乳腺癌免疫组化.doc

如何解读乳腺癌免疫组化中的项目？乳腺癌术后病理中除描述有肿瘤具体分类名称、肿瘤大小、各切缘是否切除干净、淋巴结转移部位和数目以及血管淋巴管内和其他组织中有无侵润外，还有一些重要的可以提示预后的免疫指标，通过分析这些指标可以指导治疗和估计预后。以下是各医院检查中可能出现的常用免疫指标以及对它们的解读，仅供参考：上海第十人民医院介入科刘玉金潍坊市中医院普通外科史明明北京同仁医院普外科肖晖 ER：雌激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好，加号越多越好。PR：孕激素受体，阳性提示预后比阴性患者要好。正常乳腺上皮细胞内存在ER、PR。当细胞发生癌变时，ER和PR出现部分和全部缺失。如果细胞仍保留ER和（或）PR，则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；如果ER和（或）PR缺失，则该乳腺癌细胞的生长和增殖不再受内分泌的调控，称为非激素依赖性乳腺癌。两者同时阳性预后最好，如一个阳性一个阴性中，雌激素阳性要好于孕激素阳性。两者都是阴性预后不好。阳性者可以术后或术前使用内分泌治疗。Her-2(CerbB-2)：人类表皮生长因子受体2，是一种原癌基因。它的过度表达即出现加号表明患者预后不好。同时也提示患者易于出现腋窝淋巴结转移和上述两种激素受体可能缺乏。在正常乳腺组织中呈低表达，在乳腺癌组织中表达率可增高，其表达与乳腺癌分级、淋巴结转移和临床分期呈正相关，表达率越高，预后可能也就越差。 但Fish检测两个加号以上者有进行生物靶向治疗的可能。即使用曲妥珠单抗（赫赛汀）。以上三个都是阴性患者，医学上目前被叫做“三阴”性乳腺癌，预后相对较差，缺乏药物治疗。E-Cadherin：E-钙粘附蛋白是钙粘附蛋白分子家族中跨膜蛋白亚型的一种，集中表达在粘着连接，对维持上皮细胞的完整性、极性、形态和组织结构起重要作用。它的高表达表明预后良好。Ki-67index：是反应细胞增殖的一种增殖抗原，它的表达与乳腺癌发生、发展有关，是一个不良预后因素。数值越高预后越不好。P53：是一种肿瘤抑制基因，它的突变预示预后不良。P53突变率高的乳腺癌细胞增殖活力强、分化差、恶性度高、侵袭性强和淋巴结转移率高。CK5/6：是一种细胞角蛋白，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲阳性预后差。EGFR：表皮生长因子受体，组织学分级越高及肿瘤分期越高其表达率越高，总的讲也是阳性提示临床预后差。VEGF：血管内皮生长因子，高表达提示预后差。TOP-II：DNA拓扑异构酶II，高表达提示肿瘤增殖和恶性度较高。PCNA：增殖细胞核抗原，阳性预后不好。P170：是一种多药耐药基因，它的过度表达不利于治疗。nm23：nm23又称为抗转移癌基因，是一种抑癌基因，产物是由152个氨基酸组成的蛋白质，与二磷酸核苷激酶（NDPK）的氨基酸序列具有高度同源性。人类nm23基因有2个亚型：nm23H1和nm23H2，两者有88同源性，nm23H1与乳腺癌的预后关系更密切。nm23蛋白具有NDPK功能，通过影响微管聚合而调节细胞运动，并通过影响G蛋白的信号传递而发挥负向调节作用，从而抑制肿瘤转移。但其作用并不依耐于NDPK的活性。有实验结果表明，与转移潜能有关的是nm23NDPK的表达水平而不是NDPK的活性。nm23是独立预后指标，其表达与年龄、肿瘤大小、ER、PR和CerbB2无关，与淋巴结转移状况、组织学分型、分级及临床分期均有显著关系，nm23高表达者的预后明显好于低表达者。nm23表达降低的乳腺癌分化较低，ER表达水平低，并常常出现淋巴结转移，预后不良。在乳腺癌进展过程中，nm23的表 达水平降低。