不利常伴有排尿频数涩痛,小便短赤,烦躁而无水逆证,可与五苓散证鉴别。本方有与小柴胡汤合用的机会,谓之柴苓汤;丹溪心法的胃苓散即是本方与平胃散的合方。原文点睛1太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之。(71)2发汗已,脉浮数,须渴者,五苓散主之。(72)3伤寒汗曲而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。(73)4.中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。(74)5病在阳,应以汗解之,反以冷水漠之,若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不差者,与五苓散。寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。(141)6本以下之,故心下痞,与泻心汤。痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。(156)7太阳病,寸缓关浮尺弱,其人发热汗出,复恶寒,不呕,但心下痞者,此以医下之也。如其不下者,病人不恶寒而渴者,此转属阳明也。小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也。渴欲饮水,少少与之,但以法救之。渴者,宜五苓散。(244)8霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。(386)9假令瘦人脐下有悸,吐挺沫而癫眩,此水也。五苓散主之。(金匮要略第十;篇第三十一条)10脉浮,小便不利,微热消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。(金匮要略第十三篇第四条)11渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。渴欲饮水不止者,丈蛤散主之。(金匮要略第十三篇第五条)猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)。上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水,汗出愈。如法将息。注论精选尤在泾:伤寒之邪,有离太阳之经而入阳明之腑者,有离太阳之标,而入膀胱之本者。发汗后,汗出胃干,烦躁饮水者,病去表入里也,为阳明腑热证也。脉浮,小便不利,微热消渴者,病去标而入本,为膀胱腑热证也。在阳明者,热能消水,与水即所以和胃;在膀胱者,水与热结,利水即所以去热。多饮暖水汗出者,以其脉浮而身有微热,故以此兼散其表,昔人调五苓散为表里双解之剂,非以此耶(伤寒贯珠集)。柯韵伯:水者肾所司也,泽泻味咸入肾,而培水之本;猪苓色黑人肾,以利水之用;白术味甘归脾,制水之逆流;茯苓色白人肺,清水之源委,而水气顺矣。然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水精四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也。白饮和服,又啜稀粥之微义(伤寒来苏集)。汪苓友:原方只用桂,而成注又云桂枝,且云其味辛,能散湿润燥,作两可之论,其义何居。内台方议云:桂与桂枝,可以两用,若兼表邪者,用桂枝,若专利水饮者,却用桂也,若然,则上方中当用桂枝无疑(伤寒论辨证广注)。五苓散最早出处:东汉伤寒论,使用时间:1800年。主要成分:泽泻、猪苓、茯苓、白朮、桂枝整体药性:温功能主治:利水渗湿,温阳化气。用于膀胱气化不利,水湿内聚引起的小便不利,水肿腹胀,呕逆泄泻,渴不思饮。典型症象:面容臃肿,小便过多或者过少,想喝水,更喜喝热水这个药很简单,仅五味药。药店就能买到,价格不贵。但是,如果你按中成药上的说明书使用,肯定就埋没了这个经方的精华。说明书只写着:用于膀胱气化不利,水湿内聚引起的小便不利,水肿腹胀,呕逆泄泻,渴不思饮。看上去就是个能治口渴的利尿药。但口渴的人,怎么还要利尿呢?尿多了不更渴吗?换过来也是,既然肚子里水已经多到腹胀的程度,为什么还会渴?能否解释清楚这个道理,是考察一个中医医生水平的关键。在中医古代名方中,有几个方子是“试金石”,五苓散就是其中一个。