「重症胰腺炎[炎症]」.doc

重症急性胰腺炎 急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应而出现急腹症。当合并有休克或脏器功能障碍，伴坏死、脓肿或假性囊肿，称重症胰腺炎。 SAP 是特殊类型的 AP， 是一种病情凶险， 并发症多， 病死率高的急腹症， 多数患者死于疾病早期 。 近 10 年来， 随着对 SAP 的外科治疗， 该疾病治愈率有所提高， 但死亡率仍高达 17% 左右， 是一种危及人类生命的严重疾病 。 诱发 SAP 的主要原因是胆管疾病， 在西方因酗酒引起的 SAP 更为常见。 病因： 急性胰腺炎最常见的病因为胆石症，其次为大量暴饮暴食，引起十二指肠乳头水肿与Oddi括约肌痉挛。还有腹部手术或外伤、胰管梗阻、十二指肠乳头周围病变、严重感染、药物及高脂血症。 1胆源性疾病 胆源性疾病是引起我国 SAP 的主要病因之一 。 因此， 在临床治疗过程中 ， 对胆管微小结石的重视程度逐年攀升 。 胆管微结石是沉淀于胆汁内的细小结石， 直径 2 mm， 在临床检查中不容易被发现， 其组成成分有胆固醇结晶， 若延缓治疗可造成严重的后果 。 大量临床资料显示特发性 AP 是由胆管微结石引起的， 甚至有报道 SAP 原因占特发性 AP 的 80%左右。 有研究显示， 选取 1 000 例胆管微结石患者进行各方面检查， 其中 80% 以上患者出现不同程度的胰腺病变， 差异有统计学意义 ( P 0 05 ) 9 。 由此可见， 胆管微结石是引起 SAP 的主要发病原因之一 。 2 饮酒过度 在西方国家饮酒过度是导致 SAP 的主要原因 。 然而随着我国人民生活质量的不断提高，很多人出现暴饮暴食等不正常的饮食习惯， 国民饮酒量不断提高， 导致饮酒过度也成为我国 SAP 的主要发病原因 。 大量临床资料显示， SAP 的高发人群为青壮年男性， 这些患者均有大量饮酒过往史， 通常每日饮酒量超过 100 g， 持续时间可长达 5 年， 在日积月累的饮酒过度情况下， 患者出现酒精性 AP， 胰液对胰腺进行消化， 导致胰腺内组织细胞坏死， 病情持续发展成为SAP， 甚至危及患者生命10 。 有研究显示， 对 SAP 患者进一步研究， 其中有饮酒过度史的患者明显多于健康生活习惯的患者 。 3 供血不足 胰腺组织缺血性损伤出现的供血不足是 SAP 的常见病因之一 。 有研究显示， 在大鼠实验中 ， 大鼠胰腺组织缺血 、 再灌注损伤， 出现体外循环 、 出血性休克和胰腺移植不成功的案例， 大鼠的特点是多形核白细胞数量增加， 微循环灌注在低细胞酸中毒， 细胞内环境紊乱， 并且继续发展为胰腺组织损伤11 。 在临床上诊断较困难， 容易 耽搁病情， 导致病情恶化， 甚至危及患者生命 。 有报道显示， 选取 3 例 AP 伴有房颤的患者作为研究对象， 这 3 例患者均出现了脾梗阻 、短暂性脑缺血 、 肠系膜动脉栓的症状， 其中 2 例患者出现 SAP， 由此可见， 组织缺血损伤导致的供血不足也是导致 SAP 的主要原因 。 4 代谢异常 高脂血症及血黏度增加导致胰腺微循环障碍， 胰腺组织缺血 、 缺氧 。 一些学者认为， 代谢性疾病是 SAP 的重要病因 。 引起 SAP 的根本机制是沉积在胰管内的胰腺管阻塞或胰蛋白酶原的活化 。 在临床 SAP 诊断中 ， 对入院的 SAP 患者进行常规血钙检查， SAP 患者血钙下降， 应用血钙检查也是评估治疗效果的主要方法 。 临床资料显示， SAP 患者起初出现代谢异 常， 主 要 为 血 清 钙 水 平 异 常， 而 逐 渐 发 展为 SAP 。 5 Oddi 括约肌功能障碍 胆管和胰管开口以及周围的胆管和胰管括约肌， 除了促进胆管和胰腺管的有效收缩和舒张， 还可促进胆汁的分泌和消化吸收 。 当括约肌功能障碍， 阻止胆汁和胰液引流， 导致 SAP 。 有学者经过 4 年的研究显示， 以括约肌压力 40 mmHg为标准， 对 SAP 患者行 Oddi 括约肌切开后， 患者胰腺炎复发率明显降低， 差异具有统计学意义。 