通过检测nm23可以把腋淋巴结阳性病人中可能发生远处转移和腋淋巴结阴性病人中有潜在高转移倾向的病例筛选出来，进行相应的预防性治疗，从而提高治疗效果。Her-1：和前面的Her-2类似，阳性不好。DNA倍体：非整倍体预示肿瘤发生。CD44V6：是一种蛋白，高表达提示预后较差。Ck14、Ck17和CK7：与前面的Ck5/6有类似参考标准。Bcl-2：是一种抑凋亡基因，它的阳性表达提示肿瘤分级程度高，淋巴结转移少。PS2：在预测内分泌治疗反应方面，PS2比ER测定可能更有用，PS2的表达是乳腺癌内分泌治疗反应的最好指标。 P63： P63基因本身是一个抑癌基因，P63在乳腺癌的发生、发展过程中起着重要的作用；检测可为乳腺癌的早期诊断、及时治疗及预后判断提供必要的理论依据。 Calponin：在乳腺正常组、增生组、不典型增生组中，几乎所有的肌上皮细胞表达P63、-SMA和Calponin，而所有的腺上皮细胞3种抗体均为阴性；有助于判断浸润癌、原位癌及不典型增生。 SMA（smooth muscle actin）：平滑肌肌动蛋白是可靠的标记抗体。从乳腺正常组织、良性病变到原位癌，早期浸润和浸润性癌，它的消失是一逐渐发展的过程。 Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。COX-2(cyclooxygenase-2)：乳腺癌组织中存在COX-2的表达。COX-2可能是临床评价病人预后、识别术后复发的高危险性病人很有实用价值的指标。 34E12：是一种细胞角蛋白，它的表达与乳腺癌的肿瘤恶性生物学指标相关，乳腺癌组织中34E12阴性表达提示预后不佳，可用于乳腺癌恶性程度和预后的判断。P120膜：在乳腺癌组织中呈异常表达，并与E-cadherin表达相关，在乳腺癌发生、发展中可能起着重要作用；P120膜与浸润性小叶癌的发生和发展更为密切。Laminin：层粘连蛋白主要存在于基膜(basal lamina)结构中，是基膜所特有的非胶原糖蛋白, 相对分子质量为820kDa, 含13-15%的糖，有三个亚单位, 即重链(链, 400kDa)和1(215kDa)、2(205kDa)两条轻链。结构上呈现不对称的十字形, 由一条长臂和三条相似的短臂构成。这四个臂均有棒状节段和球状的末端域。1和2短臂上有两个球形结构域, 链上的短臂有三个球形结构域，其中有一个结构域同型胶原结合，第二个结构域同肝素结合，还有同细胞表面受体结合的结构域。正是这些独立的结合位点使LN作为一个桥梁分子，介导细胞同基膜结合。所以LN的主要功能就是作为基膜的主要结构成分对基膜的组装起关键作用, 在细胞表面形成网络结构并将细胞固定在基膜上。LN还有许多其他的作用,如在细胞发育过程中刺激细胞粘着、细胞运动。LN还能够刺激胚胎中神经轴的生长,并促进成年动物的神经损伤后重生长和再生。如同纤粘连蛋白,细胞外的LN能够影响细胞的生长、迁移和分化。LN在原生殖细胞的迁移中起关键作用。LN也是一种大型的糖蛋白，与型胶原一起构成基膜，是胚胎发育中出现最早的细胞外基质成分。LN分子由一条重链（）和二条轻链（、）借二硫键交联而成，外形呈十字形，三条短臂各由三条肽链的N端序列构成。每一短臂包括二个球区及二个短杆区，长臂也由杆区及球区构成（图，结构模型）。LN分子中至少存在8个与细胞结合的位点。例如，在长臂靠近球区的。链上有IKVAV五肽序列可与神经细胞结合，并促进神经生长。鼠LN1链上的RGD序列，可与v3整合素结合。现已发现7种LN分子，8种亚单位（1,2,3,1,2,3,1,2），与FN不同的是，这8种亚单位分别由8个结构基因编码。LN是含糖量很高（占15-28）的糖蛋白，具有50条左右N连接的糖链，是迄今所知糖链结构最复杂的糖蛋白。而且LN的多种受体是识别与结合其糖链结构的。Cyclin D1：Cyclin D1的高表达可能在人乳腺癌的发生、发展中起重要作用。