重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理（888）.ppt

重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理,肠道相关,目录,CONTENTS,01,胃肠道的生理功能,02,胃肠道易受损的基础,03,胃肠功能障碍病理生理表现,04,急性胃肠损伤的定义和分级,05,急性胃肠损伤常见临床特点,06,急性胃肠损伤的处理,07,中医药在治疗胃肠功能障碍中的应用,2,肠道相关,胃肠道的生理功能,正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。,3,肠道相关,胃肠道易受损的基础,1.胃肠道是体内与外界相通的最大空腔器官 长度最长 面积最大 体内最大的“贮菌库” 2.胃肠道黏膜对缺血、缺氧耐受性差 （1）胃肠粘膜尤其是肠绒毛对缺血、缺氧非常敏感 （2）在严重创伤、创伤失血性休克后，机体为维持心、脑等重要器官的灌注和氧供，会发生“选择性的血管收缩”，胃肠道是受到这种影响最重要的内脏器官之一,4,肠道相关,胃肠道易受损的基础,3.胃肠道除消化、吸收功能外，还具有重要的代谢、内分泌和免疫功能 肠道壁内含有丰富的黄嘌呤脱氢酶，这是缺血再灌注损伤的基础 小肠壁内含丰富的淋巴组织，在过度炎症反应时，在局部会产生诸多炎症介质,5,肠道相关,胃肠功能障碍病理生理表现,胃肠动力障碍 消化吸收不良 屏障功能障碍 分泌功能障碍,6,肠道相关,一、 胃肠动力障碍,（一）肌源性因素 各种病因引起胃肠壁平滑肌及其周围细胞的结构和功能异常均可导致胃肠动力障碍。主要是胃肠道动力减弱，表现为胃肠道内容物排空障碍。,7,肠道相关,一、 胃肠动力障碍,肌源性因素引起胃肠动力下降的机制,8,肠道相关,一、 胃肠动力障碍,（二）神经源性因素,当外来神经（交感神经、副交感神经）和内在神经系统（肠神经系统）发生病变与功能紊乱时，均可导致胃肠运动异常。,9,肠道相关,一、 胃肠动力障碍,许多激素可影响胃肠运动 胃肠运动增强：胃泌素、胃动素和神经加压素等分泌增多 胃肠运动减弱：促胰液素、抑胃肽、胆囊收缩素、生长抑素、血管活性肠肽等分泌增多,（三）体液因素,10,肠道相关,一、 胃肠动力障碍,胃肠道内固形物、肿瘤、液体、气体增多或减少等通过胃肠道神经反射影响胃肠道动力。 异物、肿瘤、肠系膜粘连、肠套叠通过机械阻塞或者肠管变形使有效胃肠道通道狭窄甚至闭塞，影响胃肠道排空。,（四）机械因素,11,肠道相关,二、消化吸收不良,（一）物理和化学处理食物过程异常导致消化障碍 1.唾液分泌减少 2.胃分泌液改变 3.胰腺功能障碍 胰液分泌减少，引起脂肪和蛋白质等多种物质的肠腔内消化发生障碍，可导致脂肪泻和肉质泻。 4.肠内胆盐缺乏 胆盐：是胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的钠盐或钾盐。 胆盐减少主要影响脂溶性物质的消化和吸收。 5.寡糖酶缺乏症 普遍性寡糖酶缺乏、低乳糖酶 6.食物成分反常 7.运动障碍,12,肠道相关,二、消化吸收不良,（二）消化道的结构和功能异常导致吸收障碍 1.小肠吸收面的结构功能破坏 （1）手术切除 小肠切除术后、胃结肠瘘等可导致吸收面积减少，从而影响吸收功能 （2）肠粘膜病变 导致肠粘膜细胞功能下降或有效面积减少而影响吸收功能 2.小肠运动障碍 （1）运动过快 （2）运动过慢,13,肠道相关,二、消化吸收不良,3.肠的淋巴和血液循环障碍 （1）淋巴发育不良、淋巴管阻塞性病变 淋巴循环障碍，导致脂肪吸收不良，可见于小肠淋巴管扩张症、小肠淋巴瘤 （2）肠粘膜缺血、瘀血 肠粘膜血供减少，造成吸收障碍，如充血性心力衰竭、肝硬化晚期,14,肠道相关,三、胃肠道屏障功能障碍,肠道屏障由机械屏障、化学屏障、生物屏障、免疫屏障组成,15,肠道相关,三、胃肠道屏障功能障碍,（一）机械屏障功能障碍 1非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症 2感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒 感染 3胃肠黏膜细胞死亡或增殖障碍：放疗、化疗、营养缺乏,16,肠道相关,三、胃肠道屏障功能障碍,（二）化学屏障功能障碍 长期禁食，全胃肠外营养，使胃肠道处于无负荷状态，导致胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化学屏障成分减少。,17,肠道相关,三、胃肠道屏障功能障碍,（三）生物屏障功能障碍 长期大量应用广谱抗生素、肠动力障碍或免疫力低下等导致正常菌群的定植性、繁殖性、排他性作用减弱，导致外籍菌的增殖和入侵。,18,肠道相关,（四）免疫屏障功能障碍,三、胃肠道屏障功能障碍,1. 肠道免疫相关性疾病 使肠道的免疫屏障作用减弱 2.继发性免疫缺陷 休克、烧伤、感染及创伤等因素可破 坏肠道免疫屏障,19,肠道相关,四、 分泌功能障碍,（一）外分泌功能障碍 各种原因引起的胃肠粘膜细胞数量减少和功能低下，使胃液、肠液、黏液和抗体分泌减少，导致消化吸收和防御功能障碍。 （二）内分泌功能障碍 胃肠的内分泌激素主要是肽类激素，其对消化系统的内外分泌、胃肠动力、消化吸收、免疫、炎症等具有显著的调节作用。,20,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,一、定义 2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。对于重症患者，建议用“急性胃肠损伤”（AGI）。 急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI）是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能障碍(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病变(应激性溃疡)、麻痹性肠梗阻、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症(ACS)等。,21,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。常见于胃肠道系统损伤初期。常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹部创伤等； 继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打击）。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。,22,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,二、AGI严重程度分级 AGI级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素） AGI级（胃肠功能障碍） AGI 级（胃肠功能衰竭） AGI 级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）,23,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,AGI I级 有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。 胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。 