酒精性肝病指南解读（888）.ppt

酒精性肝病诊疗指南解读,咸阳市中医院 消化科 王 永 席,1,医学类,本世纪初，南方及中西部省份流行病学调查显示，成人群体中酒精性肝病患病率在4.3%-6.5%左右，酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例也在不断上升，从1991年4.2%增至21.3%，酒精性肝硬化在肝硬化的病因构成比从1999年的10.8%上升到2003年24.0%。由此可见，在我国，酒精所致的肝脏损害已经成为一个不可忽视的问题. 酒精性肝病的防治已成为我国医学领域一个重要课题。,2,医学类,酒的诗歌,对酒当歌，人生几何 酒逢知己千杯少 劝君更尽一杯酒， 西出阳关无故人 醉卧沙场君莫笑， 古来征战几人回 烹羊宰牛且为乐，会须一饮三百杯,3,医学类,劝酒文化,感情深、一口闷，感情浅，舔一舔！ 喝！感情铁，喝出血！宁伤身体，不伤感情；宁把肠胃喝个洞，不让情感裂个缝！ 喝酒不喝白（醉）， 感情上不来！,4,医学类,定 义,酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。,5,医学类,乙醇,乙醛,乙酸,水,二氧化碳,乙醇脱氢酶（ADH）,乙醛脱氢酶（ALDH）,肝脏P450酶系统,肝微粒体氧化酶系统,酒精在肝脏代谢过程,6,医学类,诊疗指南的历史沿革,1995年7 月：提出酒精性肝病诊断要点 2001年8 月：制定酒精性肝病诊断标准(草案) 2002年10月：明确酒精性肝病诊断标准 2006年3 月：制定酒精性肝病诊疗指南 2010年3 月：新版 ,7,医学类,推荐意见的证据等级,I 随机对照试验 II一1 非随机对照试验 II一2 分组或病例对照分析研究 II一3 多时间系列，明显非对照实验 III 专家、权威的意见和经验，流行病学描述,8,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,9,医学类,我国酒精性肝病的流行病学现状,已有相关资料,尚缺相关资料,我国各地区的酒精性肝病流行病学调查情况：,内蒙古,陕西,10,医学类,流行病学,我国尚缺乏ALD的全国性大规模流行病学调查资料；但各地一些流行病学调查为全国ALD状况提供了一些参考 。 (1992年)中国9个城市4种职业人群酒依赖协作研究。 浙江 、西安、湖南等地ALD流行病学研究报道。 吉林大学的ALD临床资料研究。,中国心理卫生杂志, 1992,6:112. 中华肝脏病杂志, 2003,11:647-649. 中华肝脏病杂志,2002,10:467-468. 中国医师杂志，2005，7：426-427. 白求恩医科大学学报，1998，24：652-653 吉林医学，2004，25:40-42.,11,医学类,浙江省酒精性肝病流行病学调查,浙江，2000年，厉有名等 约2万人的流调结果显示: (1) 人群ALD患病率为4.34%; (2) 29.39%的嗜酒者出现不同程度的肝脏损害。,中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.,12,医学类,不同性别酒精性肝病及各分型患病率,浙江省酒精性肝病流行病学调查结果,中华肝脏病杂志 2003, 11:647-649.,13,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,14,医学类,危险因素,参考“美国2009年版ALD指南”的危险因素分析，结合国内外最新研究成果基础上，提出了十个ALD相关危险因素。 饮酒量、饮酒年限、酒精饮料品种、饮酒方式、性别、种族、肥胖、肝炎病毒感染、遗传因素、营养状况。,15,医学类,危险因素,影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：,16,医学类,危险因素 饮酒量、饮酒年限,根据流行病学调查，对一个地区人群来说，酒精所造成的肝损伤是有阈值效应的，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损害风险。 当然, 对个体来说，这并不是绝对的。国内外研究发现饮酒与肝损害的剂量效应关系并不明确。,World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261. Hepatology, 1996,23:1025-1029. J Hepatol, 2004,41:25-30.,17,医学类,危险因素 饮料种类、饮酒方式,酒精饮料品种较多，不同的酒精饮料对肝脏所造成的损害也有差异。 饮酒方式也是酒精性肝损伤的一个危险因素，空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式造成的肝损伤更大。