急性腹膜炎讲课用（888）.ppt

急性化脓性腹膜炎患者的护理,Acute Suppurative Peritonitis,1,胃炎相关,急性腹膜炎 （Acute Peretonitis),慨 念,细菌 腹膜炎症 化学刺激,表现,腹痛 触痛 腹肌紧张 中毒症状,2,胃炎相关,腹膜和腹膜腔 解剖和生理特点,腹膜 壁层 周围神经支配 脏层 内脏神经支配 韧带 系膜 网膜 腹膜腔 大腹腔 小腹腔(网膜囊),3,胃炎相关,腹膜对刺激的反应： 前面 壁层 后面 定位准确 盆腔 膈肌腹膜 由膈神经支配 脏层：定位差,4,胃炎相关,腹膜及腹膜腔示意图 （腹部矢状切面）,小网膜和大网膜,5,胃炎相关,腹膜生理特点,双相半透膜 渗出及吸收能力均强 表面积大(2m2) 纤维蛋白 局限炎症 造成粘连,6,胃炎相关,胃肠道正常菌丛及数量（10n/ml）,7,胃炎相关,(一)根据发病机理 腹腔器官病变 伤口 手术 血运 抵抗力力低：病菌 淋巴 女性生殖系,分 类,继发性,原发性,8,胃炎相关,(二)根据病因 化学性 细菌性 (三)根据病变范围 局限性 弥漫性,9,胃炎相关,(一)病因 生殖道上行 血运 膈肌淋巴管 透过肠壁,原发性腹膜炎,弥漫性、无明显腹腔内感染来源单一的致病菌,10,胃炎相关,临床表现及诊断,肾病综合征 肝硬变、肝功能不全 系统性狼疮,腹痛 腹胀 全身中毒症状,女性生殖系感染者,呕吐 嗜睡 体温升高 肠膜刺激症 肠麻痹,儿童,诊断：排除继发于腹腔 腹穿 多形核300/ml,11,胃炎相关,病理生理,细菌 充血 消化道内容物 腹膜 水肿 异物 分泌大量渗出液,吞噬细胞 纤维蛋白 大网膜,脓液,局限 吸收 脓肿 粘连,肠麻痹,水、电紊乱 全身中毒症状、休克,心肺功能障碍,死 亡,12,胃炎相关,常见病因 急性阑尾炎 溃疡病穿孔 急性胆囊炎穿孔 急性胰腺炎 绞窄性肠梗阻 肠穿孔 肝脓肿破裂 宫外孕破裂 急性输卵管炎,13,胃炎相关,护理评估,健康史 腹腔内脏器的穿孔或破裂 腹腔内脏器缺血、炎症扩散 腹腔手术污染,14,胃炎相关,临床表现 四大症状,一、急性腹痛 突发或进行性加重 持续性剧痛 始自病变部位；迅即或渐波及全腹 与深呼吸、咳嗽、体位改变有关,15,胃炎相关,临床表现 四大症状,二、恶心、呕吐 早期：反射性；以胃内容物为主 晚期：逆溢性；胆汁性或粪汁性 （麻痹性 粘连性肠梗阻）,16,胃炎相关,临床表现 四大症状,三、发热 腹痛 发热,17,胃炎相关,临床表现 四大症状,四、感染中毒症状 初期：高热、脉搏快速、呼吸浅快、大汗、口渴 后期：体温骤升或下降、脉细速、呼吸急促、四肢湿冷、血压下降、神志恍惚或不清。提示病情加重，感染性休克。,18,胃炎相关,临床表现 腹部体征,腹膜刺激征：压痛、肌紧张、反跳痛 腹胀 腹式呼吸减弱或消失 肝浊音界缩小或消失 移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失,19,胃炎相关,心理、社会状况,20,胃炎相关,辅助检查,血常规 WBC N 尿常规 粪常规 X线：腹部平片 膈下游离气体 液气平段 B超、CT：腹腔积液 脓肿 肝脾胰损伤 腹腔穿刺（后穹窿穿刺）： 腹腔灌洗： 直肠指诊,21,胃炎相关,腹腔穿刺(1),穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点之稍外方处 脐与腋前线相交处 女性则自阴道后穹窿穿刺最为理想,22,胃炎相关,腹腔穿刺(2),穿刺针： 普通79号注射针 简便(视腹壁厚薄选用) Potter针 带有针蕊，且在针刃之后有一侧孔，进入腹腔后拔去针蕊，可避免组织块堵塞针尖。 套管针 可经套管置入导管而扩大抽吸范围,23,胃炎相关,腹腔穿刺(3),穿刺方法：排空膀胱（必要时导尿）。向穿刺侧侧卧分钟。手法要求稳而慢，手感分明地穿过腹壁各层。猛力一下穿入易损伤肠管。获脱空感后回抽。回抽无内容物时，可将穿刺针退至腹壁，改变方向、深度或变换体位后再次穿刺。仍为阴性时，可更换穿刺点或易侧穿刺。一般以双侧处穿刺为限。