最新版糖尿病防治指南（888）.ppt

2017年版,中华医学会糖尿病学分会,1,糖尿病,2003年版,2007年版,2010年版,2013年版,本届分委会于2016年9月启动新版指南修订,我国指南的发展历程,2010年版 依据循证医学进展和中国人群资料 修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 制定新的诊治流程图，反映治疗新进展,2013年版 初步收集中国人群临床证据 使指南的体例更符合临床指南的要求,2003和2007年版 以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格,2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反映民族差异 将国内新上市药物纳入指南 高血糖治疗流程与国际接轨,3,糖尿病,本次指南修订历程,指南修订专家会,独立的指南编写委员会 由内分泌、心血管、精神心理、中医、 文献管理等多个领域专家组成 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论,纳入最新的中国人群研究证据 按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别 糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师撰写相应章节 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲双胍的地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生,2017版指南重要变更,妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南 重视传统医学的价值，增加糖尿病与中医药一章,2017版指南重要变更,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,中国2型糖尿病流行病学,新诊断糖尿病患病率： 6.9% 男性：7.7% 女性：6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9% 男性：11.7% 女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0% 男性：3.9% 女性：4.1%,中国2型糖尿病流行病学,与2010年相比，2013年糖尿病患病知晓率、治疗率和治疗控制率均有一定程度的提高,Wang L, Gao P, Zhang M, et al. JAMA, 2017.,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病综合控制目标,2013年版,2017年版,2型糖尿病高血糖治疗路径,口服降糖药分类,SGLT2抑制剂,胰岛素常规治疗路径,2017年版,2013年版,胰岛素起始剂量,胰岛素短期强化治疗路径,2017年版,2013年版,2型糖尿病的代谢手术适应证,25BMI27.5 kg/m2 ，合并2型糖尿病，并有向心性肥胖，且至少有高甘油三酯、低HDL-C水平、高血压中的两项,2017年版,2013年版,代谢手术的管理,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标 (A) 起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用 (B) 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标 (B) 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其LDL-C从基线值降低30%左右 (A),明确糖尿病合并血脂异常的危险分层,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗,依据动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值,2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗,目标120/80mmHg启动生活方式干预(B) 140/90 mmHg者可考虑开始药物降压治疗。160/100 mmHg或者高于目标值20/10mmHg应立即启动药物治疗，并可以采取联合治疗 (A) 推荐以ACEI或ARB为基础的联合降压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿剂、选择性受体阻滞剂 (A),目标120/80mmHg启动生活方式干预 140/90mmHg考虑启动药物治疗 160mmHg必须启动药物治疗 首选ACEI或ARB，通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案,2017年版,2013年版,2型糖尿病心脑血管疾病防治：抗血小板治疗,风险评估方法如ACC/AHA的10年动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD的风险评估工具在评估糖尿病人阿司匹林一级预防的潜在获益帮助有限，目前暂不推荐,阿司匹林作为2型糖尿病心血管疾病的一级预防措施，高危风险者的年龄范围由2013年版本的50岁的男性或60岁的女性修改为50岁的男性和女性,糖尿病慢性并发症：CKD,删除以白蛋白排泄率（ACR）为主要评估指标的肾损害分期,修改肾脏损伤定义，白蛋白尿（UACR30 mg/g)，或病理、尿液、血液或影像学检查异常,根据肾脏损伤和eGFR评估CKD严重程度,对伴高血压且UACR300 mg/g 或者eGFR60 mlmin-1(1.73 m2) -1的糖尿病患者，首选ACEI或ARB类药物治疗（A） 对伴高血压且UACR 30300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或者ARB类药物治疗（B） 推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加（B）,控制高血压: 降压药物首选ACEI或ARB，血压控制不佳者可加用其他降压药物 控制蛋白尿: 微量白蛋白尿期，首选ACEI或ARB 低蛋白饮食: 