由此可见， Oddi 括约肌功能障碍是导致 SAP 的发病原因之一， 采取相应的措施后， SAP 的复发率得到有效控制，有效缓解患者痛苦， 对增强治疗效果具有重要价值 。 6 不良用药 长期的临床经验表明 ， 有很多药物可以导致 SAP 。 对胰腺组织进行注射人体必须金属元素锌后， 锌水平明显增高， 胰液分泌增加， 胰液消化胰腺组织， 导致 AP， 逐渐恶化形成 SAP 。 临床资料显示， 人们对药物代谢学了解不充分， 药物服用不合理， 导致SAP 逐年升高。 对于重金属镉 、 铜和汞中毒患者，采用硫蛋白结合锌可有效降低重金属毒性， 但是过量服用也会诱发 SAP 。 7 手术创伤 临床中多次发生手术创伤引起的SAP， 例如胆管微结石患者， 在体外碎石和射频治疗后， 由于手术失误而造成的创伤， 肾及周围组织损伤发生 SAP 。 对于胰腺转移瘤手术， 进行射频治疗后也有部分患者发生 SAP 。 由此可见， 导致 SAP 的一个主要病因是手术创伤 。 8 胰腺肿瘤 若胰腺发生恶性或良性肿瘤后， 肿瘤压迫胰腺 、 胰总管， 胆总管堵塞， 造成机体器官缺血 、 缺氧， 出现炎症水肿， 早期表现为 AP， 随着病程逐渐发展而成为 SAP 。 出现胰腺良性肿瘤的患者， 不及时切除肿瘤最终多以 SAP 入院采取相应治疗 。 对于胰腺恶性肿瘤出现转移的患者， 多出现胆总管转移， 进而出现 SAP 。发病机制： SAP 的发病机制是一个复杂的、 多因素参与的病理生理过程， 这些因素相互作用 、 相互影响， 至今尚未完全阐明。 众多学说中，“胰酶自身消化学说”是 AP 最基本的发病机制，“ 炎性因子学说”也被广泛接受。 近年来“ 氧化应激”、“肠道细菌易位”、“胰腺腺泡内钙超载”等学说也受到了重视。胰酶自身消化 各种致病因素引发急性胰腺炎共同的发病过程为胰腺各种消化酶被激活所致的胰腺自身消化。胰腺分泌诸多消化酶，但在生理状态时胰腺受机体多种防御机制的保护而避免消化。在各种病因使防御机制破坏后，胰腺消化酶被提前激活，使胰腺分泌过度旺盛、胰腺排泄障碍、胰腺血液循环紊乱与生理性胰腺蛋白酶酶抑制物减少，发生胰腺自身消化的病变过程。产生自身消化作用的主要是磷脂酶A、弹力蛋白酶、激肽酶等。与 SAP 发生有关的炎性因子除了白细胞介素 、 肿瘤坏死因子 ， 还有血小板活化因子和核因子 NF-B等， 它们之间相互关联， 相互影响， 在基因水平上对NF-B 的表达进行调控， 通过抑制 NF-B 可在整体水平上减少促炎性细胞因子的表达细胞因子 早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身炎症中起重要作用。病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成免疫功能紊乱，T淋巴细胞活性下降，补体系统激活，促进细胞因子释放。这些炎性细胞因子互相关联和累积作用，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。因此检测血液中细胞因子的浓度，有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物，如白细胞、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症中可能起一定作用，可导致多系统并发症的发生。同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。 氧化应激反应 透明质酸和硫酸软骨素具有抗氧化作用 。 在治疗 SAP 的大鼠实验中 ， 对大鼠进行抗氧化应激反应后， 大鼠 SAP 病情得到显著控制 。 内源性抗氧化剂如谷胱甘肽 、 过氧化氢酶的可恢复性， 超氧化物歧化酶活性， 可有效控制胰腺细胞的氧化过程， 降低胰腺细胞水解 、 消化率， 对于控制病情发展具有重要作用 。