糖尿病肾病病理（888）.ppt

1,糖尿病肾病,1,糖尿病,发病机制,2,DN病因和发病机制,(1)肾脏血流动力学的异常：高血糖可使肾小球出现高灌注、高静水压和高滤过，导致肾小球过滤(GFR)增高，同时血内胰高血糖素、生 长激素、胰岛素样生长因子等升高也促进了GFR升高和肾小球肥大。,3,DN病因和发病机制,(2)糖代谢障碍导致蛋白的非酶糖基化：蛋白非酶糖基化的终末产物有多种功能，如肾小球毛细血管扩张和高滤过，与内皮细胞和系膜细胞的受体结合，促使转化生长因子一(TGF-)等增多，导致基底膜增厚和系膜基质增多，蛋 白非酶糖基化的终末产物导致肾小球基底膜的负电荷减少和丢失，电荷屏障受到破坏。 (3)脂蛋白的增多，导致动脉硬糖尿病患者机体免疫状态异常、抵抗力下降，常导致其他肾疾病的继发和伴发。,4,DN的主要病变是细胞外基质增生，又被称为糖尿病肾小球硬化症 病变包括： 肾小球肥大、 肾小球基底膜和肾小管基底膜增厚、 肾小球系膜基质增多、 肾小球无细胞性结节状硬化、 肾小囊玻璃滴状病变、 肾小球毛细血管袢的纤维素样 或类脂样帽状病变 及肾小球毛细血管微血管瘤形成,5,糖尿病导致GFR增高时， 肾小球直径即随之增大 肾脏体积亦相应增大20%40% 但是，肾脏尚无其它器质性改变,糖尿病肾病的病理变化,6,从临床呈现微量白蛋白尿开始， 肾脏即出现以细胞外基质蓄积为主要特征的器质性变化 肾小球基底膜弥漫变厚 肾小球系膜基质增多,糖尿病肾病的病理变化,糖尿病肾病的基本病理变化,7,呈现两种病理类型 1. 弥漫性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽 肾小球基底膜弥漫增厚 此型表现并非DN特有,糖尿病肾病的病理变化,光学显微镜检查,糖尿病肾病的基本病理变化,8,正常肾小球,光镜下肾小球弥漫性和结节样 硬化,结节周围环行致密物沉积, 为DN 特征性表现,Burton D Rose，MD 2000,糖尿病肾病的特征性病理改变,9,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,10,弥漫性糖尿病肾小球硬化症,11,12,13,糖尿病肾病的病理变化（五）,2. 结节性肾小球硬化： 肾小球系膜基质增宽及分裂，并且出现Kimmelstiel-Wilson结节， 肾小球基底膜弥漫增厚，球囊滴（透明变性），纤维蛋白帽（透明变性和脂质沉着），毛细血管襻微血管瘤，出、入球小动脉透明变性及动脉硬化。 此型为DN特异,光学显微镜检查,糖尿病肾病的病理变化,14,15,16,17,18,光镜,19,结节性糖尿病肾小球硬化症,20,结节性糖尿病肾小球硬化症,21,DN 晚 期皆进展 至肾小球 硬化及肾 间质纤维 化,糖尿病肾病的基本病理变化,22,肾小管间质病变,进行性的小管基膜增厚及由于基质成分改变所致的小管基膜分层。 疾病早期，肾小管上皮细胞肥大，胞质内可见许多蛋白或脂滴，肾小管上皮细胞显示空泡和颗粒变性 ；继之小管萎缩，出现基膜分层及增厚。 肾间质损害包括间质水肿，淋巴细胞及单核细胞浸润，晚期出现间质纤维化。 血管病变： 出、入球小动脉透明变性和间质小动脉硬化。,23,肾组织免疫病理学检查,可见IgG弥漫性分布于肾小球基膜及肾小管基膜， 有时可伴有IgG或C3沉积。,24,四.电镜,正常成人肾小球基膜厚约300400nm， 糖尿病肾病患者早期GBM就可出现变化，从大约正常至明显增厚（1200nm）； 晚期GBM弥漫增厚，可达正常10倍。 GBM结构疏松，呈粗的或纤细的颗粒状，有时呈纤维状改变。 系膜基质增多，致使系膜区弥漫增宽，系膜细胞少量增生。 系膜细胞合成基质增加，形成KW结节。,25,基础知识：肾小球结构,26,糖尿病肾病的肾小球病分为4个类型,一型：肾小球基底膜增厚； 单一的肾小球基底膜增厚，光镜下仅有轻微的非特异性改变，不符合二至四型。 二型：轻度（IIa）或重度（IIb）系膜增生； 肾小球以轻度或重度系膜增生分型，但无结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）或全球性肾小球硬化的肾小球超过50。 J Am Soc Nephrol 2010 Apr 21(4) :556-63 作者：Tervaert TW;Mooyaart AL;Amann K;Cohen AH;Cook HT;Drachenberg CB;Ferrario F;Fogo AB;Haas M;de Heer E;Joh K;Noel LH;Radhakrishnan J;Seshan SV;Bajema IM;Bruijn JA,27,糖尿病肾病的肾小球病分为4个类型,三型：结节硬化型（Kimmelstiel-Wilson病变）；至少有一个肾小球结节性系膜增加（Kimmelstiel-Wilsonl），无四型描述的变化。 四型：进展期糖尿病性肾小球硬化症： 超过50全球性肾小球硬化，其他临床或病理学证据表明硬化由糖尿病肾病引起。 糖尿病肾病分为四型的分型试验显示观察者之间重复性良好（组内相关系数= 0.84）。,28,29,30,临床病理分期,I期：无肾病的l临床表现。病理检查仅见肾小球体积增大，出现了肾小球的高灌注、高静水压和高滤过的三高现象。 期：病程5年以上，尿中出现微量白蛋白(GFR20ugmin)。病理检查可见GBM增厚，系膜基质增多。 期：蛋白尿增多(24小时尿白蛋白超过3gd)。病理检查可见弥漫性糖尿病肾小球硬化症。,31,临床病理分期,期：临床出现了肾病综合征、肌酐清除率下降、高血压症状。病理检查可见结节性糖尿病肾小球硬化症，并出现部分肾小球荒废现象。 V期：临床出现了慢性肾衰竭。病理检查可见 结节性糖尿病肾小球硬化症的背景下，出现了多数肾小球荒废现象。,32,33,2型糖尿病伴蛋白尿患者肾