体位性低血压.ppt

体位性低血压,诊断,体位性低血压（Postural Hypotension, PH）或直立性低血压（Orthostatic Hypotension, OH） 体位由卧位变换为直立后3分钟内收缩压下降大于20mmHg，或舒张压下降大于10mmHg，伴或不伴症状（ 1996，AAS&AAN；） 血压降低幅度略低于标准但伴有症状者（2003 ， JNC7） 较长时间（1015分钟）后血压持续而缓慢的下降的患者，并出现头晕或晕厥 检查时间 JNC7 及2007年欧洲高血压指南均强调在对老年、糖尿病患者诊疗的过程中，应测量坐位及立位血压 ，以及早发现OH患者,流行病学资料,OH发病率随着年龄增长而增加，老年人群患病率从433不等 高血压、糖尿病人群中OH更多见，尤其是服用多种降压药的患者 我国正步入老龄社会，2007年底60岁以上人口1.53亿；高血压患者超过2亿，糖尿病患者超过3千万,正常体位变换时血压的调节,体位变换,回心血量下降 心输出量下降,刺激大血管容量感受器、 压力感受器,心血管中枢整合传入信息,动脉和静脉血管收缩、 心率加快、心脏收缩力增加,心脏输出量增加,适应体位的改变,维持正常血压,血压调节失常后果,上述任何一种自身调节机制失常，或药物影响，即可出现血压下降，各脏器灌注减少 其中中枢神经系统对供血不足尤为敏感，可导致乏力、眩晕、认知障碍等症状，甚至晕厥 可导致冠脉灌注不足,OH机制及常见原因,心脏功能障碍 心衰、心律失常等 自主神经系统功能不全 老龄、糖尿病、药物、酒精中毒、 其他 神经疾病 血容量不足 反射调节功能障碍,OH 常见人群,老年 合并高血压，心衰，冠心病的患者 糖尿病 自主神经病变患者,临床症状,OH 危害,前瞻性研究证明OH是脑卒中的危险因素 OH带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管事件发生 OH的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关 Honolulu 研究显示70岁以上老人中，OH占7%；死亡率增加64% 引起晕厥的常见原因之一,JAMA 2003,289:2560-2572; Hypertens 2000,35:1021-1024 Circulation 1998；98：2290-22295 Stroke 2000；31：2307-2313,ARIC 研究 ( 19871996 ) (The Atherosclerosis Risk in Communities),美国一项前瞻性队列研究，共入选15792 评价Systolic OH Diastolic OH Consensus OH与心脑血管危险 发现OH是脑卒中的危险因子，增加患冠心病的风险,Stroke 2000, 31：2307-2313,ARIC 研究 OH与缺血性卒中,SBP drop20 mm Hg (systolic OH), DBP drop 10 mm Hg (diastolic OH), or either (consensus OH) *p0.001,OH与冠心病,ARIC 同时研究了12433中年黑人和白人，平均随访期为6年，观察冠心病的发病率和OH的关系 OH在入选人群中发病率为5%，并随着年龄增加而增加，在冠心病患者人群中发病率也有增加 OH 增加冠心病风险 (风险比 3.49, 95% CI 2.58- 4.73). 调整年龄、种族、性别等条件后仍然有意义 (风险比 1.85, 95% CI 1.31-2.63),Am J Hypertens 2000, 13: 571578,体位性低血压与心肌梗死危险,芬兰的一项研究，共入选792名养老院的老人 发现直立后1分钟舒张压下降大于8mmHg的患者是发生心梗强预测因子，在调整心梗史、糖尿病、用药史后，心梗风险比仍为 2.00（ 1.11-3.59）,Journal of Internal Medicine 2004, 255: 486493,研究人群OH患者基本特征,心肌梗死放生与OH-D的关系,OH-D18mmHg,OH-D18mmHg,P=0.01,MI相对危险与 站立1分钟时DBP降低的关系,4年随访中无MI与 OH-D1 8mmHg或8mmHg的关系,体位性低血压与糖尿病人心血管危险,另一项研究调查了 868 其中 98 位为糖尿病患者 糖尿病患者OH-D1的发生率为9% ，非糖尿病人群OH发生率为 6% （P = 0.157）； OH-S3, 29% vs 18% (P = 0.014) 在调整年龄、性别、心梗史、吸烟、收缩压因素后， OH-D1心血管风险比为 3.69 (95% CI 1.548.84), OH-S3 为 2.70 (1.166.29) 糖尿病患者合并OH具有更高的心血管死亡的风险，糖尿病神经病变可能是这一现象的原因,Diabetes research and clinical practice 2005, 67:163-166,体位性低血压与死亡率 Honolulu 心脏研究,Circulation 1998,98:2290-2295,Honolulu Heart Program cohort (n3522).,体位性低血压在不同年龄组的患病率,死亡率与OH,Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohort,P=0.0001,存活率与OH,Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trend,死亡率与OH-S变化的剂量反应关系,P0.001,Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-D Change, test for linear trend, P=0.075; comparison of the first 4 groups of change in DBP with the last 2 groups, P=0.011,死亡率与OH-S变化的剂量反应关系,P=0.075,血压与心梗的风险,Acute myocardial INfarction Trial (VALIANT)发现心梗后过高或过低（收缩压100mmHg)的血压均增加心血管事件,Hypertension. 2008;51:48-54,Can aggressively lowering blood pressure in hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous,Ann Intern Med. 2006; 144: 884893,血压与心脑,过低的收缩压和舒张压可能不利于心脑血管灌注，但其临界值尚需循证医学的进一步证据 OH增加了卒中、心血管事件的风险 对于老年、糖尿病、高血压合并OH的患者应给予更多的关注,对策,早期筛查出OH患者 治疗过程中测量卧立位血压，重视患者早期的脑供血不足的症状，及早处理OH 原发病的治疗，调整降压及扩血管药，结合OH的非药物治疗对大多数患者有效 严重的患者需药物治疗,治疗,治疗目标 消除症状、使其影响最小化，减少血压下降幅度； 预防OH教育及非药物治疗措施是治疗的基石 病因治疗 治疗措施 非药物治疗：扩张循环血量、避免静脉淤血、改善心血管神经系统的适应性 调整降压药及扩血管药物剂量、用法，适当增加盐和水的摄入，物理运动疗法 ，浴疗、训练 药物治疗：盐皮质激素类药物氟氢可的松，直接或间接拟交感神经药肾上腺素能1受体激动剂甲氧胺福林、间接拟交感神经药 育亨宾，其他 促红细胞生成素、去氨加压素等，严重的自主神经功能衰竭患者，NE静点,小结,病因的多样性 对健