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1 全科医学概论全科医学概论 绪绪 论论 第一节第一节 全科医学的国内外概况全科医学的国内外概况 一、全科医学简史：一、全科医学简史： 在古代，医生在中国被称为“郎中” ，在西方称之为“healer” ，即医治者。由于对 疾病的认识有限，医者往往需要较长时间守护在患者床前，通过对病人的大体了解和观 察，结合自己的经验及书本知识对病情做出猜测和判断。治疗在于激发患者自身的调节 系统，使之发生有利于健康的调整，其目的是协助患者“自愈” ，治疗手段包括药物、针 灸、按摩、放血等。 到了近代，通科医生为病人提供的服务即为通科医疗，20 世纪初期及以前，通科医 疗是各国医疗界的主体，通科医生约占正式职业医生的 80%左右。他们在居民居住的社 区开展诊疗活动，经常到患者家中出诊，并为其家庭成员提供医疗咨询，熟悉患者的家 庭情况，因此备受社区居民的欢迎和尊重。这种不分科的医疗服务形式可以看做是全科 医学的原始形态，但它的局限性是不分科，医学研究难以深入。 到了 1910 年，美国学者 A.Flexner 教授在走访了 175 家医学院后，对医学院落后的 教育水平提出批评，率先提出了大学之理念应该专业化，极力主张加强生物医学的教育 和研究，并肯定了集医、教、研于一体的新型教育模式。随之各种专业学会相继成立， 专科医师培训项目陆续出台，专科医疗开始兴起。医院里有了先进的设备，又拥有经过 严格训练、掌握了现代医学知识和技术的专科医生，吸引了大批患者，使得社区通科诊 所一度被冷落，通科医疗逐渐衰退。至 1975 年，专科医生：全科医生= 4:1，与之前相反。 20 世纪 50 年代后期，随着人口老龄化的进程以及疾病谱的变化，民众感到就医不 便及医疗照顾的不完整，通科医疗的重要性又重新受到重视，并被赋予新的内涵。医学 界反应十分迅速，美国、加拿大及澳大利亚等国相继建立了全科医师学会，并将通科医 生改称家庭医师（family physician） ，将全科医师提供的服务称为“家庭医疗” （family practice） ，将其赖以实践的知识基础称为“家庭医学” （family medicine） ，从此，一个新 的二级学科建立。在美国，1969 年家庭医学被批准为第 20 个医学专科，从此，全科医 疗迈入专业化之列。 1977年香港成立了全科医师院， 为了改变人们对 “通科医生”（general practitioner, GP） 只通不专、缺乏专业训练的印象，将“general”的译文由“通”改为“全” ，即全科医生， 表示服务的全方位、全过程。 二、全科医学的发展是历史的必然二、全科医学的发展是历史的必然 1 人口老龄化带来的健康和社会问题： 社会劳动人口比例下降， 社会负担加重。 老年人生理功能和行为能力降低，家庭结构和社会地位及心理精神方面的变化，使老 年人生活质量全面下降，出现了“长寿”与“健康”两个相互矛盾的目标。 2疾病谱与死因谱的变化：随着经济生活和医疗水平的提高，慢性非传染性疾病 取代了急性传染病，成为危害人民健康的主要健康问题。如恶性肿瘤、脑血管病和心脏 病等为主要死因，要求医疗服务适应该变化的需求。 3医学模式的转变：生物心理社会新医学模式取代了局限性和片面性日益明 显的生物医学模式。健康观念的转变，使民众对卫生服务的需求超出了疾病的治疗，而 2 扩大到生命周期进行全方位的保健。医学模式的转变要求医生全面地关注病人 4医疗资源配置不合理与费用增长过快：20 世纪 80 年代后期，随着市场经济的建 立， 我国原有的三级医疗体系被打破， 各类医疗机构之间陷于无序竞争、 功能失调状态， 宏观调控能力减弱，医药价格上涨幅度过大，加重了老百姓“看病贵、看病难”的问题。 如何在现有卫生资源条件下，公平、公正、合理地进行资源配置，已引起政府高度重视， 并已着手研究和解决。 5现代医疗的“失人性化”带来的矛盾：随着现代科技的发展，无数疾病的本质被 实验所阐明、治疗的方案可以通过实验来选择，治疗效果亦可通过实验来论证，其结果 使医生们的注意力从病人转向了疾病。