胃癌腹膜转移的防治（888）.ppt

胃癌腹膜转移的防治策略,熊 斌 汉大学中南医院肿瘤科,1,肠道相关,全球发病率第5位，全球死亡率第3位 全球每年952,000新发病例，723, 000死 亡病例，5年生存率 20% 中国发病率第2位，中国死亡率第3位 全球47的新发病例数在我国,胃癌的发病率和死亡率,2,肠道相关,中国胃癌患者的特点,上海市,/期胃癌患者占总胃癌患者超过60%,3,肠道相关,胃癌根治术后复发转移情况,Site of relapse Schwarz et al Marrelli et al Takashi et al Local 40% 42-48% 25.9% Peritoneal 54% 21-52% 50.4% Distant 40% 25-46% 19.1%,4,肠道相关,胃癌根治术后复发模式,Lim DH et al, Ann Surg, 2004; 240: 808 816,54%,复发高危因素 浆膜侵犯 淋巴结阳性,5,肠道相关,发生率高 术前或术中被诊断有腹膜转移病例近20% 根治性切除手术后，发生腹膜转移病例超过50%,治疗困难，预后差 中位生存期3-6个月,诊断滞后 早期腹膜转移以微转移为主, 由于腹膜癌结节体积小，现代影像学检测难以发现。出现严重症状或手术发现。,临床症状重 难治性腹水 持续性肠梗阻 顽固性腹痛,1,2,4,3,Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012:695351.,胃癌腹膜转移的诊治现状,6,肠道相关,胃癌腹膜转移的发病机制,原发瘤,游离癌细胞,粘 附,增生,淋巴系统扩散,乳斑/间皮细胞,脱落,细胞,因子,相互作用,Yakugaku Zasshi, 2007, 127(10): 15331540,毛细血管,腹膜-血浆屏障,90 m,7,肠道相关,腹膜间皮细胞层对阻隔癌细胞腹膜粘附定植具有重要作用,裸鼠胃癌腹膜转移模型间皮细胞形态变化的动态观察,正 常,癌细胞移植(3-5天),癌结节形成(7-10天),光 镜,扫描电镜 2000,扫描电镜 7500,8,肠道相关,胃癌腹膜转移的诊断,临床表现 难治性腹水、持续性肠梗阻 顽固性腹痛 肿瘤标志物 CA-125 、 CEA 、 CA19-9 影像学 CT 、MRI 、 PET-CT,9,肠道相关,难治性腹水,持续性肠梗阻,顽固性腹痛,10,肠道相关,血清肿瘤标志物检测,研究发现CA-125是最敏感的GCPD血清学检测指标 联合多标志物检测敏感性可达60%以上,Gastric Cancer (2012) 15:154161 Hepato-Gastroenterology (2011)58:2166-2170 Cancer Research and Treatment (2004)36:178-181,11,肠道相关,12,肠道相关,血清肿瘤标志物联合PET-CT,13,肠道相关,胃癌腹膜转移的治疗,转化治疗 CRS+HIPEC 全身化疗,14,肠道相关,细胞减灭术(CRS)加 腹腔热灌注化疗(HIPEC),15,肠道相关,细胞减灭术(CRS)切除肉眼可见癌组织 术中腹腔温热灌注化疗(HIPEC)细胞学减灭,16,肠道相关,GYMSSA临床研究,Sid P Kerkar，et al. Trials 2009, 10:121 Rudloff U, et al. J Surg Oncol. 2014; 110(3): 275-84,Median OS GYMSSA: 11.3 months SA: 4.3 months,局限性的腹膜转移 （R0切除）,17,肠道相关,18,肠道相关,严重术后并发症：腹腔脓肿、吻合口瘘、肠梗阻 并发症发生率：27-56%，围手术期死亡率：0-11% 疗效不肯定，延长212个月的生存期 无高级别的循证医学证据（研究设计不合理）,2014 年第4 版日本胃癌治疗指南 腹腔广泛种植转移的胃癌患者推荐全身化疗（S1）,CRS+HIPEC的适应证？