很多难治、奇怪的病都是用它治好,具备这种能力的医生才吃透中医的真谛,名方的真谛。奇了,“尿崩症”的女人被利尿药治好我的一个研究伤寒论的同学,到非洲去做艾滋病的中药研究,当地缺医少药,中国医生都得是全科的,什么病都得看。有一天,来了个非洲胖女人,她得“尿崩症”,每天得去几十次厕所,而且每次尿量都不少。按照西医学的理论,“尿崩症”是因为大脑垂体出问题,治起来是个棘手的事。如果在中医,一般医生都要用酸敛的办法止尿,她吃过用金樱子、覆盆子组成的药,也吃过五子衍宗丸,这些药都是中医用来治遗尿的。“覆盆子”,顾名思义,吃了这个药,尿盆就可以扣过去不用,但是对这个胖女人无效。“尿崩症”的人,小便的比重比正常人轻,好像气虚的人出血,血色是很淡的,很显然都是虚的,得补。所以仅仅是收涩的药显然不够。我同学就给她开五苓散。旁人一看方子都吓了一跳!还敢用利尿药?现在都已经一天几十次小便,吃猪苓、茯苓、泽泻之类的利尿药,还能站得起来?但是,她吃了两天,小便就真的少了。众人很惊奇,谁也没想到利尿药居然把尿给止住!其实,这就是张仲景“五苓散”的精华所在!其中除了利尿药之外,还有一个桂枝,桂枝是做什么的?就是温通阳气,这个人之所以喝多少尿多少,是因为没有阳气去蒸化水液,所以一边是水液原封不动地尿出去,一边是怎么喝水也解不了的口渴,喝进去的水根本没被身体所用。用利尿的茯苓、猪苓、泽泻,是为了去除喝了过多、又排不出去的水,这些水停在体内时可以抑制阳气的生发。有的人感冒,或者尿路感染,知道多喝水,结果感冒或者感染倒是好了,胃却喝坏,总觉得那儿有水汪,这就是因为过多的水液折伤阳气,用桂枝就是为补助和保护阳气,阳气恢复,就能蒸化水液。在自然界,水蒸化就成了云,在人体,水蒸化就可以滋润全身,或者说为全身所用,渴也就止住。但是,如果你小便不利是尿的时候疼,小便也发红,一般就是“急性泌尿系感染”。如果用五苓散,那就吃反了,因为桂枝是热的,“急性尿路感染”在中医里属“上火”,应该吃去心火的药,比如“导赤散”“八正散”,心火一去,小便就不红,尿的时候也不疼了。而五苓散治疗的小便不利,是虽然尿的时候不疼,但根本尿不出去,或尿个没完,总之,是尿的代谢出问题,用中医的话是“膀胱气化不利”。夜里都口渴,试试五苓散我讲课的时候遇到很多老年人问,他们总是口渴,严重到夜里睡觉都得在床边放暖壶,因为夜里要被渴醒好几回。这种情况,我先要嘱咐他们看看是不是血糖有问题,先去查个血糖。现在的糖尿病有时候没有其它症状,就是口渴,很多人会把它误会为天气的干燥而没重视,以致拖延诊治。或者这个人本身偏瘦,有点阴虚体质,这种口渴我一般都推荐用麦冬、鸟梅泡水。麦冬味甘,滋肺胃之阴,乌梅是酸的,中医有“酸甘化阴”的理论,就是酸味和甘味的东西配合在一起,可以转为阴液,麦冬、乌梅就能起生津的作用。阴虚的人,或者是春天干燥,这个茶应该是很应季的,因为和秋天的干燥不同,春燥偏热,正是一年阳气萌生的阶段,阳气可以助燥,这个时候润燥的药物性质不能温,比如不适合用杏仁、款冬,这两个药治疗秋季干燥比较合适。而麦冬和乌梅是性平甚至偏凉的,正好适合春天。可是,和我抱怨口渴的老人,往往喝麦冬鸟梅茶也无效,看上去他们体质偏于虚寒,比别人明显地伯冷。按理说,虚寒者是不喜欢喝水的,只有热性体质或者患热性病的人才会饮水“灭火”以自救。这种体质虚寒的老人为什么总是想喝水?原因和前面那个“尿崩症”是同样的,不是缺水,而是缺少化水为云、化水为用的阳气,所以才怕冷,才喝多少尿多少。不能及时尿出去的水,就停留在体内积蓄折伤阳气,阳气越虚,能滋润上焦的津液越少,才总是觉得渴。其实,细问一下就会发现,他们口渴都是喜欢喝热水。因为体内阳气不足,本能地想在热水中吸取有限的热量,就这个特点足以说明他们必须用温热的药助阳,五苓散中的桂枝就起这个作用。在这本书里我讲到一个离休干部,高热多日不退,西药的抗生素,中医的清热药都用过,后来请名中医会诊。名医发现他喜欢喝水,而且是喝从暖壶直接倒出的开水,凭这一点,就认定他其实是大寒的,虽然是发热,但内里有寒。最后用比桂枝还热的肉桂,才把高热退了下去。总是口渴的老年人,原因往往是阳虚无力化水为气才渴,如果遍求诸方无效,五苓散有独到之处,可以解决阳虚口渴证。只是很多中医在遇到口渴问题时,未必能想到阳虚,所以五苓散总是被平庸的医生用成平庸的利尿药,辜负了仲景大师,也少见“尿崩症”治愈那样的奇迹。五芩散能使女人脸变紧致现在的女人比她们的祖辈同龄时普遍显得年轻,主要是因为脸上皱纹少,很多过了四十岁皮肤仍旧是紧绷、细腻,这要“感谢”雌激素的滥用。