在乳腺癌中高表达的临床意义是：Cyclin D1的表达与肿瘤大小、TNM分期及腋淋巴结转移相关。VEGF：血管内皮细胞生长因子（VEGF） 血管形成在肿瘤生长、浸润、转移中起关键作用，它受到一系列促进和抑制因子的调节，其中最重要的促进因子之一是肿瘤细胞在生长过程中分泌的VEGF，它的编码基因位于6P21.3，由8个外显子构成，由于mRNA不同的剪切形式，形成5种不同的VEGF，分别含有121、145、165、189、206个氨基酸，其中以VEGF165最重要，在各种细胞中表达占优势，VEGF121和VEGF189在大部分表达VEGF的组织和细胞中均能检测到，VEGF145和VEGF206非常少见，其中VEGF206只在人胎肝 cDNA 库中可以检测到。VEGF通过二硫键结合形成二聚体后才有活性，它的受体为酪氨酸蛋白激酶型膜受体，具有高度特异性。当VEGF与受体结合后，可以刺激血管内皮细胞增殖，促进血管形成，并增加血管通透性，这样肿瘤细胞一方面可以获得充分的营养而迅速增殖，另一方面也容易通过血管内皮细胞进入血流从而发生远处转移。VEGF主要由肿瘤细胞产生，小部分来自细胞间质，它是独立预后指标，与年龄、绝经状态无关，与ER、PR呈负相关，高表达者易转移复发，预后不良，且内分泌治疗和化疗的效果差，建议对VEGF高表达者联合应用抗血管生成治疗，如利用VEGF单抗阻断与受体结合，重组VEGF与VEGF竞争受体，将VEGF与小分子毒性物质结合，利用反义核酸技术抑制VEGF表达等等，VEGF单克隆抗体阿瓦斯汀、伊利替康。实验表明,循环中的VEGF是预后指标,高表达者易发生转移复发,且该指标可用于指导治疗。在今年的ASCO会议上,Ghosh等报告,VEGF在乳腺癌组织中的表达明显高于基质,而且与一些预后不良因素相关,高表达患者在20年生存上提示预后不良。Ryan等对399例乳腺癌患者的检测分析显示,VEGF表达与新的肿瘤标志物生存素(survivin)的表达呈正相关,survivin表达增加提示乳腺癌患者预后不良。Traina报告了一项来曲唑+VEGF单克隆抗体贝伐单抗治疗激素受体阳性转移性乳腺癌患者的研究,在此研究中,通过检测组织中的VEGF来指导治疗并评价与疗效的相关性。BRCA1：基底细胞样乳腺癌是预后不佳的一类高级别乳腺癌，它们的典型表现是ER，PR和HER-2阴性表达。发病率大约占总乳腺癌患者的15-20%，且发病与BRCA1基因突变有很大的关联性。Bcl-2：抑凋亡基因包括Bcl-2、Bcl-x1、Bcl-w、mcl-1等;促凋亡基因包括Bcl-xs、Bax、Bad、Bak、Hrk和Bim等。这两类物质相互结合、彼此抑制,往往由其数量的相对多少决定凋亡发生与否。在Bcl-2家族中Bcl-2蛋白是最早被发现,分离,目前为止研究得较为透彻的家族成员。研究表明,它定位于线粒体膜、内质网膜和核膜上,具有离子通道( ion channel )和停靠蛋白(docking protein)的双重功能,在介导细胞凋亡的途径中起关键作用。Bcl-2蛋白通过调控内质网Ca2 +参与的核内外物质转运及膜通透性转换(PT)来阻止细胞色素C从线粒体中释放,从而阻止了其与Apaf-1、procaspase-9的相互作用,最终抑制Caspase-9、Caspase-3引发的细胞凋亡级联反应过程。总之作为一种抗凋亡基因,Bcl-2可保护细胞免于病毒、氧化剂等刺激诱导的细胞凋亡。 目前研究认为Bcl-2基因及其相关蛋白高表达抑制细胞凋亡是肿瘤发生和产生耐药现象的重要因素。CD44v6：CD44v6是与癌细胞侵袭和转移行为有密切关系的跨膜蛋白，不仅介导肿瘤细胞与细胞外基质的粘附，还参与肿瘤细胞之间、肿瘤细胞与其他细胞之间的相互作用，CD44v6作为淋巴细胞的归巢受体和透明质酸的主要受体，能够连接细胞外基质，与细胞骨架蛋白结合，参与细胞伪足的形成，引起细胞的形态和游动性改变，能够直接参与肿瘤细胞的侵袭和转移。