过分对疾病的关注容易忽视病人的需求，必然导 致病人对医生的不信任，抱怨增多。而全科医学的方法和理念，在一定程度上满足了这 种需求。 三、我国全科医学三、我国全科医学教育与培训教育与培训概况概况 我国于 20 世纪 80 年代末引入全科医学理念，1999 年卫生部召开了“全国全科医学教 育工作会议” ，标志着我国全科医学教育工作全面启动。2006 年 6 月人事部、卫生部、教 育部等五部门根据国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见联合颁发了关于加 强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见 ， 教育部明确了全科医学应作为高等医学院校重 点建设的学科，为全科医学发展创造了前所未有的机遇。 1993 年 11 月全科医学分会成立，标志着全科医学学科的诞生；2000 年 7 月卫生部直 属第一个全科医学培训中心在首都医科大学成立，并建立全国性的培训网络；开展了全科 医学师资培训和全科骨干医师培训；上海市于 2006 年招收第一批全科医师进行规范化培 训。 至今， 上海市已建立 家以三甲医院为主体的全科医师规范化培训临床基地和 90 家社 区教学基地。 。 1.本科生教育本科生教育 在全科医学理念引入之初，我国曾尝试通过 5 年的医学本科教育中加入全科医学相关 内容，在本科阶段培养全科医生，并为此设计了相关课程内容。但通过试点，结果显示 5 年本科教育难以培养真正的全科医生。1999 年底卫生部召开了“全国全科医学教育工作会 议” ，明确了全科医生的培养应为毕业后教育。至此，我国对医学本科生的全科医学教育转 为开设全科医学概论等全科医学相关课程，在一定程度上让医学生了解全科医学理念 和社区卫生服务的内容及方法，有利于引导医学生的就业取向。 2.规范化培训规范化培训 1999 年卫生部全科医师规范化培训试行办法的颁布，正式确立了全科医师规范化 培训作为全科医学教育体系的核心地位。各地在卫生部指导下纷纷开展了全科医师规范化 培训试点工作，其中起步较早的有浙江、上海、北京等地，经过多年的探索与研究，积累 了较丰富的经验，目前全科医师规范化培训工作已在我国全面推广。全国各地陆续开展和 完成全科医疗/社区卫生服务的试点工作。 一些医学院校成立了全科医学教研室或全科医学 培训中心，开设全科医学概论选修或必修课程。各省开展了不同程度的基层医生全科医学 转岗培训，全科专科住院医师规范化培训已成规模。 3,继续教育继续教育 为了适应社会需求和医学的发展， 全科医生必须接受继续医学教育， 从而补充新知识、 新方法、新理论和新技能。 4.岗位培训岗位培训 2005 年之前，岗位培训是我国全科医学培训工作的重点，并建立了岗位培训评估指标 体系。结果显示，通过全科医学岗位培训，普及了全科医学理念，但由于基层医务人员普 3 遍学历层次较低，短期培训难以全面提升其素质，需要今后一系列的配套继续教育项目支 撑。 5 师资培训师资培训 高质量的全科医学教育需要一支与国际接轨的高素质的全科医学师资队伍。为此，我 国开展了国家卫生部、 各省市等不同级别的全科医学师资培训工作， 并不断完善培训内容、 培训教材及培训考核方法和手段。与此同时，选拔优秀全科师资赴国外参观学习。 然而，与发达国家相比，我国全科医学发展仍存在明显差距。如全科医学学科建设和 师资队伍薄弱、在校医学生全科医学知识教育滞后、社区教学基地发展不平衡等问题。但 我国民众对全科医疗大量而迫切的客观需求，人口老龄化、疾病谱的变化、医学模式的转 变、建立城市医疗保险体制的压力、经济发展与生活质量改善导致保健需求的增加等，都 为全科医学的发展提供了积极的动力。相信不久的将来定会形成具有我国大陆特色的完善 的全科医学教育和服务体系。 