门静脉高压诊治（888）.ppt

门静脉压： 正常值1.272.35kPa（1324cmH2O） 平均值1.76kPa（18cmH2O） 肝静脉压： 正常值0.490.88kPa（59cmH2O） 平均值1.76kPa（18cmH2O）,门静脉高压症 (portal hypertension),1,医学培训,门 静 脉 解 剖,2,医学培训,门静脉系统的特点 门静脉系统的两端都是毛细血管网， 一端是胃、肠、胰、脾的毛细血管， 一端是肝小叶内的肝窦； 门静脉和肝动脉的小分支血流在肝小叶间汇管区借小交通支互相流通； 门静脉系统血管无瓣膜，与腔静脉间存在4大交通支。,门 静 脉 解 剖,3,医学培训,门静脉与腔静脉的交通支,门 静 脉 解 剖,4,医学培训,1.胃底和食管下段交通支 临床上最重要。胃冠状静脉 胃短静脉通过食管静脉丛与奇静 脉、半奇静脉相吻合，血流注入 上腔静脉。 2.肛管和直肠下段交通支 门静脉血流经肠系膜下静脉、 直肠上静脉与直肠下静脉、肛管 静脉吻合，流入下腔静脉。,5,医学培训,3.前腹壁交通支 门静脉左支的血流经脐旁静 脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻 合，分别流入上、下腔静脉。 4.腹膜后交通支 在腹膜后，有许多肠系膜上、 下静脉与下腔静脉分支相互吻 合，称为Retzius静脉丛。,6,医学培训,正常人全肝血流量1500ml/min。 门静脉血流量1100ml/min； 门静脉血占6080，平均为75； 肝动脉血流量350ml/min； 肝动脉血占2440，平均为25； 门静脉和肝动脉对肝的供氧量几乎相等。,7,医学培训,分 型,根据门静脉阻力增加的部位分型,8,医学培训,肝硬化门静脉高压症,窦前型：血吸虫病 窦型：肝炎后肝硬化 窦后型：肝炎后肝硬化,9,医学培训,脾肿大和脾功能亢进： 淤血性脾肿大，血三系减少。 交通支扩张： 上消化道出血，痔疮， 腹壁静脉曲张（海蛇头） 腹水 门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,血 吸 虫 卵,汇管区门v 小分支,虫卵栓塞 内膜炎 周围纤维化,血吸虫病窦前阻塞致肝硬化,门v血流,门v血流紊乱 门v压力增加,10,医学培训,脾肿大和脾功能亢进： 淤血性脾肿大，血三系减少。 交通支扩张： 上消化道出血，痔疮， 腹壁静脉曲张（海蛇头） 腹水 门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,肝 炎 病 毒,小叶内 纤维组织增生,肝炎后肝硬化肝硬化,肝细胞再生,假 小 叶 形 成 挤 压,肝窦变狭 或 闭塞,门 静 脉 血 流 淤 滞 ， 压 力 增 加,交 通 支 开 放,肝内淋巴 回流受阻 ， 淋巴管网 压力增加,11,医学培训,脾肿大和脾功能亢进： 淤血性脾肿大，血三系减少。 交通支扩张： 上消化道出血，痔疮， 腹壁静脉曲张（海蛇头） 腹水 门静脉高压性胃病、肝性脑病,病理生理,肝炎后肝硬化肝硬化,12,医学培训,脾肿大和脾功能亢进： 1.淤血性脾肿大； 2.血三系减少； 3.脾周围炎，膈肌粘连，侧支血管形成 交通支扩张： 1.上消化道出血， 2.痔疮， 3.腹壁静脉曲张（海蛇头）,病理变化,13,医学培训,腹水 门静脉系统毛细血管床滤过压 低蛋白血症 肝硬化 血浆胶体渗透压 淋巴液生成 中心血流量 醛固酮分泌 水钠潴留,病理变化,14,医学培训,门静脉高压性胃病 （占门脉高压上消化道出血的520）,病理变化,胃壁淤血、水肿,胃粘膜下 A-V交通支开放,胃 粘 膜 微 循 环 障 碍,胃 粘 膜 微 循 环 障 碍,15,医学培训,肝性脑病 （自然发生者不到10）,病理变化,自体血流短路 手术分流,肝细胞严重受损,氨 r-氨基丁酸 硫醇,神 经 精 神 综 合 症,16,医学培训,临床表现,脾肿大 脾功能亢进,17,医学培训,临床表现,脾肿大 脾功能亢进,18,医学培训,临床表现,呕 血 黑 便,原因 肝脏合成凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加,19,医学培训,临床表现,腹 水,20,医学培训,门脉高压症,门脉高压症的临床表现 腹水,21,医学培训,门脉高压症,门脉高压症的临床表现 静脉曲张,22,医学培训,门脉高压症,门脉高压症的临床表现 脐疝,23,医学培训,临床表现,蜘蛛痣,24,医学培训,临床表现,肝 掌,25,医学培训,临床表现,非特异性 全身症状,疲 乏 嗜 睡 厌 食,26,医学培训,辅助检查,血 象,脾功能亢进时： 白细胞计数3109/L 血小板计数7080109/L 贫血：出血、营养不良 溶血、骨髓抑制,27,医学培训,辅助检查,肝功能检查,血清白蛋白 血清球蛋白 白/球蛋白比例倒置 凝血酶原时间 AFP 乙肝病原学检查,28,医学培训,Child分级无GPT和PT，有营养状态,治 疗,29,医学培训,辅助检查,X线示：食管EV,30,医学培训,辅助检查,X线示：胃底EV,31,医学培训,辅助检查,胃镜：重度EV,32,医学培训,胃镜：门脉高压性胃病,33,医学培训,内镜下EV分级,34,医学培训,辅助检查,Bus示：肝回声不均,35,医学培训,辅助检查,Bus示：门v增宽,36,医学培训,辅助检查,Bus示：血流紊乱,37,医学培训,门脉高压症,上消化大出血 临床资料评价方法,1996年Rockall提出,38,医学培训,治 疗,39,医学培训,食道胃底静脉曲张破裂出血 1. 有静脉曲张但无出血的病人，不宜做预防性手术： 肝硬化仅有40出现食道胃底静脉曲张，而有静脉曲张者约有5060并发大出血； 2. 