举例： 腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。,24,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,AGI II级 胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级。,25,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,举例： 胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压 (IAH) 级（腹内压 (IAP) 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。,26,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,AGI III级 给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。 临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODS进行性恶化。,27,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,举例： 持续喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、IAH进展至级 (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注压下降 (APP) (60mmHg) 。喂养不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。,28,肠道相关,急性胃肠损伤的定义和分级,AGI IV级 AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。 患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。 举例： 肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、结肠假性梗阻（Ogilvies 综合征）、需要积极减压的腹腔间隔室综合症 (ACS) 。,29,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,1.喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI) 喂养不耐受综合征是指任何临床原因（呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等）引起的肠内营养不耐受的通用名词。,30,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。,31,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,2.腹腔内高压（IAH） 指6小时内至少两次测量IAP12mmHg。 正常IAP 5-7mmHg。IAP存在固有的变化和波动。当一天中IAP至少4次的测量的平均值不低于12mmHg，同样需考虑IAH。,32,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,3.腹腔间隔室综合症(abdominal compartment syndrome, ACS) 指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。,33,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,4.胃潴留 单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃潴留。 暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200-500ml 时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，欧洲危重病学会腹部疾病工作组仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排空的一项指征，需要给予特殊的关注。,34,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,5.腹泻 每日解三次以上稀水样便，并且量大于200-250g / day（或超过250ml/day）。 正常排便频率为3次/周至3次/日。腹泻可分为分泌性、渗透性、动力性和渗出性四类。而在ICU，建议将腹泻分为疾病相关性、食物/喂养相关性和药物相关性腹泻。,35,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,6.胃肠道出血 指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等标本隐血试验证实。 大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血。,36,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,7.下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻） 指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。 在ICU之外的科室，便秘和顽固性便秘还包括排便不适或很少、排便困难和疼痛等症状。而ICU患者无法表达上述症状，故建议使用“下消化道麻痹”这个概念。在大多数ICU流行病学研究中，以中断3天来界定是否为下消化道麻痹。,37,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,8.肠管扩张 当腹部X光平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。 肠管扩张是消化道梗阻常见的体征。非梗阻患者也可见肠道扩张，常见于中毒性巨结肠炎、急性结肠假性梗阻或Ogilvies综合症，被用于描述急性重症结肠扩张。,38,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,9.呕吐 任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕吐物量的多少。 呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和呕吐一起进行评估。,39,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,10.异常肠鸣音 正常肠鸣音为4-5次/分。异常肠鸣音的临床意义尚不明确。没有已被证明出更先进的听诊技术。建议肠鸣音听诊方法为：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。听诊前腹部触诊可能刺激导致额外的肠蠕动，产生额外的肠鸣音，从而影响肠鸣音的判断。,40,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,（1）蠕动消失 仔细听诊时未闻及肠鸣音。 肠鸣音完全消失是不正常的。然而必须指出的是， 肠鸣音的存在并不能说明肠动力正常，而肠鸣音重新出现也并不意味着麻痹改善。