,Hepatology, 2002,35:868-875. World J Gastroenterol, 2004, 10:2423-2426.,18,医学类,危险因素 饮料种类、饮酒方式,酒精摄入量日均酒精消耗量40 g 且5 年,则ALD 的发病率明显增加。,不同的酒精饮料 单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。,饮酒方式 空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类, ALD 患病率较高。,2,19,医学类,危险因素 性别,女性对酒精介导的肝毒性更敏感，与男性相比，更小剂量和更短的饮酒期限可能就出现更重的酒精性肝病。 饮用同等量的酒精饮料，男女在血中酒精浓度水平明显有差异，女高于男，可能与女性胃粘膜内乙醛脱氢酶少有关。,Alcohol Clin Exp Res, 2001,25:40S-45S. Alcohol Clin Exp Res, 2001, 25:502-507.,20,医学类,危险因素 种族、遗传、个体,种族、遗传以及个体差异也是酒精性肝病的重要危险因素。 汉族人群的酒精性肝病易感基因ADH2、ADH3和ALDH2等的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。 并不是所有的过量饮酒者都会出现酒精性肝病，这只是发生在一小部分人群中，这表明同一地区人们之间还存在着个体差异。,Alcohol Alcohol,1995,30:675-680. Chin Med J (Engl), 2002, 115: 1085-1087. Ann Epidemiol, 1997, 7:542-549.,21,医学类,危险因素 营养不良、肥胖,酒精性肝病死亡率的上升与营养不良的程度相关。营养不良可预示酒精性肝病的患者预后不良 维生素缺少如维生素A的缺少或者维生素E水平的下降，也可能潜在加重肝脏疾病。 富含多不饱和脂肪酸的饮食可促使酒精性肝病的进展，而饱和脂肪酸对酒精性肝病起到保护作用。 肥胖或体重超重可增加酒精性肝病进展的风险。,Alcohol Clin Exp Res 1995;19:635-641 Clin Liver Dis, 2005, 9:67-81 Hepatology, 1998, 28:901-905. World J Gastroenterol, 2008, 14:2255-2261.,22,医学类,危险因素 肝炎病毒感染,肝炎病毒与酒精对肝脏损害起协同作用。 在肝炎病毒感染基础上饮酒，或在酒精性肝病基础上并发HBV或HCV感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。,J Hepatol, 1999, 31 Suppl 1:113-118.,23,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,24,医学类,临床表现,症状体征 (一) 肝损害表现：乏力、纳差、疲倦、恶心、腹胀等 酒精肝炎上述症状加重外，有呕吐、消瘦、发热 酒精性肝硬化、贫血、蜘蛛痣、肝掌、面部毛细血管扩张、酒糟鼻、手指震颤，肌萎缩，睾丸萎缩等较肝炎肝硬化多见,25,医学类,酒精性肝病临床表现,症状或体征 轻度(%) 中至重度(%) 肝脏肿大 84 8095 黄疸 17 100 腹水 30 7986 食欲不振 39 5760 肝性脑病 27 5570 酒精脱瘾性脑综合征 36 1530 体重减轻 37 828,26,医学类,(二) 肝外器官损害的表现,1 酒精中毒性脑病（wernicke脑病） VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调 和精神障碍三联征 2 酒精中毒性胃病 3 酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害 4 酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎 40倍 5 乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征,27,医学类,酒精性肝病的诊断思维,是否存在肝病? 是否与饮酒有关? 是否合并其它肝病? 临床病理属哪一阶段?,28,医学类,临床诊断标准,世界各地现有的诊断标准，都设定了相关的饮酒量的危险阈值。,29,医学类,40克酒精的酒： =333毫升（黄酒，葡萄酒） =1250毫升（啤酒） =125毫升（ 40度白酒） =100毫升（ 50度白酒） 计算公式：酒精（克）=量*浓度*0.8,30,医学类,临床诊断标准,1.长期饮酒史或2周内大量饮酒史,符合饮酒量阈值()。 2. 临床症状非特异性()。