雌激素有个特点,除能保证女性的性征之外,还能保持皮肤中的水分,有保水作用。青春期的女孩子总是很水灵,因为她们雌激素分泌旺盛,皮肤含水多。老了皮肤首先长皱纹,因为雌激素少,皮肤水分随之减少。了解这个特点,很多化妆品,都或多或少地加雌激素或类雌激素物质,年轻被抹出。而日常使用的洗涤用品、药品的代谢物也会分解成雌激素的形式,排到环境中就成“环境雌激素”。这个生存大环境,是美男辈出、女性皮肤比祖辈好的原因,只是随之而来妇科肿瘤高发。即便雌激素延续皮肤的青春,年过四十的女性,面容总是失之紧致,线条不可能像年轻那么清楚、玲珑。因为年过四十,代谢会减慢,一种是生理性,人老生机自然不如以前。一种是病理性,据统计,四十岁以上的女人中,有10%的罹患“甲低”,也就是她们的不紧致可能有“甲状腺功能低下”问题。甲状腺素类似“生命兴奋剂”,分泌多,人的代谢和情绪都处于亢奋之中。分泌少,无论生理还是心理都要抑制、减退。“甲亢(甲状腺功能亢奋)”患者虽然吃多喝多,因为代谢和消耗很大,仍旧身体消瘦。而“甲低(甲状腺功能低下)”患者虽然食欲不振,但代谢能力降低,水液滞留体内,人会变胖,或者会出现一种特殊的水肿。和肾炎时一摁一个坑的水肿不同,这种显得很臃肿的水肿,按也未必有凹陷。如果严重,“甲低”成事实,就被称为“黏液性水肿”。如果没到“甲低”的程度,但代谢明显下降,至少会带来面容胖胀、变形的问题。而且以前可以安睡一夜,现在要经常起夜,小便比以前多,而且质地清稀。这个时候,用五苓散就再合适不过,其中的桂枝可以扶助阳气,增加代谢,便水液蒸化,或者排出去,就是这个原理能使女人面容变得紧致。据统计,被确诊为“甲低”之前,有两年左右时间,病人是有症状但指标是合格的,还处于“亚甲减”状态,如果不及时纠正,两年后就真的并入“甲减”行列,这个统计一下子就扩大“甲减”波及的人群。因此,对年过四十的女性来说,五苓散应该是个常用、调整功能的药物。它的药性相对于其它温补肾阳的药要平和,在帮助女性增加水液代谢同时,也能避免“甲减”在两年后弄假成真。一个优秀的中医,要有透过现象看本质的能耐。中医有“见痰休治痰,见血休治血”的古训,意思是,不要看着表现在外的疾病症状而盲目下药,还要辨证清楚疾病本质是寒是热,是实是虚,否则就不能见效。具体到中成药,虽然是非处方药,药店就能买到,但很多人不会看说明书。这使很多来自经典名方的中成药得不到充分使用,甚至被误用。按五苓散的说明书描绘的症状,五苓散就是个利尿药,任何人也不敢用在“尿崩症”或顽固的口渴上。但是,中成药说明书的关键是写在症状前面,或者是“功能主治”后面第一句话,那是引起各种症状的病因。五苓散就写:“用于膀胱气化不利,水湿内聚.。”很显然,“膀胱气化不利”是小便不利、腹胀等症状的原因。也就是说,无论是口渴还是小便不利,还是腹胀、水肿,只要是“膀胱气化不利”引起,就可用五苓散治疗。只要掌握这个病因,很多没写在说明书上的症状也可以使用,比如那个非洲女人的“尿崩症”,其实并不在说明书的症状之内,因为是“膀胱气化不利”引起,可以大胆地灵活应用。一般中成药说明书都有一条“功能主治”,比如羚羊清肺丸,在“功能主治”后面有“用于肺胃热盛,感受时邪”,其后才是“身热头晕,四肢酸懒.。”“用于”后面第一句就是疾病的寒热虚实性质。这么一看,就知道羚羊清肺丸是治疗热性感冒的,受凉感冒肯定不适合吃。不知道这个窍门,一看“四肢酸懒”和自己症状正对就吃,受寒引起的感冒用上清热药,就背道而驰。再看六味地黄丸,“功能主治”后面是“用于肝肾阴虚”,之后才是“头晕耳鸣,腰膝酸软”。如果没注意到“肝肾阴虚”这个关键词,本来应该用龙胆泻肝丸治疗的头晕耳鸣,也可能就选六味地黄丸,性质就完全搞反。龙胆泻肝丸治疗的肝火旺是实证,它的耳鸣是像过火车一样隆隆声响;六味地黄丸治疗的肝肾阴虚是虚证,它带来的耳鸣是蝉鸣一样细声,但这种微小的症状差异一般不会体现在说明书上。所以,最好的、最准确的用药指南,就是盯住“功能主治”那一条中,“用于”之后的第一句话。服用方法常规应按说明书服用,一天2次,一次69克。如果身体较胖,体重较大,可稍微增加用量,一天服3次。如果只是觉得自己有面部臃肿的问题,想借此改善,可以减少用量,一天服一两次,一次6克就可以。作用类似的中成药胃苓丸。里面除包含五苓散之外,还有平胃散成分:炒苍朮、厚朴、陈皮、甘草。它是针对消化系统问题,比如急性胃肠炎、急性胃炎、食物中毒引起的呕吐、腹泻。而导致脱水,这个时候还会小便少,而且疾病性质偏寒,一般不喜欢喝水,即便喝也是想喝热水。