通过近几年的研究显示， 氧化应激反应进行性加重了 SAP 的进展 。 由此可见， 通过抑制 SAP 患者体内氧化应激反应， 对于延缓病情， 促进患者恢复健康具有积极作用 。 肠道细菌异位 肠道致病菌导致的胰腺组织感染是 SAP 死亡的主要原因之一 。 临床资料证明 ， 诱导SAP 肠道细菌移位， 导致胰腺感染或脓毒症， SAP 患者应用抗生素， 在降低 SAP 死亡率方面仍存在争议18 。连续局部动脉肠系膜上动脉灌注给予抗生素， 有效缓解肠黏膜损伤 、 防止细菌移位， 可提高 SAP 患者生存率 。 SAP 患者进行肠道菌群测试， 肠道细菌水平出现紊乱， 导致病情进一步恶化 。 由此可见， 异位的肠道细菌是 SAP 的重要发病机制之一 。 一氧化氮(NO) 的作用 大量 NO 在血液内淤积造成机体损伤， NO 作为 SAP 发病机制仍存在争议 。有研究显示 NO 除了与肾 、 肺等器官损伤有关， 对胰腺组织也存在一定伤害 。 在治疗大鼠 SAP 实验中 ， 大鼠血清淀粉酶和脂肪酶含量明显降低， 大鼠 SAP 症状明显缓解。 胰腺腺泡细胞的凋亡 胰腺炎发生机制与胰腺腺泡凋亡有直接联系， 腺泡细胞明显损伤后， 病情进一步发展 。 胰腺腺泡细胞是 SAP 损伤反应的重要因素，对大量 SAP 患者资料进行探讨后发现， 胰腺腺泡细胞凋亡患者与预防 SAP 有潜在的联系20 。 在大鼠 实验中显示， 诱导胰腺腺泡细胞凋亡， 实验大鼠 SAP 的发生率显著降低 。 目前对胰腺腺泡细胞凋亡机制了解有限， 尚未明确， 还有待于进一步深入研究 。病理： 重症胰腺炎坏死程度可分为三期：第一期：表现为散在性的组织出血坏死；第二期：表现为出血坏死区扩大融合，胰腺肿大，但病变范围局限，胰腺包膜基本完整；第三期：表现为胰腺包膜破坏，整个胰腺均有出血坏死，并可累及周围组织。根据坏死的部位和大小可分为周围型、中央型、散在型及弥漫性等五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。一般认为病理变化与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症胰腺炎其病理变化长较严重而广泛。临床表现（一） 腹部体征1 腹痛 是重症胰腺炎的主要表现之一，但有少数病人，尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹痛，很容易漏诊。2 恶心呕吐及腹胀 起病即有恶心呕吐，多同时伴有明显腹胀或麻痹性肠梗阻，甚至出现腹腔间室综合征。3 皮肤表现 脐周出现蓝紫色斑为Cullen征，腰部皮肤出现蓝紫色斑称为Grey-Turner征，提示腹腔内有出血坏死及血性腹水。（二） 全身表现1. 黄疸 如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应考虑有重症急性胰腺炎的可能。2. 休克 重症急性胰腺炎常有不同程度的低血压或休克，休克即可逐渐出现，也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死亡。3. 高热 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成胰腺脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或真菌感染。（三） 并发症1. 急性呼吸衰竭 重症急性胰腺炎的早期可能有呼吸加快，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。2. 急性肾衰竭 低血容量、休克、高凝状态、腹腔间隙综合征等，导致病人少尿、无尿。急性肾衰竭也可能是由于急性肾小管坏死所致。3. 消化道出血 重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃粘膜病变或胃粘膜下多发性脓肿所致；下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。