血脂异常（888）.ppt

血 脂 异 常 -诊断、临床意义与治疗,1,医学知识,血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估 综合治疗,流行概况/检测分型/危险评估/治疗,2,医学知识,心血管病流行与危害 血脂异常流行现况,血脂异常流行病学概况,3,医学知识,主要慢病危害,无论在发达国家还是发展中国家，心脑血管疾病、恶性肿瘤等主要慢性疾病，非但是导致居民死亡的主要原因，而且造成严重的疾病负担，其中心脑血管疾病已经成为重灾区,4,医学知识,全球疾病死亡现状,5,医学知识,2004-2005年全国死因回顾性调查,6,医学知识,心血管疾病是头号杀手,我国约80%的城市居民和70%的农村居民死于心脑血管疾病、恶性肿瘤和呼吸系统疾病，仅心脑血管疾病每年导致300万人死亡，占全部死亡原因的40左右，是我国居民的头号杀手。,7,医学知识,心血管病是主要死亡原因,2000年死因顺位,8,医学知识,冠心病治疗 全国冠心病介入性治疗病例数注册登记情况（例）,9,医学知识,心血管病危害 血脂异常流行现况,血脂异常流行概况,10,医学知识,最新报道数据,Chin J hyper vol 12 No.6 487-489,11,医学知识,12,医学知识,中国人群高胆固醇血症的患病率,王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一2002综合报告2005,13,医学知识,IMPACT Model: 北京冠心病 死亡趋势 1984-1999,1608 additional deaths,危险因素 Cholesterol 77% Diabetes 19% BMI 4% Smoking 1% 治疗降低死亡情况 AMI treatments 41% Secondary prevention 20% Heart failure 10% Angina:CABG & PTCA 2% Hypertension treatment 24%,2000,1984,642 deaths Prevented by treatments,Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244,14,医学知识,（n=451）,（n=210）,（n=399）,%,不同疾病患者治疗后达标率,我国血脂异常治疗现状的调查-1999,中华心血管病杂志.2001;29:15-17,15,医学知识,降脂治疗达标情况,第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素多中心协作研究,16,医学知识,高胆固醇血症患者血脂达标状况,全国高胆固醇血症控制状况多中心研究,中华心血管病杂志. 2002;30:109-114.,17,医学知识,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,每1000人中冠心病发病数,Framingham 研究 (n=5209),总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,胆固醇与冠心病的相关性流行病学研究,血清胆固醇 (mg/dl),18,医学知识,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.,胆固醇与冠心病的相关性:流行病学研究,10年 冠心病 死亡/1000 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中 冠心病 发 病 数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验 (MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,50 40 30 20 10,Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.,19,医学知识,多危险因素干预试验(MRFIT),35622名年龄在35-57岁的男性，随访6年的结果,14 12 10 8 6 4 2 0,5 4 3 2 1 0,100 150 200 250 300,100 150 200 250 300,TC (mg/dl),TC (mg/dl),冠心病死亡率（1/1000人）,危险比,0.7,1.0,2.0,4.0,胆固醇与冠心病的相关性流行病学研究,20,医学知识,Kannel WB. Am J Cardiol 1983;52:9B12B. Kannel WB. Am J Cardiol 1987;59:80A90A,Total-C/HDL-C ratio,HDL-C与CHD发病危险率的关系,Framingham Study,21,医学知识,100,160,220,Risk of CHD,HDL-C (mg/dL),LDL-C (mg/dL),25,45,65,85,Gordon T et al. Am J Med 1977;62:707-714.,LDL-C、HDL-C与CHD发病危险率的关系,22,医学知识,动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C沉积是其启动环节,CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,23,医学知识,动脉粥样硬化的发展机制,24,医学知识,动脉粥样硬化的发展机制,25,医学知识,动脉粥样斑块进展及其导致的事件,内皮功能失调,卒中 TIA 心肌梗死 心绞痛 高血压 肾衰 周围动脉病,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.,26,医学知识,超重和肥胖患病率的变化,27,医学知识,行为危险因素缺乏体力活动,28,医学知识,行为危险因素膳食不合理,29,医学知识,行为危险因素膳食不合理,30,医学知识,防治干预前移再前移,机体暴露于血脂异常,健 康,疾 病,进入 疾病危险状态,发生 早期 改变,出现 临床 症状,不 同 的 预 后,缺血性血管病,31,医学知识,高胆固醇血症的知晓率、治疗率和控制率 我国十省市35-74岁人群调查,32,医学知识,中国成人血脂异常防治指南,中国成人血脂异常防治指南于2007年5月由人民卫生出版社出版发行,33,医学知识,制订血脂异常防治指南的背景,1997年提出血脂异常防治建议至今国内外关于血脂异常的研究取得很大进展 心血管病已成为我国人群第一位死亡原因 近20余年我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病率和死亡率逐步上升 我国队列研究表明，血清TC和LDL-C升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素,34,医学知识,2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南,35,医学知识,2014美国国家脂质协会（NLA）草案 美国国家脂质协会（NLA）颁发了 美国血脂异常管理建议（草案）。 