Pokemon：Pokemon在多种人类肿瘤中过度表达，Pokemon通过特异地抑制肿瘤抑制基因ARF的转录发挥作用，缺乏Pokemon基因的细胞对致癌转化不应答，因此该基因在肿瘤发生过程中起着关键性作用。CD117：CD117一般标记胃肠道间质瘤。S-100：CgA(-)，S-100，SyN(-)是神经内分泌指标。阴性说明不是神经内分泌癌。S-100蛋白是一种酸性钙结合蛋白，分子量21 000，主要存在于中枢神经系统各部的星状神经胶质细胞的胞液中，因其在饱和硫酸铵中能够100%溶解而得名。S-100蛋白由和两种亚基组成三种不同的形式：S-100 (S-100 b)主要存在于神经胶质细胞和雪旺细胞，S-100 (S-100 a0)主要存在于神经胶质细胞，S-100 (S-100 a)主要存在于横纹肌、心脏和肾脏。一般认为，当中枢神经系统细胞损伤时S-100蛋白从胞液中渗出进入脑脊液(CSF)，再经受损的血脑屏障进入血液。因此，CSF和血液中S-100蛋白增高是中枢神经系统损伤特异和灵敏的生化标志。 “ 三阴乳腺癌”特指雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人表皮生长因子受体2（HER-2）均阴性的乳腺癌患者。按分子分型，乳腺癌分为：luminal型、HER-2（）型和Basal-like型。Basal-like型分子表达为ER（）/PR（）/HER-2（），相当于三阴乳腺癌，特征为基底上皮分子标志物高表达（CK5/6或17，EGFR）以及ER或ER相关基因及HER-2或HER-2相关基因低表达。对基底细胞样癌目前没有公认的定义，但对基底细胞样癌基因表达的定义有如下几种：ER（）/HER2（），CK5/6（）和/或EGFR（）。CK5/6（），caveolin1（），CAIX（），p63（）或CD117+。CK5/6（）和/或CK14（）。CK5/14（）。 本型乳腺癌5年生存率不到15%，多见于绝经前年轻患者，内脏转移、脑转移几率较高，病理组织学分级较差，多为3级，细胞增殖比例较高，且多伴p53突变，c-kit、p53、EGFR表达多为阳性，基底细胞标志物CK5/6、CK17也多为阳性。肿瘤侵袭性强，易发生局部复发及远处转移，与基底细胞样乳腺癌和BRCA1基因突变相关性乳腺癌有较多相似特征。三阴乳腺癌的预后与肿瘤大小和淋巴结状况关系不大，复发迅速，1-3年是复发高峰，5年内是死亡高峰，脑转移发生率高，迅速出现远处转移而导致死亡。 “三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗无效，治疗上依靠化疗为主。与其他类型乳腺癌相比，三阴性乳腺癌对化疗、放疗敏感性较高，但如果只是常规的标准治疗，其预后依然很差，无复发生存和总生存较低。目前还没有针对三阴性乳腺癌的治疗指南，其治疗一般按预后差乳腺癌治疗常规进行，术后辅助化疗选择含蒽环类紫杉类方案。新辅助化疗中在接受含紫杉类和蒽环类的新辅助化疗后，可获得较高的病理完全缓解率。铂类药物用于新辅助化疗正在研究中。 转移性三阴乳腺癌病情发展迅速，姑息性化疗的研究有以下几方面： 微管稳定剂Paclitaxel、Docetaxel、nab-paclitaxel、ixabepilone；卡铂/顺铂；抗血管生成Bevacizumab、Sunitinib；EGFR抑制剂Cetuximab、Erlotinib等。在新药研究中，依沙匹隆被证实与卡培他滨联合应用于对蒽环类及紫杉类耐药的晚期乳腺癌及三阴乳腺癌较单用卡培他滨疗效为好。 “三阴乳腺癌”内分泌治疗和曲妥珠单抗靶向治疗无效，但部分三阴乳腺癌高表达EGFR、c-Kit、CK5/6、