外科治疗的目的在于紧急制止食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血。,治 疗,40,医学培训,适应症 对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（III级）发生大出血，手术死亡率高达6070，此类病人不宜手术； 上消化道大出血病因不明确，必要的检查明确病因的同时，进行非手术治疗； 作为术前的准备工作。,非手术治 疗,41,医学培训,主要措施 输血、输液、防治休克； 止血：血管加压素，生长抑素。 后者收缩内脏血管，减少门静脉血流，止血率(8090)高于前者(4050) ；,非手术治 疗,42,医学培训,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV出血治疗处方,43,医学培训,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV出血治疗处方,44,医学培训,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV出血治疗处方,45,医学培训,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV出血治疗处方,46,医学培训,食管胃底静脉曲张破裂出血,EV出血治疗处方,47,医学培训,主要措施 3.内镜下硬化剂注射和套扎术： 硬化剂：鱼肝油酸钠 并发症：食管溃疡、狭窄、穿孔 套扎术相对较安全、简单 急诊出血，内镜治疗为首选，成功率80100,非手术治 疗,48,医学培训,经内镜食管曲张静脉套扎术,非手术治 疗,49,医学培训,主要措施 4.三腔管压迫止血： 用法： 充气试验，证实无漏气，气囊弹性良好 插管，深度为5060cm 胃气囊注气150200ml，持续牵引0.25 0.5Kg 食管气囊注气100150ml 胃管使用NS冲洗，观察止血效果,非手术治 疗,50,医学培训,主要措施 4.三腔管压迫止血： 注意事项： 病人应侧卧或头侧转，以防止误吸 严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉导致窒息 每12h，放空气囊1020min，如有出血再充气压迫 三腔管一般放置24h，不宜超过35d，确已止血，则缓慢拔管,非手术治 疗,51,医学培训,四腔二囊管（Minnesota管）,非手术治 疗,52,医学培训,主要措施 5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 药物和内镜治疗无效 适应症 肝功能较差 等待肝移植的患者 支撑管（直径812mm）进行性狭窄 合并症 肝功能衰竭，510 肝性脑病，2040,非手术治 疗,53,医学培训,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS),非手术治 疗,54,医学培训,急诊手术的指征 既往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，或积极治疗后仍反复出血者； 经积极的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血后又再次出血者。,手术治 疗,55,医学培训,手术方式,非选择性分流,选择性分流,门 体 分 流,门 奇 断 流,56,医学培训,非选择性门体分流术 门腔静脉端侧分流术； 门腔静脉侧侧分流术； 肠系膜上下腔静脉“桥式”分流术 中心性脾肾静脉分流术,手术治 疗,57,医学培训,手术治 疗,门腔静脉端侧分流术,58,医学培训,手术治 疗,门腔静脉侧侧分流术,59,医学培训,手术治 疗,肠系膜下腔静脉“桥式”分流术,60,医学培训,手术治 疗,中心性脾肾静脉分流术,61,医学培训,手术治 疗,选择性门体分流术 远端脾肾静脉分流术 限制性门腔静脉“桥式”分流术,62,医学培训,手术治 疗,远端脾肾静脉分流术,63,医学培训,手术治 疗,门奇断流术 食管下端横断术 胃底横断术 食管下端胃底切除术 贲门周围血管离断术,64,医学培训,手术治 疗,贲门周围血管局部解剖示意图,65,医学培训,手术治 疗,贲门周围血管离断术,66,医学培训,手术治 疗,贲门周围血管离断术,67,医学培训,手术治 疗,贲门周围血管离断术,68,医学培训,断流或分流？ 肝功能I级，门v内经明显增宽，压力增高，并保持向肝血流，宜选择断流术；如门v出现逆肝血流，可选择断流术或分流术； 有严重的门静脉高压胃病的病人，选择限制性分流联合小范围的断流；,手术治 疗,69,医学培训,断流或分流？ 急诊手术一般施行断流术； 终末期肝病合并食道胃底静脉曲张大出血，可以行肝移植； 晚期血吸虫病导致的脾肿大、脾功能亢进，单纯施行脾切除效果良好； 肝硬化顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植，TIPS仅可改善症状。,手术治 疗,70,医学培训,肝移植时代门静脉高压症的治疗,肝移植治疗终末期肝病，存活率已超过70； 肝移植是治疗肝硬化顽固性腹水最有效的方法； 肝移植是治疗门静脉高压症出血病人的理想方法。,71,医学培训,肝移植时代门静脉高压症的治疗,72,医学培训,肝移植时代门静脉高压症的治疗,73,医学培训,肝静脉和（或）肝段下腔静脉阻塞 引起的肝后型门静脉高压症,Budd-Chiari综合征,74,医学培训,病 因,75,医学培训,分 型,A型：局限性下腔静脉阻塞,B型：下腔静脉长段狭窄或阻塞,C型：肝静脉阻塞,76,医学培训,临 床 表 现,1.三连征：肝肿大、腹痛、腹水。 2.体检：胸腹壁