第二节第二节 全科医学、全科医疗、全科医师全科医学、全科医疗、全科医师 一、全科医学一、全科医学 1 全科医学又称家庭医学全科医学又称家庭医学 （general practic/ family madicine） ， 是一个面向社区与家庭， 整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学相关内容于一体的综合性医学专业 学科，是一个临床二级学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并 将个体与群体健康照顾融为一体。 全科医学学科与各门窄而深的专科医学相比较，其特点是范围宽广、内容丰富，与其 他专科有相互交叉。 研究目的： 研究人的整体健康问题以及提供整体性服务的临床方法， 建立一种整体性 的临床思维方式和一系列独特的基本原则。 研究对象： 在其他学科对人类健康分门别类的研究基础上， 从人及所处环境的整体结 构方面研究人类的健康问题。 二、全科医疗二、全科医疗 全科医疗（general practice）主要由全科医师对个人和家庭提供连续性医疗保健服务。 它是一种独特的医学专科和基层医疗模式。美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP ）对家庭医疗的定义是： “家庭医疗是一个对个人和家庭提供持 续性与综合性卫生保健的医学专业，它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽 广专业，家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别，每一种器官系统以及各类疾病实体。 ” 1全科医疗基本特征：全科医疗基本特征： （1）是一种基层医疗服务。 （2）是以门诊为主体的服务。 （3）是一种专科医疗服务。 （4）体现全科医学的基本原则。 2全科医疗特点：全科医疗特点： （1）强调持续性、综合性、个体化的照顾。 （2）强调早期发现并处理疾患。 （3）强调预防疾病和维持健康。 （4）强调在社区场所对病人提供服务，并在必要时协调利用社区内外的其他资源。 4 3全科医疗服务对象：全科医疗服务对象： 全科医疗服务内容贯穿人的生命周期：从妇女围生期保健、新生儿保健、少儿保健、 青年保健、中年保健、老年保健，乃至濒死期与死亡照顾。 三、全科医师三、全科医师 1 AAFP（美国家庭医师学会）定义（美国家庭医师学会）定义 全科医师（general practitioner GP）又称家庭医师（family doctor） ，主要从事全科医疗 实践，包括内科、外科、妇科、儿科等若干领域的服务。以其特有的态度和技能，是对个 人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效、连续性和综合性的医疗保健服务，进行生命、 健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。 2全科医师的社会功能及工作任务全科医师的社会功能及工作任务 全科医生的角色特征全科医生的角色特征 （1）对医疗保健和保险体系：是医疗卫生服务的“守门人”，充当团队管理和教育者的 角色。 （2）对社会：参与社区和家庭中的各项活动，动员组织社区各方面积极因素，协助建 立与管理社区健康和信息网络，做好健康促进、疾病预防和全面健康管理工作，运用各类形 式的健康档案资料做好疾病监测和统计工作。 （3）对病人与家庭：承担着医生的角色、健康监护人的角色、咨询者的角色、教育者 的角色、朋友的角色、有效管理者的角色和协调者的角色。 全科医师的工作任务全科医师的工作任务 （1）社区各种常见病、多发病的医疗及适宜的会诊和转诊。 （2）急、危、重症病人的院前急救、转诊与出院后管理。 （3）社区健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、周期性健康检查咨询。 （4）社区慢性病人的系统管理。 （5）根据需要提供居家照顾及其他家庭服务。 （6）社区重点人群保健（包括老人、妇女、儿童、残疾人等） 。 （7）人群与个人健康。 （8）提供基本的精神心理卫生服务（包括初步的心理咨询与治疗） 。 （9）医疗与伤残的社区康复。 （10）计划生育指导。 （11）社区卫生服务信息系统的建立与管理。 （12）通过团队合作执行家庭护理、卫生防疫、社区初级卫生保健服务。 3全科医师的素质全科医师的素质 （1） 强烈的人文精神。 （2） 娴熟的业务技能。 （3） 出色的管理能力。 （4） 执著的科学精神。 第三节第三节 全科医疗的基本原则与特点全科医疗的基本原则与特点 一、基础医疗保健一、基础医疗保健 以全科门诊为主体的第一线医疗照顾第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、 最经常利用的服务，也称首诊服务首诊服务。 5 根据需要安排病人及时进入其他级别或类别的医疗保健服务，即双向转诊双向转诊。 二、人性化照顾二、人性化照顾以人为中心以人为中心 全科医疗重视人胜于重视疾病， 其照顾目标不仅是寻找有病的器官， 更重要的是维护服 务对象的整体健康。建立亲密的医患关系，全科医生应能“移情”，即从病人的观点来看他们 的问题。 熟悉病人的生活、 心理、 社会需求并加以解决， 以人性化的服务调动病人的主动性， 使之积极参与健康维护和疾病控制的过程，以达到良好的服务效果。 三、综合性照顾三、综合性照顾 体现“全方位、立体性”的服务特色。包括服务对象、服务内容、服务范围、服务层面、 服务手段。 1服务对象：不分年龄、性别、疾患类型。 2服务内容：包括医疗、预防、康复、健康促进。 3服务范围：涵盖个人、家庭、社区。 4服务层面：包括生理、心理、社会文化。 5服务手段：包括现代医学、传统医学、或替代医学，因此被称为“一体化”服务。 四、四、连续性照顾连续性照顾 1沿生命周期的照顾：孕前咨询、孕产妇管理、儿童保健、计划免疫 青少年心理 健康咨询、计划生育指导、35 岁以上首诊测血压、更年期心理咨询、老年期、濒死期、家 属丧期保健。 2沿疾病周期的保健：围绕“疾病、健康、康复”这一周期。 3随时随地的服务。 五、五、协调性照顾协调性照顾 掌握各级各类专科医疗的信息和转会诊专家的名单，提供无缝式转会诊服务。 六、六、可及性服务可及性服务 满足 80%以上居民的卫生需求，体现“地理上的接近、使用上的方便、关系上亲切、 结果上的有效、价格上的便宜”等一系列使人易于利用的特点。 为患者节约，为医疗保险节省经费，这是社区守门人赋予全科医生的责任。 七、以家庭为照顾单位七、以家庭为照顾单位 集中体现在家庭病床治疗中， 家庭既是服务对象又是诊疗工作的重要场所和可利用的有 效资源。 意义：意义： 有助于发现病人有意义的病史和真正的病因。 改善病人的遵医嘱行为。 发现就诊者以外的真正病人。 举例：举例： 中年妇女腹泻久治不愈，根源在于对儿子辍学与不务正业的担忧 某中年男性血压控制不佳，根源在于家庭“口味”偏重 某老年女性突发脑梗，根源是在看了儿子的结婚照 6 八、八、以社区为基础的照顾以社区为基础的照顾 全科医学是立足于社区的卫生服务。 以社区为主阵地， 为社区民众提供服务。 如果半天之内非预约而接诊了 20 个高血压患 者，应提高警惕，须了解其所属单位、团体或住宅区域是否发生重大生活事件，并迅速做出 评估和采取干预措施。如世界杯足球赛期间，球迷的血压控制问题。 九、九、以预防为导向的照顾以预防为导向的照顾 全科医疗对个人、家庭和社区健康的整体负责与全程控制，必然导致“预防为主”思想 的真正落实。主动关注健康时、由健康向疾病转化过程中以及疾病早期（无症状时） ，尤其 是高危人群。根据服务对象生命周期的不同阶段可能存在的危险因素和健康问题，提供一、 二、三级预防服务。 一级预防服务：计划免疫和各种健康促进手段。 二级预防服务：疾病筛检或个案发现，早期诊断症状不典型者，并进行早期治疗。 三级预防服务：防治合并症或进行康复训练等，使病人早日回归社会或带病正常生活。 如：会计：颈椎病？ 高血压患者司机：胃痛？ 天冷时老年上感患者：血压？ 十、团队合作的工作方式十、团队合作的工作方式 以全科医师为核心，大批辅助人员配合的全科医疗团队，包括门诊团队、社区团队、 医疗社区团队及康复团队等，由社区护士、公共卫生护士、康复医师、营养医师、心理 医师、口腔医师、其他专科医师（如外科、骨科、儿科等） 、中医师、理疗师、社会工作者、 护工人员等，与全科医生协调工作，共同为服务对象提供立体网络式健康照顾。 