电子病历软件系统及临床路径.doc

电子病历软件系统及临床路径1 技术要求1.1 总体要求电子病历采取立足当前、解决急需、着眼长远、逐步升级的思路，以解决实际应用中的主要矛盾为主，突出规范性、安全性、实用性和先进性。在统一的标准规范的基础上，采用一体化医疗信息管理（ihe）系统框架，对医疗标准化语言的使用方法进行定义，从而实现全面整合医院管理信息系统（his）、实验室检查系统（lis）等电子数据的电子病历。（一）整体性原则电子病历系统建设应充分考虑医院医疗业务的发展，整个系统必须随着医院的发展而做出相应的扩展，向医院提供一个医院管理平台系统建设的整体规划,系统能满足医院的总体需求。整个系统都应符合以系统集成为中心的数字化医院建设思路，各子系统的软、硬件设计均应考虑到满足总体需求，在进行联系的时候就有“共同语言”,不会造成因为“语言”不同而造成的无法沟通。（二）标准化原则电子病历系统按照国家卫生部发布的医院信息管理系统规范浙江省病历书写规范的要求以及国家信息管理的标准、hl7数据交换标准、icd-10、结构化电子病历xml设计。（三）标准接口原则医院电子病历系统（emr）遵循医院指定的行业标准并制定相应的技术接口，支持以集成平台进行应用集成的技术标准，实现较高的标准化要求，以达到统一管理，统一标准，互联互通的要求。（四）实用性原则实用性是评价软件系统的主要标准。应标系统应该符合现行医院体系结构、管理模式和运作程序，能满足医院一定时期内对信息的需求。能对提高医疗服务质量，工作效率，管理水平，为医院带来一定的经济效益和社会效益产生积极的作用。（五）安全性和保密性原则系统建设要实现724小时连续安全运行，性能可靠，易于维护。系统要具有高可靠性和多种应急解决方案。应用大型关系数据库或后关系数据库提高系统的处理速度和响应时间。设置有多种内部网络设置层级授权机制，设定系统内部终端和访问者的权限，设定操作者多层级电子签名机制，防止数据删改和电子确认的漏洞。符合电子签名法和ca认证的要求。（六）先进性原则系统要具有国内领先的水平,并且在可持续发展性上要具有较大的发展空间,具有较大的升级空间,无论是操作平台的选择,还是软件功能的编制,都有一定程度的超前性。应用软件前台开发工具应为结构化的面向对象可视化编程语言，其用户界面尽可能实现易学、易用、易维护的人机交互形式和图形化的界面。（七）开放性与可扩展性原则系统要允许用户增加模块、数据库、字段等。系统应该采用开放式的系统软件平台、模块化的应用软件结构，确保系统可灵活地扩充其业务功能，并可与其它业务系统进行无缝互连；提供必要的辅助临床接口（如医保等）；提供丰富的外联接口（如条码、磁卡、ic卡、公共显示装置等）；能方便地进行软件的客户化（如软件模块的修改、增减、合并与分拆等），满足业务种类增加和业务流程变化的需求。系统对无法预见的业务增长提供足够的可扩展性，并且能够快速部署，当服务地点和容量增加时，不需要替换已有的硬件和软件；（八）存储管理原则医院电子病历系统遵从分级存储的原则；医院电子病历系统的数据存储分为三级：业务库，归档库，历史库。业务库保存医院实时操作的数据，一般保持在半年到一年的数据，归档库整个业务库近10年内的历史数据的备份，它主要应用于历史数据的查询和分析，将归档库数据进行清洗归并后放入决策库用于院长查询或决策分析，三个数据库可分别存放在不同的服务器上，从而实现后台查询分析不影响前台的业务操作，同时整个系统也不会随时间的推移而性能降低。三个数据库由系统进行统一的管理和维护。（九）网络统一与共享原则医院电子病历系统提供统一的工具来管理应用数据，各个部门都能够从医院网络中获取整个医院的相关部门产生的数据；核心骨干数据网是集中共享地，提供端到端的稳定快速的连接能力。（十）集中管理原则医院管理平台系统提供一个集中对各种信息系统监控和管理的管理员维护系统。通过此系统能远程对各应用系统的调整和升级，配置，来保障整个系统的运行情况。（十一）数据一致性和完整性原则医院管理平台系统对数据采集和处理遵循如下原则； 一致性：保证数据只有一个入口，做到数据一次录入，多处共享。 完整性：系统具有多级数据校验和质量控制，包括程序级的数据完成性验证和数据库级的数据完整性验证。