4. 腹水 合并腹水几乎全为重症胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。5. 凝血功能异常 重症胰腺炎病人的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血。6. 胰腺脑病 重症急性胰腺炎可并发胰腺脑病，表现为反应迟钝、瞻望、意识障碍、反射亢进或消失以及偏瘫等，甚至昏迷。 诊断及鉴别诊断（一） 病史和临床表现 重症急性胰腺炎的诊断需询问病史，明确病因，临床表现及体格检查可帮助诊断。（二） 实验室检查1. 血常规检查 多有白细胞及粒细胞核左移；由于大量渗出可有血液浓缩，血细胞比容可高达50%。2. 淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血尿淀粉酶均升高，血淀粉酶大于500U/L即可确诊本病，病情严重程度与血清淀粉酶升高不呈正相关。一般起病后2小时血清淀粉酶开始上升，24小时达高峰，可持续4-5天。若在升高的基础上又突然明显降低，提示预后不良。尿淀粉酶24小时后开始升高，其下降速度缓慢，可持续1-2周。3. 血钙降低 血钙降低发生在第2-3天后，与脂肪组织坏死和组织内钙皂形成有关。大多数病人可出现血钙水平明显降低。4. 血糖升高 血糖一般呈轻度升高，与应激反应有关；后期则为胰岛细胞破坏，胰岛素不足所致。5. 动脉血气分析 都没血气分析是重症急性胰腺炎治疗过程中非常重要的指标，需作动态观察。（三） 影像学检查1. 腹部X平片 如有十二指肠或小肠阶段性扩张或右侧横结肠充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症胰腺炎有关。2. B超 B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状回声区或无回声区。3. CT CT检查是诊断重症胰腺炎的重要手段，准确率可达70%80%，可显示胰腺和胰腺后的图像。重症胰腺炎可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。（四） 疾病严重程度评估 1.Ranson评分系统 Ranson评分系统被认为急性胰腺炎严重程度估计指标的里程碑，该系统包括入院时的5相临床指标（年龄55岁；WBC1610/l;血糖11.1mmol/l;LDL350U/L）和48小时德的6项指标（HCT减少10%以上；BUN增加1.79mmol/l；Pa4mmol/l;血钙6L）.各项1分，合计11分，评分在3分以上即为重镇胰腺炎，评分在5分以上预后较差，6分以上病死率为100%。2.APACHEII评分系统 急性重症胰腺炎的评分在8分或8分以上。3.CT分级法（CTSI） CTSI4分为重症。 （五）病程分期 全程大体分为三期，但不是所有病人都有三期病程。 1.急性反应期 发病至2周左右，常可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。 2全身感染期 发病2周至2个月左右，以全身营养不良、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现。 3. 残余感染期 病程23个月以后，主要临床表现为以全身全身营养不良，感染存在于后腹膜或腹腔内。 （六）鉴别诊断 1.胆囊炎和胆石症 反复发作右肩部放射，伴有有畏寒、发热、寒战及黄疸，血、尿淀粉酶多正常。 2.消化性溃疡发生急性穿孔 多有慢性溃疡病史，突然出现的全腹痛，呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音消失，X线检查可见膈下存在游离气体，血、尿淀粉酶值正常或升高，腹腔穿刺的抽出液偶可见有食物残渣。 3肠系膜血栓栓塞 腹痛多位于中腹部，腹胀明显，有时伴有休克，常有风湿性心脏病史。 