高血压课件(最新)（888）.ppt

遵循指南 提高基层高血压防治水平,我国高血压病的流行和防治现况 高血压测量与诊断评估 高血压治疗及固定配比复方制剂的应用 高血压治疗的常见误区,主要内容,四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）,我国高血压患病率持续增长,患病率%,时间,我国人群高血压流行的一般规律,不可改变的危险因素 可改变的危险因素,年龄 膳食高盐、低钾 性别 超重、肥胖 遗传因素 长期超量饮酒 长期精神紧张 缺乏体力活动,我国人群高血压发病的重要危险因素,盐摄入过高 每人每天平均摄入增加2g，SBP、DBP分别增加2.0和1.2mmHg 人体对氯化钠的生理需要量：仅0.5g/d 中国人食盐摄入量：北方1218g/d，南方78g/d 低钾：我国膳食普遍低钾,生活方式：高钠、低钾膳食,农村,城市,推荐*,g/d,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,每日平均钠和钾摄入量中国与日本或美国中年男性比较,血压与平均体重指数(BMI)呈显著的正相关； 我国超重率为22.8，肥胖率为7.1，估计全国有超重人数2.0亿，肥胖人数6000多万； BMI24kg/m2者，患高血压的危险是正常者34倍； 基线BMI每增加3kg/m2，其4年内发生高血压危险：男性增加50，女性增加57,体重指数（Body Mass Index,BMI）：体重(kg)/身高(m)2 中国成人正常BMI：1924 kg/m2 超重：体重理想体重10；WHO：BMI25，中国标准：BMI24 肥胖：体重理想体重20；WHO：BMI30，中国标准：BMI28,生活方式：超重和肥胖,我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍,Journal of Hypertension 2011, 29:000000,身体脂肪的分布与高血压的发生有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平越高。 腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上,生活方式：超重和肥胖,19922002，10年间我国居民 超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6% 超重和肥胖患病人数增加了1亿人 2002年居民营养调查：我国居民 超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4 超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人,马冠生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315,比例%,38.6%,80.6%,1992年,2002年,我国居民肥胖趋势明显,饮酒 酗酒 （50g酒精/天）； 每日饮酒量与血压呈显著相关性，人群高血压患病率随饮酒量增加而升高； 我国人群每周至少饮酒一次：男30-66，女2-7； 男性持续饮酒 vs 不饮酒者：4年内HBP发生的危险增加40 精神紧张 长期从事高度精神紧张工作的人群高血压患病率增加,生活方式：饮酒、精神紧张,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出、治疗和控制 都取得了显著的进步。,我国高血压流行病学变化趋势,32.4%,48.4%,22.6%,38.5%,9.5%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,1992-1994,2004-2005,26.3%,30.2%,12.1%,24.7%,6.1%,2.8%,0%,10%,20%,30%,40%,1991,2002,我国高血压知晓率/治疗率/控制率低,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,35,66,40,8,6,7,24,11,0,20,40,60,80,100,美国,加拿大,古巴,中国,印度,坦桑尼亚,澳大利亚,葡萄牙,我国高血压控制率落后于发达国家,缺血性卒中/TIA,冠心病 心绞痛 心肌梗死,下肢动脉梗塞 肢体干性坏疽,高血压患者与无高血压病史者相比： 中风危险增加4倍 冠心病风险至少增加1.3倍 心力衰竭危险性增加6倍,2005中国高血压防治指南,高血压的危害,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,20,20,6,7,3,39,9,3,4,4,5,54,4,1,1,35,13,4,4,2,4,0,10,20,30,40,50,60,70,(%),CHD,缺血性卒中,出血性卒中,CVD,高血压,吸烟,高,TC,低,HDL,糖尿病,肥胖,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,绝大多数是轻、中度血压升高(90%)轻度血压升高占60%以上 正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2 正常高值血压人群比例为34% 老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,我国高血压人群的特点,我国人群高血压流行情况小结,高血压防治现状：,中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%,高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一； 超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可考虑诊断为高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊为高血压。