161.2 详细功能要求一、电子病历功能要求医生病历文书病案首页录入、查看病人病案首页资料，包括病人基本资料、入院信息、出院信息、诊断信息、手术信息、费用信息等；可导入手术、费用信息；按规范要求打印病案首页；支持正反面打印;支持中西医首页入院记录入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，定制科室常用模板，支持诊断续打，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能病程记录书写病程记录内容，包括首次病程录、日常病程记录、主任医生查房记录、主治医生查房记录、术前查房记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次记录、转科记录、接科记录、上级医生查房记录、阶段小结、抢救记录、疑难危重病历讨论记录、谈话记录、会诊记录、出院记录，定制各种数据模板；支持导入医嘱、导入检查检验结果，导入病情摘要；支持续打、重打，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能出院记录书写出院记录，定制科室常用模板，支持导入医嘱、导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能一般体格检查填写一般体格检查，定制公用、科室、个人常用模板，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能专科体格检查填写专科体格检查，定制科室常用模板，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能抢救记录书写病人抢救记录，可导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能死亡记录书写病人死亡记录，可导入检查检验结果，具备审核、签名、打印、修改痕迹对比功能知情同意书书写手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危通知书、化疗同意书等各种知情、治疗同意书手术记录书写手术记录病历助手常用语维护、使用，鉴别诊断维护、使用，治疗计划维护、使用，模板维护、使用病历夹查询病人所有病历资料，包括历次门诊、住院的病历资料多媒体信息声音、视频、条码单、外院检查检验单、会诊单、知情同意书扫描件等多媒体信息存储护理文书查看各种护理文书护士病历文书知情同意书填写入麻醉、手术、治疗等各类知情同意书住院须知填写住院须知入院护理评估填写病人入院护理评估日常护理评估填写日常护理评估一般护理记录书写病人一般护理记录手术护理记录填写手术护理记录新生儿护理记录填写新生儿护理记录危重护理记录填写病人危重护理记录，支持模板定义，导入检查、检验结果，导入出入量数据等产科护理记录填写产科护理记录产前护理记录填写产前护理记录产后护理记录填写产后护理记录儿科护理记录填写儿科护理记录母婴同室新生儿护理填写母婴同室新生儿护理记录新生儿护理评估填写新生儿护理评估表婴儿信息维护婴儿信息多媒体信息声音、视频、条码单、外院检查检验单、会诊单、知情同意书扫描件等多媒体信息存储医生文书查看查看医生书写的各种病历文书病历助手常用语维护、使用，鉴别诊断维护、使用，治疗计划维护、使用，模板维护、使用测量记录体温单查看大人以及婴儿体温单体温录入录入大人及婴儿体温等数据体温批量录入批量录入大人及婴儿体温，根据测量时间点、病人历史体温等数据，自动过滤需要测量的病人生命体征数据查询批量统计满足条件的病人体温数据体温单批量打印批量打印体温单数据，便于归档糖尿病观察单填写病人糖尿病观测单 