5.其他 急性肾绞痛多为阵发性交痛，向会阴部放射，合并血尿、尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状；心肌梗死多为冠心病史，胸前压迫感和胸闷，心电图常有各种心肌梗死表现；胆道蛔虫症多见于儿童及青壮年，血、尿淀粉酶正常。治疗 重症胰腺炎的诊治工作应尽可能在ICU中进行，并采取积极有效的措施阻止病情的进一步恶化，尽力挽救病人的生命。内科治疗 解除致病因子主要包括解除胆道梗阻、 降低血脂和稳定内环境等措施。 解除病因或诱发因素无疑有助于缓解病情， 如胆源性胰腺炎通过内镜逆行胰胆管造影（ERCP） 或手术引流胆道、取出胆总管远端结石； 酒精性胰腺炎需要纠正饮酒所致代谢紊乱， 如高血糖和高渗透压； 高血脂性急性胰腺炎需要纠正高血脂、 限用脂肪乳剂、 停用可能造成脂肪代谢紊乱的药物； 高血钙急性胰腺炎需要查明高血钙原因， 采取相应的降钙治疗； 外伤性急性胰腺炎的防治需要明确伤情、力求以简单的方法处理胰腺损伤5。 维持液体平衡液体治疗 包括早期液体复苏及随后的体液平衡调节。 根据病情需要， 调节液体静脉输注的速度、 量、 张力、晶胶比， 必要时应用调节血管张力的药物、 改善微循环和调节免疫炎性反应的药物。 液体治疗开始时， 可以按照先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾的原则进行， 但是更细致需要根据出入平衡及生化指标加以调节。ICU 治疗的目标是在最低的干预下使内环境达到稳定。 在内环境尚未稳定、 可能存在高血脂或存在脂代谢异常者， 不宜应用脂肪乳。 葡萄糖与胰岛素配合应用， 能补充能量、 缓解应激时胰岛素抵抗及胰腺功能障碍所致胰岛素浓度不足， 有利于血糖稳定及血脂下降。 疏通胃肠道功能 胰腺休息疗法， 实际上是通过禁食、 上消化道减压引流、通便、灌肠等措施达到全消化道减负荷， 从而达到胰腺休息的效果。 通过胃肠减压排空上消化道， 并观察每日胃肠减压的液体量； 应用生大黄胃管注入或保留灌肠， 疏通肠道功能、 保护肠黏膜屏障。 这些措施能减轻胃肠道功能负荷、 肠菌易位和内毒素易位。 消化液的额外丢失需要分类记录， 能从中反映胃肠道功能状态。 观察病人胃肠减压引出液的量与性状及排气、 排便情况， 肠鸣音听诊作为最简便、 有效的无创临床监测方法， 有助于了解胃肠道功能状态。胃肠道的功能需要从多方面加以观察。 病人对胃肠道刺激的感觉和感受， 虽然通常是模糊、 弥散而不易精确定位的， 但确能反映人体的机能状态。 胃肠道组织结构完备是营养吸收的前提， 黏膜的上皮、 紧密连接、 基膜的完好，肠道皱襞、 绒毛、 微绒毛、 细胞膜上的糖蛋白寡糖链， 为吸收功能提供了巨大的吸收面积。 这些结构是易损伤的， 需要注意保护。因肠系膜受胰性坏死的侵蚀， 可能出现肠道血运和运动功能障碍， 部分病人出现急性结肠扩张、 结肠瘘。 为保护肠道的功能与活力、控制感染， 有时需要进行肠造口 ， 帮助病人度过难关。 对于旷置的结肠， 可通过间断以生理盐水清洁灌肠， 继而间断以热淀粉糊保留灌肠， 促进旷置肠管功能的恢复与修复， 减轻炎性反应及废用性萎缩。 控制胰腺坏死与液体积聚相关并发症 经过国内外学者多年的探索， 重症急性胰腺炎的手术治疗观点已经基本达成共识。 胰腺坏死、 胰周液体积聚及其相关并发症是重症急性胰腺炎的基本表现， 应用芒硝腹部外敷， 观察其演变趋势， 如病情缓解， 且未出现感染， 胰腺坏死以纤维素增生的形式达到逐渐修复， 液体积聚自行吸收， 或形成胰腺假性囊肿待后期作内引流。在急性反应期， 如果发生早期器官功能障碍及腹内高压， 表现为暴发性急性胰腺炎（FAP） 6-7、 腹腔间隔室综合征（ACS） 需要早期引流8-9。 由于腹内高压（IAH） 直接影响肠道及腹腔内脏的血液灌注， 进而加重腹腔脏器的水肿，进一步造成腹腔内压的升高， 当腹腔内压升高超出腹壁的弹性伸展范围， 将造成腹腔内压的急骤升高。 