这个药通过温补脾阳、利尿使大便变干,从而达到止泻作用。如果性质是偏热的急性肠胃炎,腹泻同时感觉肛门灼热,小便黄,舌苔也黄,就应该用葛根芩连丸。和五苓散相比,胃苓丸因为兼顾到脾胃,如果是顽固性口渴,可能效力就没有五苓散专一。四苓丸。只比五苓散少桂枝,温性比五苓散少一点,也是通过利小便达到实大便目的,也是治伤湿之后的腹泻,因为腹泻而小便变得很少。无桂技,就达不到通过温阳使上焦得以滋润的效果。如果是顽固性口渴,吃四苓散的效果就差一点。五苓散重在治三焦气化不利对于五苓散证的认识,近年来伤寒学界和方剂学界直囿于“膀胱蓄水”说,以至于人们误以五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据灵枢本藏第四十七“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”的论述,结合伤寒论五苓散原文,从方剂学的制方原理和临床运用角度,揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。五苓散证并非“膀胱蓄水”之一端膀胱蓄水,一般认为是因太阳病汗不得法,表邪循经入腑,影响膀胱气化功能所致,其实是对伤寒论71条的曲解。“太阳病,发汗后,汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之一时性胃津匮乏无需药治而言,后者在表邪未解之微热、脉浮基础上,又有大汗伤阳之口渴、小便不利,情况就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象?灵枢本藏第四十七云:“肺合大肠,大肠者,皮其应肾合三焦、膀胱,三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”,“视其外应以知其内脏,则知其病焉。”杨上善黄帝内经太素说:“肾以应骨,骨应三焦、膀胱,三焦、膀胱气发腠理,故以腠理候三焦、膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。腠理、毫毛在皮,故亦以皮之毫毛为候也。”说明三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来,即察其外而知其内。伤寒论71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过,还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司,水饮内停,既不能外敷于腠理毫毛,又不能下输于膀胱,也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。五苓散证的病机实质是三焦气化不利五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐,或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现,从伤寒论条文分布来看,除71条外,五苓散尚主治“发汗已,脉浮,烦渴者”(72条);“伤寒,汗出而渴者”(73条);“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”等。其病机为三焦不利,气不化津,津停不布,或兼外邪未解。盖“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行”;而“通调水道,下输膀胱,三焦之职也。受藏津液,气化能出,膀胱之职也”。显然,人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利,气不化津,水湿(饮)内停,不能下输膀胱则小便不利,不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足,故虽烦渴欲饮,但饮水不多;而饮入之水,下无出路,内失输布,反致上逆,故水入即吐;水湿(饮)内盛,流动不居,动于下焦则脐下动悸,阻于中焦则心下痞,逆于胃中则吐涎沫,上凌肺气则短气而咳,上犯清阳则头眩,下注大肠则为泄泻,外溢肌肤则为水肿。舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象,如兼太阳表邪未解,还可伴头痛微热、脉浮等。