,高血压定义,血压测量目前主要有三种方式。,中国高血压防治指南2010修订版,血压测量,测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。 袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。 袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。 用水银柱式血压计听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动明显处。 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。,血压测量标准方法,被测量者测量前1小时内应避免进行剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。 被测量者应坐于有靠背的座椅上，裸露右上臂，上臂及血压计与心脏处同一水平。 确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。,血压测量标准方法,如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相 (变音)作为舒张压读数。,血压测量标准方法,是目前评估血压水平，临床诊室及分级的常用的较客观的传统的标准方法和主要依据。 优点：OBPM简便实用，但不能反映24h血压情况。 血压计：水银血压计常用；医用自动血压计逐步取代之。 体位： 坐位DBP比卧位高5mmHg，卧位SBP比站立高8mmHg 站立3min，SBP下降20mmHg，和或DBP下降10mmHg称为体位性低血压。,诊室血压测量（OBPM）,HBPM是指患者自己或家庭在医疗单位外（一般在家庭）测量血压，也称为自测血压。 HBPM可测量清醒常态下血压状况。可靠，真实，简便。 HBPM：推荐上臂式电子血压计，不推荐手腕，手指式血压计 评估血压长时变异 方法：初诊，血压未达标，血压不稳定的高血压患者，连续测7d，每日早(6:009:00)和晚(18:0021:00)各1次，每次23遍，去掉第1d，仅计算后6d血压平均值作为治疗评估的参考。 最少连续测量3天。血压达标且稳定的高血压患者，建议每周测量1-2d，早晚各一次。适合全体高血压患者。,家庭血压测量（HBPM） 自测血压（SBPM）,自动间断定时测量24h日常生活状态下血压； 较客观反映24h的血压及血压节律、波动情况； 间隔15、20、30、60分钟测量一次； 有效测量次数达80%以上； 由于价格及操作问题，难以日常频繁使用； 应用对象：可用于诊断白大衣高血压、检出隐蔽性高血压、评估难治性高血压、评估晨峰高血压，血压变异等，不能取代诊室血压测量,动态血压测量（ABPM）,24hABP，白昼，夜间的平均SBP、DBP 晨峰血压：夜间血压下降率及清晨血压升高 夜间血压下降百分率： （白天平均一夜间平均值）/白天平均值（100%） 杓型：10%20%； 非杓型10%； 超杓型：20% ；反杓型0,动脉血压的正常值：24小时平均值130/80mmHg,白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值|120/70mmHg,动态血压测量24H参数,3种血压测量方式的特点,BP：（mmHg）OBP：诊室血压；HBP：家庭血压；ABP：动态血压 （Parati G，J Hypertens 2008，28:1505）,3种血压测量方式诊断阈值,血压测量的规范化关系到高血压诊断及疗效评估的真实性； 正确认识和应用及评估诊室血压、动态血压和家庭血压； 血压测量程序规范化； 实际行动贯彻执行中国血压测量指南,血压测量小结,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,血压水平的定义和分类,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压患者诊断性评估,包括： 心血管的危险因素 靶器官损害 并存临床情况,影响高血压患者预后的因素,中国高血压防治指南2010修订版,注：删去：缺乏体力活动、CRP,影响高血压患者预后的因素,注：红色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,中国高血压防治指南2010修订版,影响高血压患者预后的因素,注：红色字体为新增或改变,影响高血压患者预后的因素,中国高血压防治指南2010修订版,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,2009年基层版指南：将“高危”和“很高危”合并为“高危”,高血压患者心血管风险水平分层,.,中国高血压防治指南2009年基层版,初诊高血压的评估干预流程,治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关,Lancet 2003;362:1527-45,0 -5 -10 -15 -20 -25 -30,卒中,CHD,心衰,总死亡,23%,15%,16%,14%, 4/3 mmHg,N20888,主要CV事件,15%,降压是硬道理！ 