腹内高压导致肾小球滤过压下降、 呼吸潮气量下降、 胃肠道灌注压下降， 加重代谢性酸中毒， 直接威胁肾功能等导致多器官功能障碍。 腹内高压还能导致回心血量下降和心输出量下降。 当通过非手术治疗， 腹腔内压没有缓解甚至反而进行性升高时， 则应引起警惕。 临床上， 通常以 IAP 2.45 kPa（25 cmH 2O） 作为警戒线。 如 IAP 2.45 kPa时应考虑手术，手术目的是通过小网膜囊和腹膜后间隙减压、 灌洗引流，缓解局部和全身的改变， 帮助病人度过难关。在病人度过急性反应期后， 如果出现感染征象或者出现胃肠功能障碍， 要考虑到胰腺坏死感染或胰腺脓肿的可能， 需要通过增强 CT 扫描帮助确立诊断。 胰腺坏死感染及胰周脓肿， 应及时手术治疗。 包裹局限的感染病灶容易通过一次引流手术奏效。 引流手术的径路， 需要根据病灶的部位和范围加以选用， 在双肋缘下 3 cm 行弧形切口 ， 经小网膜囊径路， 便于清创、引流胰腺及其周围的病灶； 经髂前上棘内上 3 cm 做髂腰部斜行切口止于腋后线的前方， 经腹膜外径路， 适用于结肠后、 髂窝及肾旁间隙的清创引流。利用经切口放置的 Chaffin 三腔引流管， 术后做持续灌洗促进痊愈。 简而言之， 手术与引流的径路宜选择在内脏间隙基础治疗SAP 早期主要表现为胰腺组织水肿坏死，但异常激活的酶及血管活性物质进入血循环 ，使全身应激和炎性反应剧烈，从而导致循环紊乱 、 休克 、 肾衰竭 、 急性呼吸窘迫综合征 （ARDS） 、 胰性脑病等并发症 ，早期主要死亡原因是并发多器官功能衰竭5 因此早期抗休克及液体疗法，纠正水电解质紊乱，纠正酸中毒，维持内环境稳定，维持呼吸，改善微循环至关重要抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂禁食 、 胃肠减压可防止呕吐，减轻腹胀，增加回心血量，减少促胰酶素 、 促胰液的分泌，让胰腺得以 “休息 ” 6 用于抑制胰液分泌的药物如 H2受体拮抗剂 、 制酸剂及生长抑素等 生长抑素抑制胰腺 、 胆囊及小肠分泌和溶酶体的释放 、 松弛Oddi 括约肌 ，使胰腺引流通畅 ，并通过刺激网状内皮系统而减轻 SAP 的内毒素血症等多种正效应 ，还有抑制血小板活化因子的释放以及对胰腺实质细胞的保护作用 还可诱导损伤的胰腺细胞凋亡以减轻炎症反应。加贝酯为目前临床引用比较广泛的一种人工合成胰酶抑制剂，对胰蛋白酶、缓激肽、纤维蛋白溶酶、磷脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，还有松弛肝胰壶腹括约肌、增加肝血流量、降低肺动脉压的作用。 液体复苏、纠正水电解质平衡失调 发病早期，重症胰腺炎病人常存在液体不足。在血流动力学检测指导下进行积极的液体复苏，早期达到复苏目标：CVP8-12mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5/(kg.H);中心静脉血氧饱和度0.70.若CVP达到8-12mmHg，ScvO20.70，输注浓缩血细胞比容达到0.30以上。若仍然0.70,则给予血管活性药物以达到复苏目标。注意电解质的补充，纠正水电解质平衡失调。解痉镇痛 重症急性胰腺炎的腹痛可使胰腺分泌增加，引起或加重休克状态。东莨菪碱能抑制胰腺分泌，解除肝胰壶腹括约肌及胰管痉挛，具有解痉、镇痛、消除黏膜水肿和止痛作用。一般认为吗啡刺激Oddi括约肌收缩，为禁忌。 生长抑素 能改善重症急性胰腺炎的临床症状，对胰漏和肠漏也有较好的疗效。 