肠内营养耐受性讲解（888）.ppt

,临床肠内营养相关基本概念 及耐受性问题,1,肠道相关,临床营养的新概念（PE与EN联合营养）,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括PICC,周围静脉,肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈 支持 减少手术并发症,要素型 非要素型 疾病特异型 组件型,途径,胃肠泵应用,输液泵应用,2,肠道相关,营养不良:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 营养不足：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险：描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评定： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,2006年ESPEN的概念与定义,H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,3,肠道相关,低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良 突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常 低蛋白血症免疫功能受损 消瘦型营养不良 外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常,营养不良的分类,混合型营养不良,应激,饥饿,4,肠道相关,营养状况评定,营养评定： 判断病人有无营养不良-筛选Screen 营养不良的类型和程度-评价Assessment 营养支持后临床效果评价的主要指标 营养评定的内容：营养和代谢 营养评定方法：,5,肠道相关,临床人体测量常用指标,体重 上臂围 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力,6,肠道相关,营养评价人体测量,体重：过度降低或增加可视为营养不良 个月 个月 理想体重的20% 体质指数（） 体重身高（米） 三头肌皮褶厚度（） 代表体内脂肪储备量 上臂肌围（AMC）： 上臂中点周径（cm）3.14*TSF(mm),7,肠道相关,体格检查重点,头发 面色 眼 唇 舌 齿,龈 浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统 神经系统,WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：,8,肠道相关,评估方法,体重 体重变化 体重/身高指数(BMI) 人体测量分析(BIA),9,肠道相关,血浆蛋白,白蛋白 35g/L 30g/L 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白,生化检查,10,肠道相关,氮平衡,氮平衡（g/d）=24h摄入氮量-24h排出氮量 正氮平衡： 氮摄入量排出量 负氮平衡： 氮摄入量排出量 氮平衡状态：氮摄入量=排出量 氮平衡判断体内蛋白质合成与分解代谢程度 （凯氏定氮法测定24小时排出物中的含氮量）,11,肠道相关,氮需要量,举例：每日氮丢失的平均量（克）。 小手术： 4g 阑尾切除术： 5g 胆囊切除术： 7g 胃部份切除术： 13g 腹膜炎： 16g 大手术，脓毒症：22g 多发性创伤： 27g,12,肠道相关,营养不良诊断的参考指标,参数 正常值范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想%） 90 80-90 60-79 90 80-90 60-80 30 30-25 24.9-20 1500 1200-1500 800-1200 800 氮平衡（g） +1 -5 - -10 -10-15 -15,13,肠道相关,肠内营养,口服营养 管道营养 安全 性价比好 符合生理,14,肠道相关,肠内营养的适应证,经口摄食不能、不足或禁忌 胃肠道疾病 包括短肠综合征，胃肠道瘘，炎性肠病，胰腺疾病，结肠手术 其他：术前或术后营养补充、肝肾功能衰竭、先天性氨基酸代谢缺陷病等 经口服摄食不足或不能实施 非故意的体重丢失 6个月内体重丢失 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,15,肠道相关,肠内营养禁忌症,肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发行创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症,蔡威译：临床营养基础，2002，63,16,肠道相关,肠内营养的应用原则,如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分 功能的肠道 -给予途径与配方的完美结合,如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道 -给予途径的艺术,如果肠道功能正常就应该使用肠道,17,肠道相关,胃肠功能,消化吸收主要在小肠上段 胃肠道消化和吸收有强大的储备 胃肠吸收不良 运动障碍,胃肠功能障碍,18,肠道相关,肠道运动,蠕动 推动 食物种类影响肠道运动 肠道运动加快影响水分和电解质吸收，导致腹泻 肠道运动不良可导致 EN 制剂得不到充分消化,运动形式,19,肠道相关,吸收不良的原因,20,肠道相关,肠内营养并发症,代谢并发症 水电平衡、酸碱平衡 微量元素、维生素、矿物质 必需脂肪酸缺乏 高血糖 低磷血症 再喂养综合症,胃肠并发症 恶心、呕吐 消化吸收异常 腹胀 腹泻 便秘 机械并发症 置管 喂养管 管道阻塞 误吸,21,肠道相关,再喂养综合症,再喂养综合征是指在长期饥饿后提供再喂养 (包括经口摄食、 肠内或肠外营养)所引起的、 与代谢异常相关的一组表现, 包括严重水电解质失衡、葡萄糖耐受性下降和维生素缺乏等。 