肾功能正常者，每日蛋白摄入量为0.8g/kg；eGFR下降者0.60.8g/kg,糖尿病慢性并发症：CKD,2017年版,2013年版,糖尿病慢性并发症：视网膜病变,强调2型糖尿病患者应在诊断后进行首次眼底筛查,新增皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿,关于糖尿病性黄斑水肿，进一步指出在增殖性糖尿病视网膜病变患者中，抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗结果并不理想,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病的特殊情况妊娠,妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期间的糖尿病 (Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠期糖尿病 (Gestational Diabetes Mellitus, GDM) 妊娠期显性糖尿病 (Overt Diabetes Mellitus, ODM) 也称妊娠期间的糖尿病(Diabetes in Pregnancy, DIP) 糖尿病合并妊娠 (Pre-Gestational Diabetes Mellitus, PGDM),妊娠糖尿病与糖尿病合并妊娠,妊娠合并高血糖状态,2017年版,2013年版,老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗建议,2017年新增加了以下内容：,糖尿病与OSAHS诊断,在每晚至少7 h 的睡眠中，呼吸暂停反复发作在30 次以上，或者睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI） 5，并且当呼吸暂停或低通气事件发生时同时出现矛盾的胸腹呼吸运动 口鼻气流中止超过10 s 以上定义为呼吸暂停 平均每小时呼吸暂停及低通气的次数之和为AHI 气流降低超过正常气流强度的50% 以上伴动脉氧饱和度（SaO2）下降4% 以上定义为低通气,气流降低正常气流强度的50% 伴SaO2下降3%定义为低通气 气流降低正常气流强度的30% 伴动脉氧饱和度(SaO2)下降4%,糖尿病流行病学 糖尿病药物及手术治疗 糖尿病慢性并发症 糖尿病的特殊情况 糖尿病与中医药,指南修改要点,糖尿病与中医药,中医药治疗DM已经有两千年的历史，通过大量的循证证据证实，中医药在DM的三级预防中发挥着重要的作用，为T2DM防治提供了更多的选择 本指南“建议”所选择证据的原则： SCI发表中国原创论文 随机、对照、双盲、多中心大样本临床研究 临床医生可合理合法使用（经典方剂或中成药）,糖尿病与中医药,中国2型糖尿病防治指南 （2017年版）,2018年1月正式发布,37,糖尿病,第1代胰岛素,第2代胰岛素,第3代胰岛素,动物胰岛素 补充外源性胰岛素 - 控制血糖,人胰岛素 改善免疫原性 减少过敏反应 短效/中效人胰岛素 预混人胰岛素,胰岛素类似物 更好地模拟生理 安全性更高、更方便 速效/长效胰岛素类似物 预混胰岛素类似物,人胰岛素和动物胰岛素的临床使用专家意见,药品评价.2014;11(15):8-10.,38,糖尿病,McSorley PT, et al. Clin Ther 2002; 24 (4): 530-9,门冬胰岛素30 人胰岛素30R,预混胰岛素类似物无需餐前30min注射，减少低血糖发生，提高生活质量,预混胰岛素类似物峰浓度高，有效降低餐后高血糖，减少血糖波动,预混胰岛素类似物峰值回落迅速，与中效部分叠加较少，减少低血糖风险,预混胰岛素类似物更好模拟生理性胰岛素分泌， 有效控制餐后血糖，减少低血糖发生，灵活的注射时间,39,糖尿病,建议对以下患者选择预混胰岛素类似物治疗,指南和共识推荐预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖,2011 IDF Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes 中华医学会内分泌学分会.药品评价.2016;13(9):5-11.,2011年IDF餐后血糖管理指南,Biphasic premixed human insulins / insulin analogues,Biphasic insulin analogues are associated with some advantages compared with biphasic human insulin preparations in controlling postmeal glucose.117,118,相比预混人胰岛素，预混胰岛素类似物可更好控制餐后血糖,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者 餐后血糖11.1mmol/L，考虑改为预混胰岛素类似物,41,糖尿病,老年糖尿病患者夜间未察觉的低血糖风险高,对40名年龄69岁，HbA1c8%的T1DM和T2DM患者进行3天CGM监测，结果发现：,Arch Intern Med 2011; 171: 362364.,42,糖尿病,老年患者血糖管理问题较多，更需要高效且安全的预混胰岛素类似物,未察觉的低血糖风险高,餐后血糖贡献度大,血糖波动大,预混胰岛素类似物是 老年糖尿病患者的理想选择,43,糖尿病,门冬胰岛素30方案可灵活应用于胰岛素治疗全程,糖尿病病程进展,中华医学会糖尿病学分会.中国医学前沿杂志（电子版）.2015;7(3):26-89.,44,糖尿病,1-2-3研究：门冬胰岛素30从起始到优化和强化治疗,门冬胰岛素30通过简单增加注射次数，可帮助更多患者血糖达标且低血糖风险未随之增加,Garber, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:58-66.,45,糖尿病,从预混人胰岛素转为门冬胰岛素30：简单的转换方案,Unnikrishnan A, et al. Int J Clin Pract. 2009;63:1571-7.,等剂量1:1转换，早晚餐前1:1分配,门冬胰岛素30剂量,预混人胰岛素剂量,46,糖尿病,如何将门冬胰岛素30 BID调整为TID？,2015临床指导和中国2型糖尿病防治指南均缺乏相关推荐 剂量分配：根据1707研究，研究结束最终剂量约2：1：2 (早餐：午餐：晚餐),Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-6.,门冬胰岛素30 每日3次剂量调整方法,47,糖尿病,门冬胰岛素30 剂量调整方法,1.Yang WY, et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856. 2.Rask