,19,肠道相关,胃癌腹膜转移的预后因子 （ completeness of cytoreduction，CCR评分 ）,CCR-0：无肉眼可见的残余病灶 CCR-1：残余病灶2.5 mm CCR-2：残余病灶2.5 mm and 2.5 cm CCR-3：残余病灶2.5 cm,CRS后CCR评分 1， HIPEC可达到较好的效果,Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35,20,肠道相关,CRS+HIPEC后CCR评分与生存的关系,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97,21,肠道相关,影响CCR评分相关因素,分期（腹膜癌指数, PCI） 术前转化治疗的疗效,22,肠道相关,腹 膜 癌 指 数,PCI 15 or 10，CRS +HIPEC,Eddy Cotte，et al. World J Gastrointest Oncol, 2 010, 15; 2(1): 31-35,23,肠道相关,PCI指数与CRS(R0)的相关性,PCI指数与生存的相关性,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010, 15; 2(2): 85-97,24,肠道相关,日本的分期与生存的关系,Yutaka Yonemura, et al. World J Gastrointest Oncol , 2010 , 15; 2(2): 85-97,25,肠道相关,S-1联合方案显著降低腹膜转移患者死亡风险,S-1联合方案更佳,阳性对照组更佳,48%,16%,14%,1. Koizumi W, et al., Lancet Oncol. 2008; 9(3): 215-21. 2. Yamada Y, et al., J Clin Oncol 30: 2012 (suppl 34; abstr 60) 3. Koizumi W, et al., J Cancer Res Clin Oncol. 2014; 140(2) 319-28.,转化治疗对胃癌腹膜转移的作用,26,肠道相关,新辅助腹腔-系统化疗（NIPS）,PO、IV、IP多向给药，治疗强度大 转化成功病例（CY阴性）+根治手术可获得长期生存,Ann Surg Oncol (2011) 18:37263731,27,肠道相关,转化治疗对胃癌腹膜转移的作用,SOX方案,28,肠道相关,肿瘤T4a以上侵及浆膜 肿瘤转移至淋巴结导致其被膜受侵,ANZ J Surg (2011)83:608613,胃癌腹膜转移的高危因素,胃癌腹膜转移的预防,29,肠道相关,- S(+) ECC(+)：31.0% - S(+)面积20cm2 ECC(+)：41.7% - 腱状，多彩型浆膜 ECC(+)：60%,胃浆膜类型与ECC的关系,30,肠道相关,腹腔冲洗液细胞学(ECC)检查临床意义,ECC(+)是影响预后独立因素 1999年第13版日本胃癌处理规约规定：CY(+)为M1 2014年第4版日本胃癌治疗指南规定：不存在其他非治愈因素 时，CY(+)可以采用包括标准手术的综合治疗，以达根治目的,腹腔细胞学阳性（在无明显的腹膜转移的前提下）与预后不良相关，被定义为M1的疾病,新辅助腹腔-系统化疗（NIPS） 转化成功病例（CY阴性）+根治手术 术后全身化疗 可获得长期生存,31,肠道相关,合理的综合治疗 手术中的无瘤观念,32,肠道相关,Cui HB, Experimental and therapeutic medicine, 2014, 7: 1083-1088,33,肠道相关,34,肠道相关,35,肠道相关,36,肠道相关,L.-Y. Kang et al. Journal of the Chinese Medical Association. 2013, 76 , 425-431,37,肠道相关,38,肠道相关,39,肠道相关,全身化疗+腹腔化疗 提高生存率，降低复发率,Sheng Yang, et al. Scientific Reports, 2015,40,肠道相关,41,肠道相关,肿瘤侵及浆膜 淋巴结阳性 D2手术+HIPEC,42,肠道相关,胃癌术后辅助化疗,Sasako M. J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93.,J Clin Oncol. 2011; 29(33): 4387-93,S-1是预防术后腹膜转移的优选 ACTS-GC结果显示，S-1辅助化疗可降低腹膜转移风险,S-1显著降低腹膜转移风险31%,43,肠道相关,预防性治疗,转化性治疗,伴有危险因素的进展期胃癌 CY(-)P(-),CY(+)P(-),CY(+)P(+) PCI15,CY(+)P(+) PCI2