由于此指南性文件在2013年ACC/AHA降胆固醇治疗指南颁发后不久浮出台面，必将受到更为广泛的关注。作为美国血脂异常领域的专门学术机构，NLA专家的立场将会在该领域产生重要影晌。 2014年CCEP血脂异常防治专家建议（讨论稿）,36,医学知识,血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估,血脂异常防治,37,医学知识,血液脂质成分,血浆所含脂类（脂质）统称血脂（lipids） 总胆固醇(TC)游离胆固醇胆固醇酯 中性脂肪甘油三酯(TG) 非酯化脂肪酸（游离脂肪酸，FFA） 磷脂、糖脂 血脂不溶于水，以脂蛋白的形式运输,38,医学知识,各类脂蛋白,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,直径 (nm),VLDL,5,10,VLDL残粒 IDL,VLDL,HDL3,HDL2,乳糜 微粒,LDL,Lp(a),sLDL,密度 （g/ml）,39,医学知识,血脂检测项目,血脂的基本检测项目: 总胆固醇(TC) 甘油三酯(TG) 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C),40,医学知识,血脂检测注意事项,血脂检测异常，在诊断和治疗前，应在两月内进行再次或多次测定，但至少要相隔一周； 如果检验结果接近或超过正常范围，应间隔一周，在同一家医院的实验室再次抽血复查，尽量减少或避免由于实验室误差或个体变异造成的假象。在判断是否存在血脂异常或决定治疗措施之前，至少应有两次血脂检验的记录。 虽然有人认为TC测定可不用禁食，但应注意饱餐后TC会有所下降； 对于TG和其他脂蛋白检测则需至少禁食12h标本。,41,医学知识,血脂检测计量单位,血脂项目测定数值的法定计量单位为mmol/L， 许多单位仍沿用mg/dl，其转换系数如下： TC、HDL-C、LDL-C： mg/dl 0.0259 = mmol/L TG： mg/dl 0.0113 = mmol/L,42,医学知识,血脂异常的检出,利用常规健康体检、日常诊疗等 检测频率： 20岁以上者：至少每5年测量一次空腹血脂 40岁以上男性和绝经期后女性:每年进行血脂检查 缺血性心血管病及其高危人群:每3-6个月测定一次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者:入院时或24小时内检测血脂,43,医学知识,血脂检测的重点对象,已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者、冠心病或动脉粥样硬化病家族史者 尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者,44,医学知识,血脂检测及其临床意义,LDL是致动脉粥样硬化的主要危险因素 HDL被视为是人体内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白 TG升高很可能是通过影响LDL或HDL的结构而具致动脉粥样硬化作用,45,医学知识,调整治疗过程中的血脂检测,饮食与非药物治疗: 3-6月复查血脂 6-12月复查1年复查,药物治疗: 安全性检查(ALT/AST/CK) 4-8周复查改为6-12月复查 3-6月复查血脂调整治疗6-12月复查,46,医学知识,调整治疗过程中的安全性监测,主要是定期检测肝功能和CK。 如果AST或ALT超过3ULN，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 在用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力和发热等症状，血CK升高超过5ULN应停药。 用药期间如有其他可能引起肌溶解的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。,47,医学知识,血脂检测报告单的解读及改进建议,可否考虑用单独血脂报告单，并将血脂 分层切点放在报告单上？ 如果不能用单独血脂报告单，可否将 血脂分层切点放在报告单上背面？ 可否将血脂与其他危险因素一同分析， 发出一个综合报告单？,48,医学知识,血脂异常流行病学概况 主要脂质成分与检测 临床分型与危险评估,血脂异常防治,49,医学知识,诊断切点问题,以总胆固醇（TC）为例： 我国队列研究结果显示：TC从3.63mmol/L开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。 当TC增至5.186.19mmol/L时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L者增高50左右。 当TC增至6.22mmol/L以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L者增高2倍以上。,50,医学知识,血脂异常诊断切点,51,医学知识,血脂异常的临床分类,起因分类 原发性高脂血症 继发性高脂血症 表型分类 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,基因分类 家族性高胆固醇血症 家族性载脂蛋白B缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常脂蛋白血症 家族性高甘油三酯血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白(a)过多血症,52,医学知识,心血管综合危险,研究显示，患心血管病的危险性不仅与危险因素的严重程度，更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险，称之为多重危险因素的综合危险。