,41,肠道相关,急性胃肠损伤常见临床特点,（2）肠鸣音亢进 听诊闻及过多的肠鸣音。 肠鸣音亢进是消化道运动亢进的一种状态。部分小肠肠梗阻时，肠道试图通过梗阻部位，可产生肠鸣音亢进。,42,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,AGI级的处理： 1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 (1C)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,43,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,AGI级的处理： 1、腹腔内高压的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)； 4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养 (2D)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,44,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,AGI 级的处理： 1、监测和处理腹腔内高压 (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院内感染发生率 (2B)。 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,45,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,AGI 级的处理： 保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急救处理（如结肠镜减压）(1D)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,46,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,喂养不耐受综合征的处理： 1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通便药物 (1C)，控制IAP。 2、应常规考虑尝试给予少量的肠内营养。不耐受肠内营养的患者应给予补充肠外营养 (2D)。 3、目前数据显示：延迟1周的肠外营养与早期肠外营养相比，可以促进病情恢复 (2B)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,47,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,腹腔内高压的处理： 1、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、对于术后伴有原发IAH的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP (2B)。 3、建议使用鼻胃管/结肠减压以清除胃肠道的内容物 (2D)。 4、对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(1C)。 5、将床头抬高20以上是发生IAH的危险因素 (2C)。 6、神经肌肉阻滞剂可以降低IAP，但由于不良反应较多，仅对特定的患者才 考虑使用(2C)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,48,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,腹腔间隔室综合症的处理： 尽管手术减压仍然是治疗ACS患者唯一明确的处理措施，但确切的指征和时机仍然存在争议。 1、对于其他治疗措施无效的ACS患者,目前推荐手术减压是救命性的措施(1D)。 2、对于存在IAH/ACS多种危险因素的患者，在剖腹手术时可以考虑采取预防性减压(1D)。 3、对于最严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者，首次手术时可 以考虑使用网孔材料关腹以避免发生ACS(1C)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,49,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,胃潴留的处理： 1、推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)。 2、不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。 3、针炙刺激可以促进神经外科ICU患者的胃排空(2B)。 4、应尽可能地避免/减少使用阿片类药物和深度镇静。如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养(2D)。 5、不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠 扩张和肠穿孔。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,50,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,腹泻的处理： 1、基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。 2、危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)。 3、对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万 古霉素治疗优于甲硝唑(2C)。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,51,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,胃肠道出血的处理： 1、如果发生临床明确的消化道出血，根据血流动力学状态来采取处理方法。对于血流动力学不稳定的患者，内镜是可选择的诊断工具，但是进行性或大量的出血则排除了内镜检查的可能，此时更适合采用血管造影(2C)。 2、推荐早期(24 h内)进行上消化道内镜检查(1A)。对于静脉曲张破裂出血的患者则应该更积极(12 h内，2C)。 3、可以采用肾上腺素注射并结合止血夹、热凝或硬化剂注射等其他方法(1A)。 4、不推荐常规进行二次内镜检查，但对再出血者应再次尝试内镜治疗(1A)。 5、如果上消化道内镜结果阴性而存在消化道出血，应该进行结肠镜检查。如果结果仍然阴性则进行小肠镜检查(2C)。 6、如果出血持续存在而内镜结果阴性，应该考虑剖腹手术/术中内镜检查，或者介入治疗。,2012年欧洲危重病医学会关于急性胃肠损伤的的定义与处理指南,52,肠道相关,急性胃肠损伤的处理,下消化道麻痹的处理： 1、应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖、低钾血症)(1C)。 2、由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。 3、由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。 4