微小的血压差异，显著的心血管收益,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,高血压治疗策略的转变,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,高血压患者治疗的血压目标值,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,非药物治疗(生活方式干预)措施及效果,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的 长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,“理想”降压药国际公认的9条标准 有效控制血压！ 24小时平稳降压 一天一次，服用方便，易为病人接受和坚持 不良反应很少，患者易于坚持 能预防和逆转高血压引起的心脑肾血管结构的改变，最大限度地降低冠心病、中风和心力衰竭的危险性 使治疗者有良好的生活质量 能减少心血管危险因素 与其它药物相容，不影响其它疾病的治疗 价格适宜，疗效费用比值高,药物治疗,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。 原因：复方利血平片每日需服用3次，李某年纪较大，时常忘记服药，故血压控制不理想。,病例（1）,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。 原因：由于硝苯地平控释片（拜新同）为进口药，且张某均为自费购药，每日治疗费用偏高，很难承担。只有当张某自测血压较高时才服药，因此用药无规律，血压控制不理想。,病例（2）,常用降压药种类的临床选择,常用降压药种类的临床选择,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,可加其他降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程,高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。,Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422,交感神经系统 肾素-血管紧张素系统 盐-体液 内皮系统,关于高血压联合治疗,ALLHAT ANBP COOPE EWPHE LIFE HOT 90 INSIGHT INVEST MAPHY MRC I MRC II NORDIL SHEP STOP-1 STOP-2 SYST-EUR VA Average,62%,100%,41%,55%,66%,45%,52%,51%,34%,48%,82%,54%,60%,90%,35%,93%,33%,41%,众多临床实践证实： 大多数高血压患者需联合治疗才能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,%,Updated from: Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999;34:2935,联合治疗患者比例（%）,多数病例采用联合治疗,“超过2/3的高血压病人需要两种或两种以上不同类别的药物而不是只用一个药物来有效控制血压” JNC 7,“血压控制在140/90mmHg以内的病人中的60使用了两种或两种以上的药物，只有30的病人使用了一种药物。” ALLHAT 研究,“随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药” 中国高血压防治指南（2005修订版）,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压； 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理； 减少或抵销不良反应； 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少； 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,2010年版指南 常用降压药物新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂： 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂可作为 高血压治疗的初始用药,可采用单药或小剂量联合进行初始治疗，必要时增加剂量 两种药物的固定复方可以简化治疗方案，提高依从性,2007年ESC/ESH高血压防治指南,2005、2010年中国高血压防治指南、 指南2009年基层版,利尿剂、阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、ARB及低剂量复方制剂均可作为降压治疗的起始药和维持药，根据患者具体情况选择用药。