「脑供血不足、冠心病[冠心病]」.doc

旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：040 科 别：内科姓 名：王贵兰 性别：女 年 龄：62岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：4床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇西洼村 初 诊：2013年2月17日 住 院：2013年2月17日 出 院：201年 月 日 病历陈述者：患者本人记录日期：2013年2月17日1pm头昏反复发作1月，心悸气短3天患者自述近1月来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来伴有心悸气短症状，心悸气短为间断性，每次持续约5分钟，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“脑动脉供血不足”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠可，大小便正常。既往有糖尿病史一年，服用消渴丸治疗。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史，预防接种史不祥。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干。已婚，育有一子一女。父母、兄弟姐妹、子女均健康，否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。查体：T：36.5 P：78次/分 R：21次/分 BP:130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉旬邑县湫坡头镇卫生院病 历 续 页病 历（二）曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查 暂缺 入院诊断： 1、脑动脉供血不足 2、2型糖尿病 3、冠心病 李振龙旬邑县湫坡头镇卫生院病 历 续 页姓 名：王贵兰 住院号：040 病程记录（一）2013年2月17日10am 患者王贵兰，女，62岁，农民。以“头昏反复发作1月，心悸气短3天”之主诉入院。患者自述近1月来无明显原因经常出现间断性头晕，为眩晕性，以活动后和改变体位时为著，未进行治疗，近3天来伴有心悸气短症状，心悸气短为间断性，每次持续约5分钟，以活动后为著，无恶心呕吐，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状。今日为求进一步治疗来我院，门诊以“脑动脉供血不足”收入我科。患者发病以来，精神差、睡眠可，大小便正常。既往有糖尿病史一年，服用消渴丸治疗。查体：T：36.5 P：78次/分 R：21次/分 BP:130/90mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率78次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断：1、脑动脉供血不足；2、2型糖尿病；3、冠心病。诊断依据：1、老年患者