预防的关键在于逐渐增加营养素摄入量，包括口服及静脉途径。禁止摄入含糖量多的食物与饮品，可用少糖奶制品替代；禁止大量输入葡萄糖液，可用脂肪乳剂或氨基酸制剂，从而减少糖在热卡中的比例；还要进行补磷、补钾、补充维生素B1。饥饿后的营养补充应该遵循“先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡”二十字原则，一周后再恢复至正常需要量。,22,肠道相关,患者为什么会发生腹泻？,occupied,原因？,23,肠道相关,开始喂养速度太快？,无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养速度应更慢 例如：长期肠外营养治疗患者 应采用喂养泵持续喂养！,为什么患者会发生腹泻？,24,肠道相关,食物的组成？,采用含膳食纤维肠内营养！ 长时间禁食后，缓慢增加含膳食纤维肠内营养 采用正常或低脂肪含量的膳食配方 膳食不耐受？ 改变处方组成,膳食中脂肪含量过高？,为什么患者会发生腹泻？,25,肠道相关,喂养速度太快?,降低喂养速率！ 改变喂养类型 (从重力输注改为喂养泵输注) 减少总液体量 建议降低输注速率，输注时间12-20小时以上,为什么患者会发生腹泻？,26,肠道相关,血糖控制不良的糖尿病患者: 优化血糖浓度! 采用喂养泵持续喂养! 采用糖尿病配方! （如瑞代） (低碳水化合物，高膳食纤维) 甲状腺疾病患者: 基础疾病治疗! 采用含膳食纤维肠内营养!,为什么患者会发生腹泻？,代谢紊乱？,27,肠道相关,低白蛋白血症 ( 3 g/L): 营养不良患者经常发生! 采用高蛋白肠内营养配方!（如瑞高） 采用喂养泵进行持续肠内喂养,为什么患者会发生腹泻？,实验室指标？,28,肠道相关,排泄药物 (部分是出自于患者本身要求) 抗生素 (肠道菌群失调) 使用益生菌，增加膳食纤维 (e.g. pectine), 如有可能，建议使用含膳食纤维的肠内营养! - 如果可能，请不要使用以下药物: 山梨醇 乳糖 或 高渗透压 药物 充分稀释药物!,药物治疗所致？,为什么患者会发生腹泻？,29,肠道相关,腹泻的对策,减慢输注速率，采用输注泵 降低渗透压 (选择低渗透压的产品） 建议使用富含膳食纤维的肠内营养配方 检查血白蛋白浓度 检查食物温度 抗生素诱发的肠炎？X-ray肠炎？ 卫生？(操作系统，食物，水),30,肠道相关,原因？,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,31,肠道相关,容量超载?,减低输注速率! 减少总液体量! 改用输注泵控制的连续管饲喂养 减少一次性入量，改成缓慢滴注!,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,32,肠道相关,胃排空延迟?,小肠营养 (e.g. 十二指肠-空肠喂养管) - PEG, PEJ - PEG (胃肠减压) - 空肠造口 (NCJ) 使用胃肠道动力促进药物! (e.g.吗丁啉，西沙比利) 始终采用泵输注方式，开始喂养时喂养剂量应小! 右侧体位有利于胃内容物通过幽门,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,33,肠道相关,卧床患者？,如有可能，增加运动 !,患者体位?,抬高床头部位 ! (约 30 45) 持续喂养过程中，或推注后保持3060分钟,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感？,34,肠道相关,原 因？,为什么患者会发生误吸？,35,肠道相关,吞咽困难? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 持续喂养过程中或推注后持续3060分钟 正常唾液的吸除! 口腔清洁!,患者什么时候会发生误吸？,36,肠道相关,意识障碍? 抬高床头部位 ! (约 30 45) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式! 采用空肠喂养管! e.g. Jet PEG (空肠喂养同时胃肠减压) 定期对护理队伍及家庭成员的培训!,患者什么时候会发生误吸？,37,肠道相关,管道移位? (常发生于鼻胃管-太粗？) 鼻管: 定期检查鼻管位置 ! PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转 !,患者什么时候会发生误吸？,38,肠道相关,有 / 无 内 镜 辅 助,长 期,内 镜 辅 助,外科手术,胃管,十二指肠/空肠管,胃造口喂养,胃造口十二 指肠/空肠喂养,空肠造口喂养,管饲途径选择,需要肠内营养,短期,鼻 饲 管,经 皮 导 管,39,肠道相关,喂养管材质,管道材质,聚氨酯 ？,硅胶 ？