由此可见,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津,病位在三焦,而不仅是膀胱,病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。五苓散功善化气布津、分消水气。五苓散针对三焦气化不利,水湿(饮)内停,水津不布,或兼外邪未解之病机,根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点,以淡渗利水为主,结合化气布津、解肌发汗、实脾制水而组方。泽泻直达肾与膀胱,利水渗湿之力较强,重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利,增强利水渗湿之力,为臣。白术合茯苓健脾布津,且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气,以恢复三焦、膀胱气化功能,外能解肌发汗,“亦宜入治上焦药”。综观全方,表里同治,三焦兼调,针对气化不利、津停不布病机,发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二:一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝,化气利水,分消水气;二是白术、茯苓配桂枝,化气布津,实脾制水。五苓散方后注蕴含深意。五苓散方后注云:“多饮暖水,汗出愈。”一般认为,伤寒论示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。考伤寒论与金匮要略所载五苓散,其方后均注明“多饮暖水,汗出愈”,仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证,而是三焦气化不利,水湿(饮)内停。局部蓄水虽多,但输布全身之津液却相对不足。柯琴伤寒来苏集伤寒附翼指出:“然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也”,可谓一语中的。因此,多饮暖水一方面助发汗解表,一方面藉本方通阳化气作用,以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复?仲景以“汗出愈”为观察指征,即多饮暖水后见到汗出,表明内停之水湿已除,饮入之暖水已散布全身,外达皮毛。如此深意,当细心领悟。从气机运行辨析五苓散方证。五苓散出自医圣张仲景所著伤寒杂病论,书中涉及此方证条文共计8条,对该方的系统分析一直以来见解颇多。素问六微旨大论言:“升降出入,无器不有非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。”这说明人体生理和病理状态,是气机升降正常和异常的反映。笔者认为水液代谢即为司水液之气的运动变化,可分为人体表里的水液输布代谢,即横向气机运行和人体上下的三焦水液代谢,即纵向气机运行。五苓散证各条均可从此两方面辨析。外有郁滞,则表里不和。伤寒论首次且集中论述五苓散证的是第7174条,其主要症状均为表证,渴或小便不利。然诸多注家言五苓散证时,或对其表证不予论述,或言其仅为兼证,可有可无;即使有言五苓散证为表里同病,也多认为此为表邪入里,影响气化致水液输布失常等。对此,笔者认为在病位上虽看似有表里两处,但病机却是统一的。人体正常水液代谢,首先是水液运行的三焦水道要通畅,另外需表里内外气机调达。素问经脉别论言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”这是对人体津液整个运化过程的概括性阐述,其中既有上中下三焦参与,又有“水精四布,五经并行”,指明身体内外均参与水液代谢;灵枢本藏云:“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,亦指明腠理毫毛与三焦膀胱有着表里对应的关系,可见水液代谢与三焦通达和腠理开阖的功能密切相关,腠理毫毛郁滞可影响三焦水道的通畅,甚至整个水液代谢过程。汗、小便为水液代谢的产物。笔者认为,异常出汗直接造成水液代谢的紊乱,同时可使司水液代谢之阳气亦随之外越出表,则体内阳气遂虚,不能正常运化输布水液,故出现“渴”“渴欲饮水,水入则吐”“小便不利”等。阳气外越故出现“脉浮”“脉浮数”“微热”等表热证。故五苓散证第7174条实为司水液代谢之气滞于表、虚于里,使气机失于正常运行而出现的一组症状。