颈动脉内膜剥脱（888）.ppt

颈动脉内膜剥脱术,1,医学培训,概 况,颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外阻塞性脑血管病，常导致偏瘫失语甚至死亡。 1995年，Mattos报道美国一个社区医院3年治疗病例2243例。 随着国人生活水平的提高，颈动脉硬化在我国也将越来越多。,2,医学培训,发病情况,脑血管病是死亡的三大病因之一 20-30%的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞 中风的发病率高、致残率高和死亡率高 每年新增病例150万/年 卒中的发生率 700,000人 / 年 72% 的缺血性卒中发生于65岁以上的人群 在所有慢性疾病治疗机构中15%是卒中患者,3,医学培训,颈动脉疾病的自然史,原发性缺血性卒中的死亡率为 15%-33% 继发性卒中死亡率 =5%-20%/年. (6-12%/年) 短暂性缺血(TIA) 5年内引起卒中30-35% 第1年10% ，之后以每年6%递增 无症状的颈动脉狭窄 狭窄程度 50% 每年有 4% 发生卒中 80%，出现症状或闭塞每两年就增加 35%的危险性,4,医学培训,无症状性颈动脉疾病自然史,Roederer Stroke 1984, 167名有血管杂音的患者 每年神经系统症状发生率为4% 狭窄为 80%，半年出现症状或闭塞为35% ，1年 为46% Moore Ann Surg 1985 294名患者狭窄50% 每年神经系统症状发生率为15% 狭窄1% - 49%，每年神经系统症状发生率为3% Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者 狭窄75%，每年神经系统症状发生率 22% ，每年卒中发生率为5%,5,医学培训,颈动脉狭窄的原因,先天性 肌纤维发育不良 动脉炎 动脉粥样硬化,6,医学培训,颈动脉狭窄的分类,轻度（狭窄程度小于30%） 中度（狭窄程度30%-69%） 重度（狭窄程度70%-90%）,7,医学培训,颈动脉狭窄的临床表现,有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA） 脑梗塞,8,医学培训,治疗情况,颈动脉内膜切除术（CEA） 颈动脉血管内支架成形术（CAS）,9,医学培训,概 述,1954Eastcott and DeBakey最早报道成功完成颈动脉血栓内膜切除术，为治疗此病打开了希望之门。经过五十余年的发展，大量的临床病例，已被公认为治疗颈动脉狭窄和闭塞症的一种行之有效的方法,10,医学培训,概 述,由于颈动脉具有高度的风险性，1995年才开始球囊扩张和支架介入治疗，但脑梗塞的发生率仍较高。近年来随着脑保护伞的出现和不断改进，风险性已明显缩小，因此颈动脉支架已广泛开始推广。,11,医学培训,手术指征,年龄在80岁以下； 无明显的心肺疾病； 估计能耐受麻醉和手术的打击； 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。,12,医学培训,相对适应症,近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% 进行性脑卒中，狭窄70% 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% 狭窄70% 同时须行CABG,13,医学培训,不肯定的适应症,TIAs 发作，狭窄 50% 轻度脑中风，狭窄 50% TIAs 发作，狭窄70% 同时需CABG 有症状的急性颈动脉血栓,14,医学培训,下列情况不适合手术,中度中风，狭窄50%, 未服阿斯匹林 单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林 急性夹层，应用肝素且无症状,15,医学培训,诊 断 与 检 查,大部分经颅脑多普勒超声筛选而得，然后经CT血管成像和颈动脉造影确诊。,16,医学培训,如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。,CT颈动脉三维成像 可以明确,诊断,17,医学培训,血管造影术,血管造影术不是常规的检查 颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5% - 1.2% 单独无创性检查可以明确诊断 血管造影仅是为进一步治疗服务 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象 细线样图象,18,医学培训,术前禁用颈动脉压迫试验(Matas)； 准备好大隐静脉，或人造血管补片，以备不测之需。,19,医学培训,颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术,分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,20,医学培训,术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。,术中颅脑多普勒监测,21,医学培训,球囊阻断颈内动脉,如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用4F取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。 同时又减少了对颈内动脉的过多分离。,舌下神经,22,医学培训,急诊颈动脉切开取栓加CEA,右侧颈动脉内继发大量血栓,突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。,23,医学培训,结 果,围手术期死亡率为1.7%。 手术死亡率为0.8%。 神经并发症：4% 总的并发症发生率：6.8%,24,医学培训,结 果,颈动脉阻断时间为7-35分钟,25,医学培训,讨,论,1,1、血流阻断后血压不要太低，以保证健侧血供；血流恢复后，均须使用20%甘露醇降颅压，以预防脑再灌注损伤； 2、术后适当使用降血压药，以预防脑血管意外； 3、取栓或内膜剥脱后，颈内动脉须放血， 剥脱部位冲洗干净，预防微栓子，发生脑梗塞。,并发症和远期通畅率与手术操作及术中术后处理关系密切。,建议: 常规放置引流管,以预防血肿.,26,医学培训,最后开放颈内动脉,讨,论,3,残端的内膜固定应视情况而定。 没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。,27,医学培训,颈动脉的使用补片,近年来，许多文献CEAP明显提高了远期通畅率。但延长了手术时间，增加了发生并发症的几率。,28,医学培训,当双侧狭窄或程度小于80%，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。,颈动脉转流管的使用,手术前准备好颈动脉转流管,29,医学培训,支架与内膜剥脱术的比较,支 架 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。 缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。 手 术 优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明显提高。费用低。 缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。,30,医学培训,总 结 1,自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受到挑战。 为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。,31,医学培训,文献报道将斑块分为四类 一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物 二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂 三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织 四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积,支架与CEA的选择,32,医学培训,附壁血栓型,斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。,33,医学培训,此病人为隔膜型，植放支架较为合适,34,医学培训,总 结 2,由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。 而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.5%，完全闭塞率为0.2%。,35,医学培训,结 论,颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。 推荐术前了解心血管情况。 术中常规使用转流管。 颈内动脉直径6mm应补片加宽。 对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。,36,医学培训,结论,次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术 如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术,37,医学培训,建 议,如果病人经济困难，估