可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等,随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。 3. AST、ALT、GGT，TBil，PT，MCV和CDT等指标升高。其中AST/ALT2、GGT和MCV升高为酒精性肝病的特点(-2)。 4. 肝脏超声或CT检查有典型表现(-2)。 5. 排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等()。,1+2+3+5 1+2+4+5 =确诊 1+2+5 =疑似 1+病毒感染 =酒精性肝病伴病毒性肝炎,31,医学类,临床诊断标准,临床分型： 轻症酒精性肝病：生化、影像学和组织学检查基本正常或轻微异常。 酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。 酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清TBil明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。 酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。,32,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,33,医学类,影像学诊断*（B超和CT）,反映肝脏脂肪浸润的分布类型 粗略判断弥漫性脂肪肝的程度 提示是否存在显性肝硬化 但其不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎 且难以检出33%的肝细胞脂肪变。 应注意弥漫性肝脏回声增强以及密度降低也可见于肝硬化等慢性肝病。,34,医学类,影像学诊断,(一)超声显像诊断 具备以下三项腹部超声表现中的两项者为弥漫性脂肪肝： 肝脏近场回声弥漫性增强（明亮肝）, 回声强于肾脏； 肝脏远场回声逐渐衰减； 肝内管道结构显示不清。,35,医学类,B超,肝区近场回声弥漫性增强，远场回声逐渐衰减,肝内彩色血流信号减少或不易显示，但肝内血管走向正常,36,医学类,B超,超声探测肝脏弹性（硬度）即“瞬时弹性超声（FibroScan）”近年备受关注，对肝硬度的检查已用于测定肝纤维化的程度。瞬时弹性图测量的肝是LB体积的100倍，其他优点有无痛、快速（5min），可重复性佳，组间和组内评价差异比较低。然而“瞬时弹性图”方法的穿透距离只有2565mm，不适用于肥胖患者和有腹水患者。,37,医学类,FibroScan,38,医学类,影像学诊断,(二) CT 诊断 弥漫性肝脏密度降低,肝脏与脾脏的CT值之比小于或等于1。 弥漫性肝脏密度降低，肝/脾CT比值1.0但大于0.7者为轻度； 肝/脾CT比值0.7但大于0.5者为中度； 肝/脾CT比值0.5者为重度。,4,39,医学类,CT平扫,弥漫性肝脏密度降低，肝脏与脾脏的CT值之比1,40,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,41,医学类,组织病理学诊断,酒精性肝病病理学改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。 依据病变肝组织是否伴有炎症反应和纤维化，可分为；单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。 酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度(F04)、炎症程度(G04)、肝纤维化分级(S04)。,42,医学类,病理学诊断1脂肪肝,小叶中央区肝细胞大脂滴型脂肪变性。HE,大脂滴型脂肪变性. HE,43,医学类,病理学诊断2酒精性肝炎,小叶中央静脉周围肝细胞气球样变，包含Mallory小体（箭头）,中性粒细胞浸润，可见Mallory小体（箭头）,44,医学类,病理学诊断3酒精性肝纤维化,广泛纤维化围绕中央静脉（CV）和浸润窦周间隙。 S, 肝窦；H, 肝细胞。,45,医学类,病理学诊断4酒精性肝硬化,小结节性肝硬化,46,医学类,主要内容,流行病学 危险因素 临床诊断标准 影像学诊断 组织病理学诊断 治疗,47,医学类,评估方法,评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法: Child-Pugh积分系统 13C-呼气试验测定肝脏储备功能 凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)（DF） 终末期肝病模型(MELD)分级 其中Maddrey判别函数和呼气试验有较高价值。,48,医学类,Child- Pugh分级,A级：56分 B级：79分 C级：10分(包括10分.