,24,胃炎相关,腹腔穿刺(4),抽出液观察: 不凝血 内出血 血性 急性胰腺炎 肠梗死 脓性 阑尾穿孔 继发感染 胆汁性 胆囊穿孔 胆漏 浑浊含消化液 胃十二指肠穿孔 粪性 结肠或下段回肠破裂 穿刺所获内容物不能凭肉眼作出判断时应作细胞计数及分类、细胞学及细菌学检查和淀粉酶测定，胆色素定性或尿素定性试验等检查。,25,胃炎相关,腹腔穿刺(5),注意事项 腹部疾患诊断已明确者不宜盲目地滥用腹腔穿刺术 腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。 腹腔积血500ml以上的阳性率可达80以上。但可有1020的假阳性率及2030的假阴性率，因此在参照此项检查成果时，必须密切结合临床及其它辅助检查进行综合分析。高度疑有假阴性结果时，可进一步作诊断性腹腔灌洗术。,26,胃炎相关,治疗 非手术治疗,一般处理 半卧位 禁食 胃肠减压 纠正水、电解质紊乱 抗生素 以三代头孢为首选 营养治疗 3035kCal/kg.d；肠外营养为主 对症处理 镇静 止痛 吸氧,27,胃炎相关,治疗 手术治疗,适应证 诊断明确的重症腹膜炎 破裂 穿孔 坏死 腹腔有大量积液、积脓，中毒症状重 病因不明，且无局限趋势 保守治疗68h症状体征不缓解或反而加重,28,胃炎相关,治疗 手术治疗,手术原则 处理原发病灶 从快从简 确切有效 清洁腹腔 视情况予以擦洗或冲洗 充分引流 残留坏死组织 病灶渗血或渗液较多,脓肿形成 安全引流,29,胃炎相关,护理诊断,腹痛及腹胀 体液不足 体温过高 营养失调，低于机体需要量 焦虑/恐惧 潜在并发症,30,胃炎相关,护理目标,腹痛、腹胀减轻 体液紊乱得以纠正 体温恢复正常 营养状况得到改善 患者对疾病有正确认识，能积极配合治疗及护理工作 患者不发生并发症或发生后能及时发现并处理,31,胃炎相关,护理措施,一、常规护理 1、生活护理 2、病情观察,32,胃炎相关,非手术疗法护理,1、禁饮食 2、胃肠减压 3、遵医嘱补液、支持治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡失调 4、遵医嘱应用抗生素 5、对症 6、慎用镇痛药,33,胃炎相关,手术疗法护理,1、术前护理 2、术中配合,34,胃炎相关,手术疗法护理,术后护理： 交接术后患者 注意检测及观察 卧位与活动 术后遵医嘱吸氧，应用镇静、镇痛药 术后早期禁饮食，肠功能恢复并通气后，停止胃肠减压，流食半流食普食，少量多餐 遵医嘱应用抗生素,35,胃炎相关,引流： 目的是使腹腔内继续产生的渗液排出体外，使残存的炎症得以控制，局限和消失，防止腹腔脓肿发生。 引流指征： 坏死灶未能切除或未能清除干净 病变处已清除，缝合处可能瘘 继续有较多渗液渗血 局限性脓肿,36,胃炎相关,手术疗法护理,腹腔引流管的护理 正确标记、连接 妥善固定 保持引流通畅 观察引流物的量及性状 各项操作注意无菌原则 适时配合医师拔除 拔管一般指证：引流量明显减少或少于10ml，色清淡而非脓性，无发热、腹胀等,37,胃炎相关,腹腔脓肿,脓液由腹腔内脏器包裹而形成脓肿 膈下脓肿（Subphrenic abscess） 膈肌与横结肠及其系膜之间的脓肿。 常继发于腹膜炎或胃、脾手术后。,38,胃炎相关,临床表现： 全身症状：发热，驰张热或持续中至高热，脉 率快，逐渐出现乏力、厌食、消瘦、衰弱。 局部症状：脓肿部位持续性钝痛，随深呼吸加重，可向同侧肩背部放射，脓肿临近皮温升高，凹陷性水肿、压痛及叩痛。,39,胃炎相关,辅助检查： 血常规 B超 X线透视或摄片 治疗： 小的脓肿可采取非手术或穿刺引流术，较大或多房脓肿则需手术切开引流，可经前腹壁切口或后腰部切口手术,40,胃炎相关,盆腔脓肿（pelvic abscess）,常继发于腹膜炎、阑尾炎、直肠及妇科手术后。 临床表现及诊断： 发热：低至中度发热，常为驰张热 下腹坠胀或胀痛,41,胃炎相关,直肠或膀胱刺激症状，可出现腹泻且里急后重、尿频或排尿困难 直肠指诊： 直肠前壁饱满、触痛、且有波动感 盆腔B超,42,胃炎相关,治疗： 脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。,43,胃炎相关,用药护理,注意药物之间配伍禁忌,44,胃炎相关,心理护理,45,胃炎相关,护理评价,患