,53,医学知识,心血管风险成熟模型,3.0,1.6,4.0,16,9.0,4.5,6.0,吸烟 smoking,高胆固醇 HC,高血压 HBP,54,医学知识,综合风险评估,根据心血管发病危险，来决定干预的强度， 是国内外相关指南所共同采纳的原则。 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗 血脂异常的必要前提。 指南建议按照有无冠心病及其等危症、有无 高血压其它心血管病危险因素，结合血脂水 平来综合评估心血管病的发病危险，用于指 导临床开展血脂代谢异常的干预。,55,医学知识,危险因素,高血压 吸烟 低HDL-C 肥胖（BMI28Kg/m2） 早发缺血性心血管病家族史 指一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁 年龄（男性45岁，女性55岁）,56,医学知识,血脂异常危险分层,57,医学知识,心血管危险分层,10年危险性,LDL-C (mmol/L),80 2.07,100 2.6,130 3.4,160 4.1,190 mg/dl,LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 3 无高血压且危险因素3,LDL-C 160：高血压或危险因素3 LDL-C(130-159)：高血压且危险因素1,冠心病或等危症 （糖尿病，周围血管病 颈动脉病和腹主动脉瘤）,ACS 或冠心病+ 糖尿病,5% 低危,5-10% 中危,10-15% 高危,15% 极高危,一 级 预 防,二 级 预 防,中国成人血脂异常防治指南 2007,58,医学知识,血脂异常患者开始调脂治疗的 TC和LDL-C值及其目标值 mmol/L(mg/dl),59,医学知识,冠心病等危症,有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化 缺血性脑卒中 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 症状性颈动脉病（如TIA）等 糖尿病 有多重危险因素者，其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已患冠心病者，发生心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%,60,医学知识,全面控制心血管危险,预防冠心病的关键，在于积极全面控制各种危险因素 可控制的危险因素：血脂、血糖、高血压、肥胖、代谢综合征、吸烟、过量饮酒、缺乏体力活动。 不可控制的危险因素：早发心血管病家族史、年 龄、性别,61,医学知识,血脂异常控制要点,明确降低LDL-C作为调脂首要目标； 强调治疗性生活方式改变（TLC）的重要性； 强调综合调脂治疗。,62,医学知识,治疗性生活方式改变 Therapeutic Life-style Change, TLC,治疗性生活方式改变是控制血脂异常的基本和首要措施。在有效控制血脂的同时，可以有效减少心血管事件的发生。 无论对于缺血性心血管病的一级预防还是二级预防，TLC均应作为所有血脂异常患者的首选一线治疗措施。,63,医学知识,TLC的主要内容,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选能降低LDL-C的食物 如植物固醇、可溶性纤维 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施 如戒烟、限盐以降低血压等,64,医学知识,膳食调整效果,65,医学知识,评价生活方式是否健康,了解： 是否进食过多的升高LDL-C的食物 是否肥胖 是否缺少体力活动 是否有代谢综合征,66,医学知识,高脂血症膳食控制方案 食物类别 限制量（g/日） 选择品种 减少或避免品种 肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏 蛋类 3-4个/周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄 奶类 250 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品 食用油 20 g 花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油 香油，调和油 糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋 糖类 10 g 白糖，红塘,67,医学知识,高脂血症膳食控制方案（续） 食物类别 限制量 选择品种 减少或避免品种 新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬 新鲜水果 50 g 各种水果 加工果汁，果味饮料 食盐 6 g 含盐高的食物及调料 谷类 *男：500 g 五谷杂粮 *女：400 g 干豆及豆 干豆30 g 黄豆及其制品 含油多的豆制品，如 制品 或豆腐150 g 各种杂豆 油豆腐，素什锦，等 或豆腐干等 45 g *指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者,68,医学知识,69,医学知识,2013 ACC/AHA 降低成人动脉粥样硬化性心血管风险 胆固醇治疗指南,70,医学知识,新指南要解决的三个关键问题 Critical Questions（CQ）,CQ1: 在ASCVD二级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,Who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？,CQ2: 在ASCVD一级预防中LDL-C 与非HDL-C目标值的证据？,CQ3: 在ASCVD一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,71,医学知识,新指南以患者为中心，定义“ASCVD”,临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,72,医学知识,新指南，创新之处？