防治感染继发感染是 SAP 主要死亡原因，研究发 现 胰 腺 或 胰 周 感 染 占 总 感 染 病 例 的 34.8%，常常同时伴有肺部 、 血液等胰外器官的感染，其病死率为 56.5%，明显高于单纯胰外器官感染患者的 27.9% 2005 年英国循证指南认为，在胰腺坏死范围 30%是预防性使用抗生素的指征，但是最近有多个临床随机对照试验均未能发现预防性使用抗生素可降低继发感染的风险 大多数学者支持感染原因是主要由于肠粘膜受损所导致的细菌移位，即肠源性 近年来提出了抗生素 “降阶梯 ” 治疗策略 “降阶梯” 即初始治疗选用抗生素要有足够的抗菌覆盖面，并根据培养及药敏结果 ，尽快降低抗菌谱的覆盖面，转入目标性治疗 目前认为对于非胆源性轻型胰腺炎 （mild acute pancreatitis， MAP） 不推荐常规使用抗生素 对于胆源性胰腺炎或 SAP 应常规使用抗生素 选用相应的以革兰阴性菌和厌氧菌为主、 脂溶性高能透过血胰屏障的广谱抗生素 尽量通过动脉插管途径给药，提高胰腺药物浓度，降低胰腺感染率发生，若有继发感染，应根据培养及药敏结果选用敏感抗生素，用药时间过长或有真菌感染，可应用抗真菌药物 6.腹腔灌洗 腹腔灌洗属于非手术疗法，从20世纪60年代一直沿用至今，该治疗措施通过稀释和清除腹腔深液，确切的清除腹腔深液所含的大量酶性和炎性物质，能有效减少炎性介质吸收，从而减轻炎性反应。不能改变胰腺炎的并发症和死亡率。局部麻醉下右上腹及右下腹直视下分别置入 1根有侧孔的引流管，置入深度右上达肝肾隐窝，右下达盆腔低位，首先充分引流出腹腔积液，再用温平衡液行灌洗，可以将富含胰酶及多种有害物质的腹腔渗出液引流出体外，减少局部及全身损害 腹腔灌洗指征： （1） 腹腔积液多，腹胀明显；（2） 腹膜刺激症明显； （3） 排除胆道梗阻需急诊手术患者13 7.连续性血液净化治疗 当患者出现SAP伴急性肾衰，或尿量35次/分。并且PO260mmHg可考虑机械通气。中药治疗 中西医结合治疗重症急性胰腺炎能明显提高治愈率，减少并发症和死亡率，效果优于单纯西医疗法15 在个体化的综合治疗基础上加用复方清胰汤加减：银花、 连翘、 黄连、 黄芩、 厚朴、 枳壳、 木香、 红花、 生大黄 （后下） 以通里攻下、 清热解毒、 活血化瘀 早期促进胃肠功能恢复早期应用硫酸镁、 大承气汤等 ，可促进胃肠蠕动 ，降低腹内压，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位，促进腹腔渗液吸收 营养支持 SAP 需营养支持， TPN 能减少消化液分泌，对缓解病情有一定的益处，但长期使用易引起肠粘膜萎缩，肠道通透性增加和菌群失调，而导致细菌和内毒素移位 动物和临床初步研究亦表明，即使只是少量应用肠内营养，也能改善上述情况而减低胰腺炎继发感染的危险7 目前绝大多数学者认为只要胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，更趋向于 早期肠内营养 （ early enteric nut rition， EEN） ，且认为 EEN 是一个可以预防胰腺坏死的新途径，因为它明显减少了并发症发生率 、 器官功能衰竭发生率及病死率 8 SAP 患者 EEN 时间选为发病后 4d 是安全的。肠内营养能显著降低感染的发生率，缩短住院时间，并有减少器官功能哀竭的趋势，但对病死率无明显影响 和 TPN 相比 EEN 更安全忌静脉输注脂肪乳剂，待病人胃肠蠕动功能恢复、消失后即可进行完全胃肠营养。营养支持途径 (1)肠外营养(PN)： 重症急性胰腺炎患者在内稳态稳定、 胃肠功能恢复前开始肠外营养， 肠外营养液以全营养混合液(TNA)的形式， 通过外周静脉(PV)或中心静脉(CV)持续匀速输注。 (2)肠内营养(EN)： 一旦胃肠功能开始恢复，该及时给予肠内营养， 建立肠内营养通路。 肠内营养能够改善禁食和TPN时患者肠绒毛的变短和肠屏障完整性的破坏， 增加肠道SIgA的生成， 调节机体的免疫功能。 营养配方 (1)全肠外营养(TPN)配方： 采用低热量、高氮量的营养配方， 热量由葡萄糖和脂肪双能源提供。 加入维他利匹特、 安达美等， 脂肪乳为1030， 在24h内均匀输入， 适量输注血浆及人体白蛋白。 (2)肠内营养(EN)配方： 用能全素。胰腺假性囊肿的处理 囊肿6cm，可在B超、CT引导下穿刺引流，也可通过ERCP进行检查、治疗，但此法有一定的难度和造成感染的风险，须慎用。缓 解 腹 内 压 升 高