,“固定复方制剂常常在更低的组方剂量下能更好的控制血压，导致的副作用也更少” “固定复方制剂会更加方便和简化治疗方案，也会比单独处方不同的药物花费少。” JNC 7,“近来多类新型降压药问世，新复方制剂涌现。既有不同作用机制药物对降压协同作用，也使不良反应最小化。” 中国高血压防治指南（2010修订版）,权威指南推荐：低剂量固定复方制剂 副作用小，花费少,常用固定配比复方制剂,中国高血压防治指南2010修订版,0号（复方利血平氨苯蝶啶片）的成份及作用机理,硫酸双肼屈嗪12.5mg,利血平 0.1mg,氢氯噻嗪12.5mg,氨苯蝶啶12.5mg,扩张小动脉血管,肾素-血管紧张素-醛固酮系统,减少水钠潴留,阻断中枢兴奋性传导,避免钾离子丢失,短期有效性 8周临床0号有效性、达标率均优于氨氯地平,血压达标率：治疗后血压降至130/85mmHg的患者比例,治疗8周后0号总有效率91.8%，氨氯地平组82.1%，两组相比P 0.05。 血压降至140/90mmHg者两组比例相似，未达统计学意义。 血压降至130/85mmHg者0号组比例高于氨氯地平，P 0.05,0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验 中国临床药理学杂志 2002年6月第18卷第三期（总第77期）,长期有效性 三年临床随访证明0号降压达标率为90%,常规治疗组：该组所用药物种类的前三位是：珍菊降压片、洛汀新和复方降压片 “十五科技攻关项目”以0号为研究课题的十五攻关项目，历经3年之久，完成近7000例，是目前国产降压药中观察时间最长、完成例数最多、结果最为权威的项目,0号治疗原发性高血压长期疗效和安全性评价 国家“十五”科技攻关项目,长效制剂0号24小时平稳降压,0号的谷峰比值大于FDA规定的50%，属于长效降压药，24小时平稳降压。,0号与氨氯地平治疗原发性高血压的临床对比试验,治疗后不同时间血压的下降幅度相近,两组治疗后不同时间收缩压的下降程度,两组治疗后不同时间舒张压的下降程度,服药治疗后1月收缩压和舒张压都明显下降，治疗后6月收缩压平均下降：30.8214.39mmHg，舒张压平均下降：14.1110.32 mmHg。,服用时间早或晚服用0号 降压效果无影响,0号：纠正控制不良高血压患者非杓型血压的研究 115国家支撑项目，高血压综合防治子课题，项目负责人：孙宁玲 2组共460例，在原服用降压药的基础上，两组分别加服0号，A组早晨服0号，B组晚饭后服0号，研究时间为6个月。,注：摘自新编药物学，人民卫生出版社（第14版），主编陈新谦，金有豫,安全性0号 剂量安全,0号的不良反应类型,“十五”科技攻关计划,本研究不良反应共涉及33个病人，不良反应率仅约为2.6%（33/1274）,0号对城市社区人群中高血压患者长期随访研究,安全性0号 不良反应发生率低,经济性0号 一天不到一块钱,据2006年4月12日报道,自1999年至2005年,平均每片降压药价格从0.97元涨到2.94元,涨幅高达203% 同其他常用降压药相比，0号价格优势非常突出，适合长期服用,适合广大中、低收入人群长期服用,0号与复方利血平片组方对比,依从性0号 优于短效制剂,患者郑某，男，60岁，患有高血压病5余年，最高血压175/100mmHg，曾服用“复方利血平片”降压，血压控制尚平稳。近2年血压有所波动，130160/90100mmHg左右。 原因：时常忘记服药 处置：换服复方利血平氨苯蝶啶片（0号），服药2周后，血压控制到135/85mmHg左右。 分析：短效降压药虽价格便宜，但每日须服用3次，增加了患者的服药难度，常不能做到按时服药，因此血压控制不理想。改服0号后，每天只需服用1次，增加了患者的依从性，能坚持按时服药，降压效果自然会更好。,病例（1）处置及分析,患者张某，54岁，某超市做清洁工人3年，确诊高血压9年。两年前门诊医生处方：硝苯地平控释片（拜新同），服药至2011年底。2012年初因血压控制不理想就诊。门诊测量血压150/95mmHg。 原因：拜新同每日治疗费用偏高，很难承担。 处置：门诊处方复方利血平氨苯蝶啶片（0号），一个半月后复诊，门诊血压测量为130/85mmHg。 分析，服用0号费用降低了，患者经济能够负担，愿购买服用，并且每日只需服用一次，不影响患者平常的工作生活，血压控制良好。,病例（2）处置及分析,0号可作为基层降压药的首选！,根据国家基本药物制度，基层降压药的选择应考虑安全有效、使用方便、价格合理和可持续利用的原则；考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药的种类更重要。 中国高血压防治指南2009年基层版,特殊人群降压治疗,原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压急症。 收缩压220mmHg和（或）舒张压130mmHg无论有无临床症状都应视为高血压急症。 常见高血压急症包括以下情况： 高血压伴有急性脑卒中 高血压脑病 急性心肌梗死 急性左心室衰竭伴肺水肿 不稳定型心绞痛 主动脉夹层动脉瘤等,高血压急症的定义,不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。 视情考虑口服短效降压药，如卡托普利、拉贝洛尔、可乐定。在密切监测血压的情况下，有条件的可缓慢静脉滴注硝