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,73,医学知识,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ASCVD者 （包括ACS；MI病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建） 原发性LDLC升高 190 mg/dL者 临床无ASCVD的糖尿病，年龄40-75岁，LDLC 70-189mg/dL 者 临床无ASCVD 或糖尿病， LDLC 70 - 189 mg/dL ，且10年ASCVD 风险7.5% 者,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,74,医学知识,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,75,医学知识,AHA/ASH 卒中一级预防指南 (2006),目标值的降低持续推动指南更新,LDL,AHA/ACC冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006),ESC 稳定性心绞痛管理指南 (2006),欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007),ESC NSTE-ACS诊断和治疗指南 (2007),ESC/EASD 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007),加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009),ADA 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010),76,76,医学知识,不设定LDL-C或非HDL-C目标值的原因,RCTs清楚地表明：降低ASCVD事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ASCVD风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低LDL-C，但未被证明能够减少ASCVD事件。,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,77,医学知识,一级预防总体风险评估,评估10年ASCVD风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,78,医学知识,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于RCTs 在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：ASCVD风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,79,医学知识,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与Framingham评分相比增加了种族和糖尿病。 新的ASCVD风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人群得到合适的治疗。 但该评估模式是否适合亚裔人群仍需进一步探索。,80,医学知识,新指南对他汀安全性的推荐,RCTs & RCTs的荟萃分析常常确定重要安全性问题 允许评估他汀治疗的净获益 ASCVD风险的降低 vs. 不良事件 专家对他汀相关不良事件的管理进行了指导，包括肌肉症状 建议使用其他信息，包括药剂师提供的信息、处方信息 & 复杂病例药物信息中心的信息,81,医学知识,血脂监测管理的推荐,RCT证据支持：开始他汀治疗后4-12周进行第二次血脂检查，此后每3个月-12个月评估一次 LDL-C的监测是为了观察患者对药物的依从性、对他汀生物反应的变异性 一般来说，高强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C50% 一般来说，中等强度他汀会从未经治疗的基线水平平均降低LDL-C30%-50%,82,医学知识,新指南的积极意义,新指南强调对于病人进行整体评估，以病人为中心，以减少ASCVD事件为目的，而非仅关注LDL-C的降低及动脉粥样硬化的减少 新指南引领了治疗理念的变革，贴近临床，简单易行，对明确获益人群给与治疗方案的推荐 启发临床医生重新审视降脂治疗的策略,Right Patients, Right Statin， Right Dosage,83,医学知识,审视新指南，我们的思考,结合国人经济状况、血脂水平特点，充实国人循证证据，更新中国自己的指南。 不同种族的基因多态性可导致药物在不同人群中的药代动力学差异和安全性差异。如瑞舒伐他汀在亚裔人群的血药浓度是西方白人的2倍，而阿托伐他汀则无人种差异。因此，新指南应对亚裔人群中的安全性问题予以考虑。,84,医学知识,2014NLA血脂异常管理建议,1继续强调以致动脉粥样硬化性胆固醇（非HDL-C与LDL-C）为主要干预靶点。专家组认为非HDL-C比LDL-C更适于作为主要干预目标，故优先推荐； 2继续强调以改善生活方式为基石、以他汀类药物为主要手段的综合干预策略； 3根据患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险确定干预强度；,85,医学知识,4以下4组患者属于ASCVD高危或极高危人群：（1）1型或2型糖尿病，（2）慢性肾病（3期），（3）LDL-C190mg/dL（4.9mmol/L），（4）确诊ASCVD者。这些患者无需风险评估，可以直接予以他汀治疗； 5其他患者需要根据所并存的危险因素与靶器官损害情况进行CVD风险评估。ASCVD的主要危险因素包括：（1）男性45岁，女性55岁，（2）早发冠心病家族史（一级亲属中男性患病年龄55岁、女性65岁，（3）目前吸烟，（4）高血压或正在接受降压药物治疗，（5）HDL-C降低，男性40mg/dL，女性50mg/dL；,86,医学知识,6.ASCVD风险分层方案如下： （1）很高危：a确诊ASCVD，b糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害； （2）高危：a糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素，b3或4期慢性肾病，cLDL-C190mg/dL，d同时存在3个主要ASCVD危险因素，e10年冠心病风险性10。 （中危与低危略） 7降胆固醇治疗目标值： a极