,PVC ?,40,肠道相关,喂养泵的应用 预防EN并发症 恶心、呕吐、腹泻 管道堵塞 减轻护理工作量,危重患者肠内营养输注的精确动力,41,肠道相关,肠内营养输注泵临床使用推荐意见,对接受23周及以上EN，或长期（6M）采用PEG进行EN的患者推荐使用输注泵辅助。（A） 对危重症患者（如短肠综合症，IBD，部分肠梗阻，肠瘘，急性胰腺炎等），重大手术后患者在刚接受EN时，推荐使用肠内营养输注泵。 （A） 血糖波动较大的患者，推荐使用肠内营养输注泵。 （A）,中华医学会场内肠外营养分会，2008,42,肠道相关,肠内营养输注泵临床使用推荐意见,老年卧床患者进行EN，推荐使用EN输注泵。 （B） 对输入EN的“速度”较为敏感的患者，推荐使用。 （D） 下述情况均推荐使用输注泵：包括当EN液粘度较高时（如高能量密度的EN液），进行直接十二指肠或空肠喂养时，当喂养强调以准确时间为基础（在限定时间内输注完成）时，为避免在短时间内输注大剂量，高渗透压的营养液时，家庭EN。（D）,中华医学会场内肠外营养分会，2008,43,肠道相关,肠内营养输注泵操作指南,肠内营养输注泵是专门为EN支持设计的，不能用于其他目的（如药物输注），也不能被其他用途的输注泵所替代。使用肠内营养输注泵的人员必需接受专门的训练。 肠内营养输注泵应具备以下要求： 1：使用方法清晰明确，面板按键操作简单，易于使用。 2：使用时较为安静。 3：具有“声音/视觉”双报警装置。在输注管内有空气，梗阻等妨碍输注速度时及液体输注完成时均可报警。 4：微电脑控制，可提供准确的液体输注。 5：可以先设定输注量和连续输注速度。 6：使用交/直流电源，同时配备可充电电池。 7：可于床旁输注，也可以放入随身口袋供需移动的患者使用。 8：不易倾倒的设计，平稳性好。,44,肠道相关,营养风险筛查 能量与基本底物供给 营养途径选择 肠内营养开始时间 肠内营养配方选择,肠内营养输注管道选择 肠内营养输注方式选择 肠内营养支持监测 肠内营养支持调整 肠内营养支持输注停止,神经系统疾病营养支持操作规范共识,45,肠道相关,1.营养风险筛查,神经系统疾病患者，尤其是伴有吞咽困难患者或危重神经疾病患者进行营养风险筛查。（ A级推荐 ） （Nutrition risk screening , NRS）,46,肠道相关,2 .能量与基本底物供给,急性重症脑损伤患者急性期的应激性代谢变化剧烈，每日能量消耗增加；糖原分解增强，利用下降；蛋白质分解增加，合成下降（急性相反应）。此时能量供给或基本底物比例不适当可能加重机体代谢紊乱和脏器功能障碍，并导致不良结局 。,背景与证据,47,肠道相关,推荐意见,轻症（GCS12分或APACHE16分）非卧床患者：2535Kcal/kg/d，糖脂比 = 7364，热氮比=1001501。 轻症卧床患者：2025Kcal/kg/d，糖脂比=7364，热氮比=1001501。 重症（GCS12分或APACHE16分）急性应激期患者：2025kcal/kg/d，糖脂比=55，热氮比=1001（D级推荐）。,48,肠道相关,3.营养途径选择,首选肠内营养，包括经口和管饲喂养（鼻胃管、鼻肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘）。（A级推荐）,49,肠道相关,4.营养开始时间,发病后7天内尽早开始肠内喂养。（A级推荐）,50,肠道相关,5.营养剂型选择,肠内营养制剂的成份和特点 肠内营养成分：氮源(氨基酸、短肽、整蛋白) 、脂肪、糖类、微量元素、维生素、电解质和矿物质等组成。 1、氨基酸型：不刺激消化液分泌，不需要消化，吸收完全。如：维沃、爱伦多 2、短肽型：需少许消化液帮助吸收，有少量纤维素成分。如：百普力、百普素 3、整蛋白型：口感好，需要完全消化，才能吸收。如：能全力、安素、瑞代、瑞能、瑞高、瑞素,51,肠道相关,5.营养剂型选择,9种情况的营养制剂选择 胃肠道功能正常（最好是含有膳食纤维的整蛋白标准配方，A级推荐） 消化或吸收功能障碍 便秘 限制液体入量 糖尿病或血糖增高（有条件时选用糖尿病适用型配方，A级推荐） 高脂血症和血脂增高 低蛋白血症（选用高蛋白配方，B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症患者（选用糖尿病适用型配方或高蛋白配方缓慢泵注，B级推荐） 补充丙氨酰谷氨酰胺 病情复杂,52,肠道相关,谷氨酰胺Glutamine(Gln),谷氨酞胺(glutamine, Gln)被认为是一种条件性的必需氨基酸 在分解代谢应激条件下内源性Gln生成不能满足机体增长的需要 有文献表明，在重症患者中，Gln的血浆浓度比正常人低 有临床研究已成功地证实了肠外补充Gln在减少重症病人并发症率方面的作用,53,肠道相关,Gln的生理功能,降低高分解代谢 促进蛋白质合成 提高机体免疫功能 保护肠粘膜屏障 加快创面愈合等 促进胃粘膜己糖胺和葡萄糖胺的合成,54,肠道相关,Gln在重症患者中的作用,Gln与肠粘膜屏障及肠道细菌易位 Gln降低机体的高代谢反应 Gln对急性肺损伤的保护作用 Gln在重症胰腺炎(SAP)治疗中的作用 Gln与脓毒症及其免疫和抗感染作用,55,肠道相关,6.营养输注管道选择,短期（4周） 首选鼻胃管喂养。（A级推荐） 不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。 （B级推荐） 长期（4周） 有条件情况下选择经皮内镜下胃造瘘术（PEG）喂养。（A级推荐）,56,肠道相关,7.营养输注方式,床头持续抬高30（C级推荐） 容量从少到多：首日500ml，尽早（25日内）达到全量