气滞于表使交通内外之气机受阻,愈发影响体内水液正常代谢。第141条“肉上栗起”,亦为汗出后司水液代谢之阳与水液一起郁于表而内气机失调,均应用五苓散温阳化气以补内之虚,和解表里以通外之滞,故服药后曰“汗出愈”。内有阻滞,则上下不通。灵枢本输云:“三焦者,中渎之腑也,水道出焉”。三焦为水液通行之主要途径,同时又涉及肺、脾胃、肾、膀胱等多个脏器,其囊括人体上下各处。其中任一处气机郁滞都可能引起水液代谢障碍,使水停于体内,水停又可加重气机郁滞。伤寒论第156条曰:“痞不解,其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。”即为气机郁于心下,使水液失于正常输布,津不上承而口渴,水不下输而小便不利。此时可用五苓散通调之。金匮要略痰饮咳嗽病第十二中,“假令瘦人,脐下悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之”。为水液代谢失常,水停于脐下。水停又进一步阻滞气机而致吐涎等,亦为三焦水道不通,予五苓散通调之。伤寒论第386条曰:“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之。”更是五苓散通调上下、和解表里之有力说明。霍乱为邪阻中焦,使三焦水道不利,水液代谢严重失调而致上吐下泻。现又有“头痛发热,身疼痛”之症,据前所述,则说明表之气机亦有郁滞紊乱。水液代谢为“水精四布,五经并行”,应内外畅达、上下通调。现水液代谢严重失调,表里上下均有气机紊乱,故用五苓散调和之。五苓散证中多为水液代谢之气机阻滞或紊乱。如伤寒论第156条,为气机郁滞于心下,很难说有明显的水液停聚;又如第7173条,也并无明显的水液停聚症状,甚至汗出后还致总体水液缺乏;第74条多认为是水液代谢失调后水停胃中。仅金匮要略痰饮咳嗽病第十二一条明确指出为有水,且亦为水液代谢失常后所引起的局部水停。所以,五苓散证为水液代谢之气机阻滞或紊乱的一组临床表现,可伴或还未伴水液停聚;五苓散方为调节气机运行,非为利小便所设。五苓散方解五味药均有利水作用,均与水液代谢有直接关系。泽泻性寒泄热、甘淡渗湿,茯苓、猪苓渗湿利水,白术健脾利水,桂枝通阳利水。据现代药理研究,桂枝有直接利水作用。泽泻、猪苓通利下焦,茯苓属中焦而向下行,白术、茯苓共奏益气健脾之效。脾胃为中焦气机之枢,脾气健运则气机易于复常;桂枝通阳化气,白术健脾益气。桂枝与白术相配则阳气升腾,属向上向外之运动。五药相配,下焦通利,郁滞尽除;中焦健运,得以正常转枢;上焦得阳气蒸腾而通畅。荡涤上下各部位的水道郁滞,使水液代谢气机正常,此谓通调上下。另外,泽泻、猪苓、茯苓淡渗利水以通里,白术、桂枝益气通阳,由内而走表,桂枝可解肌疏表、振奋中焦。再以多饮温水,借温热水汽助其外达,使汗出则阳气宣通,内外调畅而“愈”,此谓和解表里。此外,茯苓、白术健脾益气,白术、桂枝通阳化气,三药配伍可补气之虚,助气之运,纠正因虚而不行或滞而不通所造成的水液代谢失常。五味药利尿作用均较和缓,更可说明此方是用于调节而非利尿。五苓散类方初探五苓散为医圣仲景所创,见于伤寒论及金匮要略。由猪苓十八铢(去皮)、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两(去皮)五味药组成。是公认的利水基础方,为“逐内外水饮之首剂”。多年来,众医家非常喜用五苓散,一般多谨遵原方不变,也有以它药代原药,或加减变通者。如宋三因方卷5用赤茯苓代茯苓,亦名五苓散,治疗伤暑烦渴,引饮无度,兼治寒热表里未解,烦渴饮水,水入即吐,或小便不利及汗出表解,烦渴不止。又治霍乱吐利,黄疸湿疫。清温病条辨卷2用赤术代白术,亦名五苓散,治足太阴寒湿腹胀,小便不利,大便溏而不爽,若欲滞下者。此外,也有在原方基础上加减,衍生出五苓散类方者。1、加清热药。五苓散原治太阳经表邪不解,内传太阳膀胱之腑,水蓄下焦而致太阳经腑同病,或水湿内停之水肿、泄泻、小便不利等。若湿邪久居而化热,或湿与热结者,则加茵陈、木通、黄芩等清热药,使湿去热清。如:金匮要略加茵陈,名茵陈五苓散,治湿热黄疸,湿重于热,见小便不利者。元卫生宝鉴卷19加琥珀、滑石、炙甘草,名茯苓琥珀汤,治湿热内蕴,小便频数,脐腹胀痛,腰脚沉重。元医方大成卷6加茵陈、去桂枝(赤茯苓代茯苓),名加减五苓散。治饮酒伏暑,郁发黄疸,烦渴引饮,小便不利。此方比金匮要略茵陈五苓散少桂枝,并用赤茯苓代茯苓,故其病势较前重。