「肺炎临床路径【炎症】」.doc

社区获得性肺炎诊疗方案肺炎是指包括终末气道、肺泡及肺间质等在内的炎症。肺炎根据病因分类可分为：细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎、真菌性肺炎及其它病原体所致肺炎。细菌性肺炎又分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。本临床路径实施对象专指社区获得性肺炎患者。一、路径入选标准：纳入标准：1、符合肺炎诊断标准。2、年龄18周岁。排除标准：1、合并肿瘤或其它可能影响治疗的其他疾病的患者； 2、妊娠及哺乳期妇女； 3、符合重症肺炎诊断标准的患者； 4、严重肝肾功能障碍。二、中医诊断： （一）诊断标准细菌性肺炎属于中医“风温肺热病”、“咳嗽”等范畴。1、 病一年四季均可见到，但以春季及冬季为多的外感热病。2、 病急骤，初起即见发热、恶风、咳嗽、口微渴、舌边尖红、脉浮数等表现。3、病变过程中，由初起邪犯肺卫转变为邪热壅肺等气分证，后期呈现肺胃阴伤证候等表现。 （二）辩证分型：1、邪袭肺卫：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。或发热，畏寒，少汗，无口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，舌淡红，苔薄白，脉浮。或夏日起病，发热，汗出热不解，头昏重胀痛，身重疲倦，胸闷，舌红，苔黄腻，脉濡数。2、痰热壅肺：身热，汗出，咳嗽，咳痰黄稠，或痰呈铁锈色，或伴有胸闷痛，口干欲饮，舌红苔黄，脉滑数。3、痰浊阻肺：咳嗽，咳声重浊，胸闷，咯白粘痰，常伴有疲倦，纳呆，腹胀，大便溏。舌淡红，苔白腻，脉滑。4、正虚邪恋：疲倦乏力，少许咳嗽，少痰，纳呆，腹胀。舌淡红，苔白腻，脉滑。三、西医诊断标准（一）肺炎诊断标准1、新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2、发热。3、肺实变体征和（或）湿性啰音。4、血常规：WBC10109/L或30次/min；3、PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；4、血压90/60mmHg；5、胸片显示双侧和多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%；6、少尿，尿量20ml/h，或80ml/4h或急性肾功能衰竭需要透析治疗。四、中医治疗证型治法代表方中医特色疗法邪袭肺卫疏风清热，宣肺止咳 银翘散合麻杏石甘汤加减拔火罐痰热壅肺清热化痰止咳清金化痰汤合苇茎汤加减中药贴敷丰隆穴、神阙穴痰浊阻肺化痰止咳二陈汤合三子养亲汤加减中药贴敷肺俞、天突穴正虚邪恋扶正祛邪生脉散或沙参麦冬汤或竹叶石膏汤或六君子汤中药贴敷肺俞、天突穴或丹参针穴位注射或静滴五、中成药（根据功效选择一至两种）：1.清热化痰药：蜜炼川贝枇杷膏、痰热清针，醒脑静等。2.温化痰饮药：祛痰止咳颗粒等。3.祛风解表药：小柴胡颗粒等。4.活血祛瘀药：丹参酮针，川芎嗪，复方丹参丸等。六、其他专科特色治疗（根据病情选择一至两项）：1、红外线照射适应症：肺部感染，可促进病灶吸收。2、中药灌肠：中药灌肠方：大黄30 芒硝30 厚朴30 枳实30适应症：伴有腑实患者。七、西医治疗1、抗感染治疗（1）青壮年、无基础疾病者：常见致病菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（细菌加非典型病原体）等。抗生素治疗：可选用：第一代头孢类或第二代头孢类药物、青霉素、喹诺酮或加用大环内酯类。（2）老年或有基础疾病者：常见致病菌：肺炎链球菌（包括DRSP）、流感嗜血杆菌、混合感染（包括非典型病原体）、肠道革兰氏阴性菌、吸入性肺炎时常见厌氧菌感染、军团菌、其它。抗生素治疗：可选用：第二、三代头孢类、-内酰胺类/酶抑制剂或联合大环内酯类、氟喹诺酮。2、对症处理：（1）祛痰药：痰液较多时可选用祛痰药物，常用的药物：氨溴索、羧甲司坦、吉诺通等。（2）解热药：诊断明确后，对高热病人可酌情给予解热镇痛药、物理降温，注意不能常规使用退热药而影响对病情和治疗效果的观察。（3）镇咳药： 剧烈咳嗽、无痰或少痰，而严重影响休息者可临时应用镇咳药物，通常避免使用镇咳药物。（4）痰液引流：吸痰、必要时气管镜灌洗治疗。（5）减轻气道高反应：感染后期部分患者存在干咳明显，可予顺尔宁、酮体酚口服。八、健康教育1、加强心理护理，使患者对病情有合理的认识，提高治疗的依从性；2、指导排痰。3、从饮食上指导服用化痰食物。九、疗效判断标准或出院标准1、症状明显好转；2、血常规复查正常；3、胸片提示肺部炎症吸收好转。符合以上3点，给予出院。附：质量控制指标（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二）病原学诊断：住院24小时以内，采集痰培养。（三）入院4-8小时接受抗感染药物治疗。（四）起始抗感染药物选择。（五）初始治疗后评价与处理。（六）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（七）中医辨证用药。（八）特色疗法的应用。（九）符合出院标准及时出院。（十）患者住院天数与住院费用。社区获得性（细菌性）肺炎中西医结合临床路径表单适用对象：第一诊断,细菌性肺炎患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10 天日期住院第1天住院第24天住院第46天诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 筛选相关检查 明确西医诊断 明确中医诊断及证候 上级医师查房 分析检查结果 明确中医诊断及证候 评估有无并发症 评估有无退出路径指征 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 上级医师查房 分析检查结果 评估中医证候变化情况 评估加重因素、并发症缓解情况 评估患者主要症状有无改善情况 评估有无退出路径指征 完善治疗方案 完成查房记录医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗临时医嘱：血常规、急诊生化、凝血三项尿常规、粪便常规+潜血生化全套、C-反应蛋白痰涂片革兰氏染色痰培养+药敏、PPD试验痰找TB菌、痰找真菌血清结核抗体肺炎支原体抗体胸片心电图腹部B超、泌尿系B超支持治疗长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗中药处方中医辨证治疗中医辨证治疗中医辨证治疗并发症处理有无有无有无对症治疗有无有无有无护理工作 进行入院宣教 排痰指导 病情监测 执行相关医嘱 病情监测 日常生活和心理护理 进行饮食宣教 执行相关医嘱 病情监测 日常生活和心理护理 进行疾病宣教 执行相关医嘱病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12签名主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管护士签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间：主管医生签名：时间： 日期住院第78天住院第9天住院第10天诊疗工作 上级医师查房 评估中医证候变化情况 评估加重因素、并发症缓解情况 评估患者主要症状有无改善情况 评估有无退出路径指征 完善治疗方案 完成查房记录 上级医师查房 分析检查结果 完成查房记录 对患者出院评估 通知患者及家属明日出院 通知出院处 向患者及家属交代出院后注意事项。 出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗临时医嘱：血常规C-反应蛋白胸片长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗临时医嘱：出院医嘱长期医嘱：一级护理/二级护理饮食医嘱抗生素（静脉 口服)祛痰治疗（中成药 西药 机械排痰）中医特色治疗红外线照射治疗临时医嘱：今日出院中药处方中医辨证治疗中医辨证治疗并发症处理有无有无有无对症治疗有无无有无护理工作 病情监测 日常生活和心理