「慢性胃炎【炎症】」.doc

住 院 病 历姓名： 王森 家庭住址： 新坝乡六洋村四社性别： 男 病史陈述者： 本人年龄： 35岁 可 靠 程 度： 可靠婚否： 已婚 入 院 时 间： 2007-02-25民族： 汉族 病史采集时间： 2007-02-25职业： 农民 病史记录时间： 2007-02-25籍贯：甘肃高台主 诉：胃部不适一周。现病史：患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服“吗丁啉”等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以“慢性胃炎”收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。既往史：平素体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及传染病接触史，否认高血压病及糖尿病史，否认食物及药物过敏史，否认手术及外伤史，否认输血史，预防接种史不详。个人史：生于本地，在家务农，无外地居住史，无冶游史，平素生活规律，性格温和，生活中无不良嗜好。婚育史：已婚，爱人及子女均体健，夫妻关系和睦。家族史：母亲健在,父亲肺结核,肺心病史两年,家族中无其它阳性病史可载。体格检查T 36.5 P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。专科情况：1、口服吗丁啉等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。2、入院查体：T 36.5 P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。实验室检查：入院前未做检查。辅助检查：入院前未做检查。出院诊断：慢性胃炎 入院诊断：慢性胃炎医师签名： 医师签名：2007-02-25 9:30 首次病程记录患者王森，男，35岁，“胃部不适一周”入院。患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服吗丁啉等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，门诊以慢性胃炎收住本科。发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。入院查体：T 36.5 P 78次/分 R 19次/分 BP 120/78mmHg。发育正常，营养中等，体型正常，表情自如，神志清楚，精神尚可，步入病房，正常体位，查体合作，对答切题。皮肤粘膜色泽正常，未见黄染、无皮疹、出血点及蜘蛛痣，温度与湿度可，弹性可，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，无畸形，头发花白，头部无疤痕。双眼睑无浮肿，睑结合膜未见出血点，无苍白及充血，巩膜无黄染，角膜无浑浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，调节反射、辐奏反射存在。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物流出，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻外观无畸形，通气畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔内无异常分泌物，各鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无红肿溢脓，舌质红，口腔粘膜正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征（阴性），气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽及变窄，胸骨无叩痛。双侧呼吸运动相等，呼吸动度均等，双侧语音震颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感。双肺叩呈清音，肺下缘位于锁骨中线上第6肋间，肩胛线上第10肋间，移动度约6cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音，语音传导无增强及减弱，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧1.0cm，搏动范围直径约1.5cm。心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上。叩诊心界不大。心率78次/分，心律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉及动脉异常搏动。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。肛门及外生殖器外观无畸形。脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度好，脊突无压痛及叩击痛。四肢无畸形，双下肢无水肿。未见杵状指（趾）、肌肉萎缩及静脉曲张，关节无红肿、压痛及畸形，关节活动不受限。运动良好。神经系统检查：皮肤划纹征（阴性），腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、三头肌、膝腱及跟腱反射无亢进及减弱。Babinski征（阴性），Oppenheim征（阴性），Gordon征（阴性），Chaddock征（阴性），Hoffmann征（阴性），Kernig征（阴性），Brudzinski征（阴性）。 初步诊断：慢性胃炎诊断依据：1、患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服吗丁啉等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。2、入院查体：T 36.5 P 78次/分 R 19次/分 BP120/78mmHg。腹部平坦，无膨隆及凹陷，腹壁静脉无曲张，无皮疹、瘢痕，未见胃、肠型及蠕动波。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝在右锁骨中线肋缘下未扪及，胆囊未触及，脾及肾未触及，无液波震颤及振水音。腹部胃泡区叩呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界（上界）位于右侧锁骨中线第5肋间，肝、脾及双侧肾区无叩击痛。肠鸣音弱，2-3次/分。鉴别诊断：1、消化性溃疡：本病的临床表现不一，部分患者可无症状或以出血、穿孔等并发症作为首发症状，多数消化性溃疡有以下特点：（1）慢性过程反复发作，病史可达几年或十几年，（2）发作呈周期性，与缓解期相交替（3）发作时上腹痛呈节律性。 2、胃肠功能紊乱：该病上胃肠道消化不良症状有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等。上腹痛多无规律性，部分病人与进食有关，表现为饥饿感、进食后缓解，或餐后0.5-2小时之间腹痛持续存在。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的病人，呕吐多为当餐的食物。诊疗计划：1、极抗炎、补液对症支持治疗。2、据病情及时调整治疗方案。 医师签名： 2007-02-26 10:30 查房记录今日查房，患者述上腹部不适、疼痛，以进餐后为甚。无恶心、呕吐等症状。患者神志清楚，精神可，食欲及睡眠差，大小便正常。查体：生命体征平稳。心肺如常。腹软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音弱，3-4次/分。 医师签名： 2007-02-27 10:30今日查房，患者述仍有上腹部不适、疼痛，以进餐后显著。无恶心、呕吐，腹胀、腹泻等症状。患者神志清楚，精神可，食欲差，夜间睡眠可，小便量少，未解大便。查体：生命体征平稳。心肺如常。腹软，上腹部有压痛。无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音减弱，3-4次/分。 医师签名： 2007-02-28 10:30今日查房，患者述上腹部疼痛减轻，再无其他不适。患者神志清楚，精神可，进食量少，大小便正常。查体：生命体征平稳。心肺如常。上腹部有轻压痛，无反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，5次/分。 医师签名：2007-03-02 10:30患者自述近几日食欲好转，无腹痛、腹泻等症状。查体：生命体症平稳。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块。肠鸣音正常，5次/分。医师签名：2007-02-03 10:30患者自述无特殊不适，要求出院带药治疗，同意出院，嘱患者注意卫生，尽量避免对胃粘膜有损害的药物和其他各种刺激因素。医师签名：2007-02-04 10:30出院小结患者王森，男，35岁，“胃部不适一周”入院。患者于入院前一周始，不明原因出现上腹部不适、疼痛、以进餐后为甚。有时可出现反酸、嗳气、厌食、恶心、呕吐，非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物、非血性及咖啡色物，无发热、呕血、便血、腹胀、腹泻等。自己口服吗丁啉等其他药物，症状一直未缓解。近日食欲减退，有厌食感，体重有所减轻。为进一步诊治在家人的陪同下来我院就诊，患者自发病以来精神、食欲欠佳，小便量少。查体：T 3