元代伤寒金镜录卷1加木通、滑石、甘草,亦名五苓散,治伤寒小便涩。明古今医统卷18加茵陈、栀子、黄连,去桂枝,名加味五苓散。治湿热郁滞为疸,烦渴引饮,小便不利。此方与医方大成加减五苓散功用相似,但多栀子、黄连、甘草,清热作用较强。明仁术便览卷4加车前子,去桂(赤茯苓代茯茯),亦名五苓散,治疮痘已未之间,大热经日不除等。2、加祛暑药。暑多挟湿,湿邪内停兼有暑热者,用五苓散加滑石等以祛除暑热之邪。如:金宣明论方卷6加滑石、石膏、寒水石、炙甘草(肉桂代桂枝),名桂苓甘露饮(又名桂苓甘露散,桂苓白术散),治中暑受湿,头痛发热,烦渴引饮,小便不利。宋济生方卷5加车前子(赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝),名加味五苓散,治伏暑热气,胃湿泄泻注下。明普济方卷367加木通、茵陈、花粉、瞿麦(赤茯苓代茯苓,官桂代桂枝),亦名五苓散,治冒暑伏热,吐泻烦渴,阴阳不分,表里未解,伤风受湿等。3、加温里药。五苓散乃水湿内停之方。若湿邪寒化或与寒相合者,加附子、干姜等温热药以驱除寒邪。如:宋朱氏集验医方卷4加附子,名附子五苓散,治寒湿中阻,胃气上逆之翻胃吐食。清医方集解利湿之剂加苍术,名苍桂五苓散,治寒湿证。清医略六书卷20加干姜、厚朴、茵陈(肉桂代桂枝),名加减五苓散,治寒湿发黄。清医宗金鉴卷38加附子、苍术,名苍附五苓散,治水停内寒。清医宗金鉴卷54加小茴香,亦名五苓散,治寒淋。清幼幼集成卷2加木瓜、砂仁、藿香梗,名加味五苓散,治寒冷湿邪伤脏,吐泻腹痛等。4.加解表药。五苓散原治太阳经腑同病之表邪较轻,或单纯水湿内停而无表邪者。若表邪较重,常加羌活、防风、升麻、葛根等解表药,以增强解表作用。如:明景岳全书卷54加羌活,名加味五苓散,治表里俱湿,湿盛身痛,小便不利,体痛发渴。清嵩崖尊生卷11加防风、升麻、陈皮(苍术代白术,肉桂代桂枝),亦名五苓散,治伤湿小便赤,大便泻。清瘟疫明辨卷末加柴胡、葛根,名柴葛五苓散,治时疫兼痢而见少阳、阳明证者。清杂病源流犀烛卷15以之合小柴胡汤,名柴苓汤,治阳明疟等。5.加理气药。湿为阴邪,其性重浊而粘滞,最易阻滞气机。若湿阻气滞者,以五苓散加厚朴、槟榔、青陈皮、川楝子等理气药以畅气机,治气滞。同时,气行则湿行,加理气药还有助于湿邪的祛除。如:明普济方卷386加木香、砂仁、沉香、槟榔,去桂枝,名加味五苓散。治肿满,因积而得,即取积而肿再作,小便不利。清医宗金鉴卷42加小茴香、川楝子,名茴楝五苓散,治膀胱疝,小便不利等。6.加活血化瘀药。湿邪内停兼血瘀不行,常在五苓散中加桃仁、红花等活血化瘀药,使血活瘀化。如:明万氏女科卷3加桃仁、红花,名加味五苓散,治妇人产后恶露不下,败血停滞,闭塞水道,小便不通。现代杂病证治新义加桃仁、黑白丑,名加味五苓散,治膨胀,腹大如鼓,腹筋起,二便不利等。7.加攻下药。水湿之邪与时气相结而致结胸,或子死腹中,胞衣不出等,常用五苓散加朴硝等降泻药,以软坚散结,攻下实邪。如:宋圣惠方卷15加厚朴、芒硝,去白术(赤茯苓代茯苓)名猪苓散,治时气结胸,心下满实,烦闷。清罗氏会约医镜卷15加朴硝(肉桂代桂枝),名加味五苓散,治子死腹中,胞衣不下。8.加补虚药。对于素体虚弱而湿邪内停,或湿邪久居耗伤正气者,常加人参、阿胶、麦冬等补虚药,使邪去正不伤。如:明证治要诀要方卷1加人参,名春泽汤,治伤暑泄泻,气津受损,泻定仍渴。明奇效良方卷5加人参、麦冬、柴胡,亦名春泽汤,治伏暑发热,烦渴引饮,小便不利。明济阴纲目卷9加阿胶、车前子、茅根、去桂枝,名加减五苓散,治妊娠尿血。清宋氏女科加阿胶(赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝),治妊娠转胞。清医宗金鉴卷46加阿胶,治转胞。清履霜集卷2加阿胶,去桂枝,治妊娠转胞,小便频数出少不疼。此四方虽均为五苓散加阿胶,均有养血作用。但同中有异。9.加安神药。湿聚则为痰,痰火搏结,上蒙心窍而神志失常者,以五苓散加辰砂等安神药以安定神志。如:宋和剂局方卷2加辰砂(赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝),名辰砂五苓散,治伤寒表里未解,头痛发热,心胸郁闷,神志昏沉,狂言谵语,如见神鬼。明仁术便览卷1加辰砂,去猪苓(官桂代桂枝),亦名五苓散,治中暑烦渴,身热头痛,心神恍惚不宁。此二方组成相似,只是前方用赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝,后方用猪苓。