通常用于肝硬化的严重程度分级,5,49,医学类,Maddrey积分,患者的DF得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达30-50%。尤其是，既有肝性脑病又DF分值升高的患者风险最高,4.6 PT对照值(s) 血清胆红素（mg/dl）,50,医学类,MELD积分,3.8loge(胆红素mg/dL) + 11.2loge(INR) + 9.6loge(肌酐mg/dL) + 6.4(病因: 0 胆汁淤积或酒精，1 其它病因). MELD 积分 11 提示预后不良。,51,医学类,治疗原则,戒酒和营养支持 减轻酒精性肝病的严重程度 改善已存在的继发性营养不良 对症治疗酒精性肝硬化及其并发症,52,医学类,治疗方法,戒酒,药物治疗,营养支持,ALD,抗氧化剂 抗纤维化药物 抗炎药物 细胞膜保护剂 糖皮质激素 其它药,53,医学类,治疗方法,1.戒酒：戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施() 改善ALD所有阶段病人的生存率 66%在3个月内有显著的改善 超过1年再饮酒率在67%-81% 防止再饮酒的药物 双硫仑 （1983年FDA批准） 纳曲酮 （1995年） 阿坎酸 （2004年）,54,医学类,治疗方法,2. 营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食,并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸(-2)。 所有酒精性肝炎或晚期ALD病人均应评估营养缺乏（蛋白质热量营养不良），和维生素及微量矿物质缺乏，那些有严重疾病的应积极地予以肠内营养治疗。,55,医学类,治疗方法,(1) 糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎（有脑病者或Maddrey指数32）患者的生存率()。而对轻中型病例无明显效果。 (2) 美他多辛可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常()。,56,医学类,保肝药物在酒精性肝病中的应用,常用药物 五味子衍生物：百赛诺 甘草甜素类：甘利欣、美能、异草酸镁等 水飞蓟类：利加隆、水林佳等 必需磷脂类：易善复 抗氧化剂：还原型谷胱甘肽 .VitE等 腺苷蛋氨酸:思美泰 熊去氧胆酸和牛黄熊去氧胆酸(TUDCA). 中药：肝爽颗粒,57,医学类,治疗方法,3. 药物治疗 腺苷蛋氨酸 可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生化指标（I）。 多烯磷脂酰胆碱 对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势() 。,58,医学类,治疗方法,3. 药物治疗 其它类药: 双环醇治疗可改善酒精性肝损伤（-2） 甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原性谷胱甘肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用,临床应用可改善肝脏生化指标（-2,-3 ) 。,但不宜同时应用多种抗炎保肝药物,以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应()。,6,59,医学类,治疗方法,3. 药物治疗 (6) 酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，故应重视抗肝纤维化治疗() 。 对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂（扶正化瘀胶囊，安络化纤丸，鳖甲煎丸等），今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。,60,医学类,治疗方法,4.积极处理酒精性肝硬化的并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等) (),61,医学类,治疗方法,严重酒精性肝硬化(Child C 级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害 (II-2)。不进行肝移植的长期酒精摄入者5年存活率仅为40%. 酒精性肝硬化患者肝移植后的5 年和10 年生存率和其他病因接受肝移植者相似。,62,医学类,预防保健和适度锻炼,锻炼身体 严重的酒精性肝病,需要绝对或部分卧床休息 一旦疾病到达需要增加肌肉活动的阶段时,健美操或游泳是适当的 每天23组的10 15次屈膝运动, 10 15次足尖站立, 10 15次的屈臂运动, 10 15次的倒