血糖记录单填写病人血糖记录单血糖批量录入根据测量时间点自动过滤需要测量的病人检验检查检验结果查看检验结果，并使用文字、图表方式做回顾分析检查结果查看检查报告病理报告查看病理报告辅助功能导航危重病人、今日出入院、今日转科、三天内手术、异常指标等重点关注病人群浏览；模块支持伸缩，拖动消息白板发布和处理相关消息，包括新增、删除、回复消息补充信息病理信息补充登记，包括是否孕期、是否哺乳期、肝肾功能是否正常等警示提醒提醒医务人员病历文书书写警示信息，直接关联相关功能点病人授权将本科室病人授权给其他科室或医生操作综合查询医生工作量统计医生工作量出入院统计出入院病人数据统计诊断统计按入院诊断、出院诊断统计疾病情况病历操作日志病历操作日志浏览检验结果查看检验结果，并使用文字、图表方式做回顾分析检查结果查看检查报告病理报告查看病理报告病历管理科室质控检查个人/科室质控人员对病历进行检查评分病历借阅申请借阅电子病历资料知识库诊断参考疾病诊断参考目录查询药品说明书根据药品名称查询药品说明书科室管理科室用户管理管理科室用户科室模板管理科室模板管理模板管理模板制作、管理文件导入导出xml schema管理模板测试打印预览节点数据管理模板权限管理模板类型管理模板定制，新增、删除、修改、作废、复制模板病历质控医务消息管理统计发送的消息及回复的消息，统计、查看、结束，发送消息病历锁定控制即病历时限检查，可了解全院病人的病历记录完成情况，可锁定指定病历或向医生发送警示提醒，并进行追踪。病历时限统计按医疗组或按病区、科室查询，统计各病程录（首程病程录、上级查房病程录等）完成情况可查询具体某个病人的某份记录完成情况。病历时限质控根据综合条件统计的时限警示数据明细，查阅相应病人的病历资料夹。运行病历检查可对选择病人新增病历检查评分记录；可编辑、作废评分记录归档病历检查可按病区、科室、日期类型及日期范围、主治医师、检查状态、病历级别、得分范围或单病人检索病历归档记录；可针对病历归档记录，对病人病历做病历质检评分。病历缺项登记可对选择病人新增病历缺项记录；可编辑、作废缺项记录病历评分查询查询已经评分的病历及评分明细。病历记录查询可按某一种类型查看全院病人的病历文书。多媒体查询查看知情同意书扫描稿、手术材料条码扫描件等多媒体信息。病历夹查询病人所有病历资料，包括历次门诊、住院的病历资料病历管理病历归档管理根据综合条件统计处于提交、接收、归档等状态的病历；可按批次接收归档提交记录，可退回归档。病历借阅管理管理电子病历的借阅病历修改管理对归档、锁定的病历，进行特殊授权，允许指定人员进行修改。记录日志和病历痕迹。病历操作日志查询病历操作日志质检等级分析根据归档时间、病历质检类型（个人自检、科室自检、运行检查、归档检查）统计各科室的病历质检等级；以图表方式展示；可将查询结果导出或打印。质控报表质检率分析统计病历质检情况病历缺陷统计分析分析缺陷病历数据医生工作量统计统计医生工作量抗生素使用统计统计抗生素使用情况检查评分项目维护维护评分项目和要求病历完整性项目维护病历缺项登记的检查项目二、临床路径基础设置维护临床路径基础数据，设置临床路径日，路径项目分类，评估标准、各种变异原因等病种定义定义需要执行临床路径的病种，作废或删除病种；指定病种对应的icd10码，实现自动入径；指定病种适用的科室；路径维护针对不同病种，制定不同临床路径。一个病种可制定多条治疗路径，即多套治疗方案；设置路径分支；设置路径的入径标准、出径标准、出院标准、病例类型、路径总日数、设置路径是否有效；路径审核、路径停用；设置路径评估模板、路径描述模板路径日维护设置路径日或路径阶段，及阶段(日)的前置条件定义、预期效果定义；设置每个路径日（阶段日）需完成治疗及病历，包括医嘱(配置医嘱)、护理、 诊疗、检验、检查、饮食、手术、会诊、输血以及需要书写的病历文书等项目；设置路径项目停止日、停止时间；设置路径日项目是否必做，必做项目在执行时默认选择；设置路径日项目是否预警，更改预警项目时，需要输入变异原因；设置路径项目中单个项目替换项目，及整组药物替换。路径自定义变异预警控制路径应用病人主诊断符合入径标准提示；为病人选择合适的路径，关键路径点对照路径日调整（往前正变异，往后负变异）、增加、删除路径日、路径阶段；路径分支调整，路径跳转；未执行项目执行日期调整；药品项目的产地调整；未执行项目自动提醒；自定义的变异预警控制；路径项目执行，按日自动输入医嘱、提醒治疗；临床路径中的路径日发生变化，提示变更长期医嘱的停止时间；填写项目执行结果，如高温时处理方法路径变异查询；路径日结