故前方祛湿化气行水之功较强。清种痘新书卷11加辰砂、黄芩、黄连(肉桂代桂枝),名辰砂五苓散,治麻退之后,余热未尽,热乘于心,日夜烦躁,狂言妄语,人事不清。清种痘新书卷12加辰砂、滑石、木通,名辰砂五苓散,治热泻烦谵。上述三方辰砂五苓散,虽方名相同,但组成有异。和剂局方用赤茯苓代茯苓,肉桂代桂枝。种痘新书卷11用黄芩、黄连,种痘新书卷12用滑石、木通。故前温阳化气力强,中清热泻火功大,后清利湿热效好。10.重加祛湿药。五苓散本祛湿之方,若湿邪更盛,或兼湿阻中焦者,加车前子、苍术、木通等增强祛湿之力。如:元丹溪心法卷4以之合平胃散,名胃苓汤,治伤湿停食,脘腹胀闷,小便短少。清罗氏会约医镜卷4加车前子(肉桂代桂枝),亦名五苓散,治伤寒饮水过多,停滞胸膈,心下痞满,气喘,小便不利。清罗氏会约医镜卷4加半夏(肉桂代桂枝),亦名五苓散,治脾湿生痰,肢节疼痛,背心作疼,心下有悸等。是方一出,众医广为加减运用,又衍生出许多五苓散类方,恕不赘述。五苓散临床、新用与验案集五苓散出自伤寒论。由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。是利水渗湿剂,有温阳化气之功。传统用于外有表证、内停水湿、头痛发热、烦渴欲饮,或水入即吐、小便不利等证。当代临床又扩大新用途。异名猪苓散(太平圣惠方卷九)、五苓汤(宣明论方卷五)。组方猪苓10克(去皮),泽泻15克,白术10克,茯苓10克,桂枝7克(去皮)。全捣为散,以白饮和服3克,日三服。多饮暖水,汗出愈。有利水渗湿、温阳化气之功。主治:外有表证,内停水湿,头痛发热,烦渴欲饮,或水入即吐,小便不利,水湿内停的水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱、头痛、发热、身疼痛,热多欲饮水者。痰饮,脐下动悸,吐涎沫而头眩或短气而咳者。现用于肾炎、心性水肿、肝硬化腹水、尿潴留,急性肠炎等属水湿内停者。方论:猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿,白术健脾燥湿,桂枝解表化气。五药相配,使水行气化,表解脾健,则蓄水、痰饮所致诸证自除。临床新用:急性黄疸型肝炎:发热,纳少,乏力,恶心呕吐,肝区疼痛,尿短色黄,皮肤及巩膜黄染,舌苔黄厚腻,舌边尖红,脉细滑。肝功能试验异常,B超检查多为蜜集微波。用五苓散(汤)去桂枝,加茵陈3050克,黄芩、佛手、焦三仙各10克,板蓝根、丹参各15克。消渴:自觉烦渴,虽大量饮水,渴难消解,饮后即尿,小便微急、清白如水,汗出溱溱,心悸,心下痞,头昏且肢软无力,失眠多梦,饮食尚佳,舌淡,边有齿痕,苔白腻而粗糙,脉濡数。三大常规血糖、尿糖、甲状腺功能检验,以及头颅摄片均无异常。用五苓散(汤)加甘草10克,生姜10克,大枣12枚,水煎服。如果渴甚加沙参、海蛤粉;心烦懊恼加牡丹皮、栀子;腹胀加厚朴。痰饮:寒热咳喘,痰多稀白,胸胁胀满,面目下肢浮肿,目眩,心悸,舌苔白滑,脉弦滑,重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克,陈皮、甘草各5克,大枣5枚,水煎服。咳喘大减,咯痰不爽者,加杏仁10克。慢性充血性心衰:心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮,恶心吐涎,舌苔白滑,脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝,加葶苈子6克,党参15克,麦冬10克,五味子、车前子各6克,水煎服。心血瘀阻型,症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代,可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。冠心病:体型肥胖,胸闷气短烦躁,体重超过正常值,舌苔白腻,脉滑。胆固醇、脂蛋白、三酸甘油酯升高,心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30克,白术60克,桂枝18克,研为散剂,每次服36克,早晚各服1次,温开水送下。戒除烟酒,少吃厚味,并配合锻炼身体。菌群失调所致慢性腹泻:腹泻发复发作,时泻

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