举例：举例：一位高血压病患者血压高达 180/120mmHg 降压药物及限盐； 必须考虑食物结构的改变对病人和家庭可能造成的冲击； 治疗的价格能否被接受； 是否了解遗传的危害性； 家庭功能是否有利于该病的康复； 是否需要动用其他社区卫生资源。 第四节第四节 全科医学与相关医学的关系全科医学与相关医学的关系 一、全科医学与专科医学的关系一、全科医学与专科医学的关系 1服务宗旨与职责上的区别服务宗旨与职责上的区别 专科医疗与全科医疗负责健康与疾病的不同阶段。 专科医疗负责疾病形成以后的一段时 期的治疗，承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。强调根除或治愈疾病，称之为治愈 医学（cure madicine） 。其对病人的管理责任仅限于在医院或诊室中，一旦病人出院或就诊 结束，这种管理责任即终止。 全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科治疗后无法治愈的各种病患的长期照顾， 其关注的中心是人而不是病，无论其服务对象有无疾病（disease，生物医学上定位的病种） 或病患(illness，有症状或不适)，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾。这种医疗服务对 照顾的注重，可称之为照顾医学（care madicine） 。 2服务内容与方式上的区别服务内容与方式上的区别 7 全科医疗全科医疗 专科医疗专科医疗 医生找病人 病人找医生 医生协调保健工作的各个方面 医生只对医疗保健部分负责 以病人的需要为中心制定医疗计划 医生作出权威式的治疗计划 医生是病人家庭的朋友 病人并不了解医生 诊治的疾病多在早期尚未分化及高度分化 诊治的疾病多数处于进展期 多数为自限性疾病和身心疾病 疾病的后果多较严重 只需进行筛查和无创性检查 常需昂贵的有创性检查 一级预防是责任之所在 无法进行一级预防 3全科医疗与专科医疗的联系全科医疗与专科医疗的联系 （1）各司其责：大医院集中精力诊治疑难急重症和高科技研究，全科医疗负责基本医 疗保健服务，使病人的一般问题和慢性病可以就近获得方便、便宜且具有人情味的服务，若 需要专科服务，可以通过全科医师的转诊减少就医的不便与盲目性。 （2）互补互利：分工明确，发挥各自特长。大医院在特定的时间内根据预约接待基层 转诊病人， 专科医生将主要精力用于少数病人的确诊和住院治疗、 相关的高科技研究和医学 教育， 从微观角度推动医学科学的发展。 全科医生则经济有效和高情感方式处理大批日常病 人的一般健康问题，并筛选或发现少数疑难病例、及时转会诊，从宏观角度扩大医学服务范 围，并丰富医学科学的内涵。 （3）接力棒式服务：全科医疗和专科医疗间建立双向转诊以及信息共享关系与相应网 络。 二、全科医学与非主流医学的关系二、全科医学与非主流医学的关系 1全科医学与社会医学的关系全科医学与社会医学的关系 （1）全科医学吸收社会医学的研究成果，以生物心理社会医学模式和新型健康观 作为理论基础。 （2）全科医学在社会大卫生观指导下开展其服务。 （3）全科医学运用社会医学有关方法，研究如何满足社区民众卫生服务需求等问题。 （4）全科医学使社会医学的理论、方法与全科医生的日常服务相结合，扩大了社会医 学的应用范围并丰富其内涵，提高了社会医学研究成果的可操作性。 2全科医学与社区医学的关系全科医学与社区医学的关系 全科医学作为临床二级学科， 内容与研究目标以个人医疗保健为主， 同时又是融个体与 群体卫生服务于一体的医学，在总体目标上与社区医学完全一致。 3全科医学与“替代医学”或“补充医学”的关系全科医学与“替代医学”或“补充医学”的关系 中国传统医学（中医药学、包括草药、针灸、按摩等） 、气功、印度瑜伽术、西方催眠 术、脊柱疗法、整骨疗法、虹膜医学、自然疗法等非主流医学，大都属于自我医疗。不少慢 性疾病