处方书写规范.ppt

医疗处方书写规范,目录 一、处方书写基本要求 二、中药饮品处方书写要求 三、中成药处方书写要求 四、中药注射剂处方书写要求 五、普通西药处方书写要求 六、麻醉药品、精神药品处方书写要求,一、处方书写基本要求 1、处方由具有处方资格的医师用蓝色或黑色的钢笔、 碳素笔书写。字迹清晰可认、内容完整，并与病历 记录相一致。其中，麻醉和第一类精神药品处方需经医院授权，由具有处方资格的医师开具。 2、针对不同类别的患者使用不同颜色（字样）的处方：一般门诊患者使用白色普通处方；急诊患者使用淡黄色，右上角标注“急诊”字样的处方；儿科患者使用淡绿色，右上角标注“儿科”字样的处方；开具麻醉药品和第一类精神药品的使用淡红色，右上角标注“麻、精一”字样的处方；开具第二类精神药品的使用白色，右上角标注“精二”字样的处方。 3、完整、清晰填写处方前记部分。包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证编号。,一、处方书写基本要求,4、处方中修改、增加、减少之处均需医师签名并注明修改日期。 5、每张处方只限于一名患者的用药。 6、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片、中药注射剂应当单独开具处方。 7、开具西药、中成药，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。 8、患者一般情况、临床诊断填写完整，字迹清晰，并与病历记载相一致。 9、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。 10、处方正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标识，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。,一、处方书写基本要求,11、药品名称使用规范的中文或英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。中药饮片处方一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 12、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U），中药饮片以克（g）为单位。 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂或付为单位。,一、处方书写基本要求,13、西药、中成药处方上药品用法通常以拉丁文缩写“Sig”和中文“用法”作标志注明；中药饮片处方则在最后注明剂数、用量及服用方法。 14、根据药品说明书要求，需做皮试的一定要在处方上注明“皮试（）”或“续用”。 15、用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，或因病情需要使用有配伍禁忌的中药饮片或超量使用时，均应当注明原因并再次签名。,一、处方书写基本要求,16、医疗用毒性药品、放射性药品、麻醉药品和第一类精神药品处方 用量严格按照国家有关规定执行。 17、西药、中成药处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 18、处方医师签全名并加盖专用签章。药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 19、医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。 20、其他未尽事项，严格按照处方管理办法、中药处方格式及书写规范、麻醉药品和精神药品管理条例等国家相关规定执行。,返回目录,二、中药饮片处方书写要求,1、除按处方书写基本要求填写前记内容外，在诊断一栏要写清中医诊断， 包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求，按照“君、臣、佐、使”顺序排列。 3、名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，按本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写。 4、剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克（g）为单位，“g”（单位名称）紧随数值后，如：10g，15g。,二、中药饮片处方书写要求,5、调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下、包煎、另煎、烊化、泡服、冲服等。 6、对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。 7、根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐。 8、用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌。使用有配伍禁忌和超剂量可能引起用药安全的，应当在药品上方再次签名或重新开具处方。 9、中药饮片以“剂”为单位。,二、中药饮片处方书写要求,10、处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂份几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等），例如：每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服。 11、按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。含有毒性中药饮片的处方，每次处方剂量不得超过二日极量。处方未注明“生用”的，按炮制品给付。 12、由具有麻醉药处方权的执业医师开具含有罂粟壳的处方。每张处方不得超过三日用量，连续使用不得超过七天，成人一次的常用量为每天36g。,二、中药饮片处方书写要求,13、处方医师签全名并加盖专用签章。药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 14、其他未尽事项，严格按照处方管理办法、中药处方格式及书写规范等国家相关规定执行。 中医医院中药饮片处方示例。,返回目录,三、中成药处方书写要求,1、除按处方书写基本要求填写前记内容外，在临床诊断一栏写清中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 2、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；正文书写药品名称、剂型、规格、数量及用法用量。 3、中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称，院内中药制剂名称应当使用经省级药品监督管理部门批准的名称。 4、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,三、中成药处方书写要求,5、片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量。 6、每张处方不得超过5种药品，每一种药品应当分行定格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用。 7、中药注射剂应单独开具处方。 8、处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 9、处方医师签全名并加盖专用签章。药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 10、其他未尽事项，严格按照处方管理办法、中药处方格式及书写规范等国家相关规定执行。 中医医院中成药处方示例。,返回目录,四、中药注射剂处方书写要求,1、中药注射剂应单独开具处方。严格掌握用法用量及疗程。按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。不超剂量、过快滴注和长期连续用药。 2、除按处方书写基本要求填写前记内容外，在临床诊断一栏写清中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 3、按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中药注射剂；正文书写药品名称、剂量、规格、数量及用法用量。溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量。 4、中药注射剂名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。,四、中药注射剂处方书写要求,5、用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 6、中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。 7、处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 8、处方医师签全名并加盖专用签章。药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 9、其他未尽事项，严格按照处方管理办法、中药处方格式及书写规范等国家相关规定执行。 中医医院中药注射剂处方示例。,返回目录,五、普通西药处方书写要求,1、按处方书写基本要求填写前记内容。 2、处方正文以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 3、如在一张处方开具药品，排列以先西药注射剂（静脉、肌肉）、后口服药、再外用药的顺序。,五、普通西药处方书写要求,4、同一处方中相同剂型的几种药品，在治疗中所起作用是不同的，书写一般应按其作用性质依次排列： （1）主药：系起主要作用的药物。 （2）佐药:系辅助或加强主要作用的药物。 （3）矫味药：系指改善主药或佐药气味的药物。 （4）赋形剂（或稀释剂）系赋予药物以适当形态和体积的介质，以便于取用。 5、处方正文书写格式以每药“两行全量书写法”为准，即第一行为药品名称、剂型、规格（含量、浓度）、数量（容量）、总量；第二行为用法，包括剂量、给药途径（口服者一般可免写）、给药时间及次数、特别嘱咐（如皮内试验）等。每张处方不超过5种药品。,五、普通西药处方书写要求,6、药品名称：使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 7、药品用药单位：凡固体或半固体药物以克（g）、毫克（mg）为单位，液体药物一般均以毫升（ml）为单位，丸剂、胶囊以粒为单位（片、丸、胶囊剂并注明含量），注射剂安瓿包装者以支为单位、瓶装者以瓶为单位（但必须注明规格）。抗生素类以克或国际单位计算，血清抗毒素类按规定单位计算。 8、用量一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但应注明原因并再次签名。 9、麻醉药品和第一类精神药品处方用量应严格按照国家麻醉药品和精神药品管理条例开具。,五、普通西药处方书写要求,10、给药方法：这一部分是指出病人的用药方法。处方上通常以拉丁文缩写“Sig.”作标志注明。用法用量可以用拉丁或中文书写，但应统一。 11、处方开具后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 12、医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 13、其他未尽事项，严格按照处方管理办法、中药处方格式及书写规范、麻醉药品和精神药品管理条例等国家相关规定执行。 中医医院西药肌肉注射液处方示例。,返回目录,六、麻醉药品、精神药品处方书写要求,1、开具麻醉药品处方资格的医师按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 2、开具麻醉药品和第一类精神药品使用淡红色，右上角标注“麻、精一”字样的处方；开具第二类精神药品使用白色，右上角标注“精二”字样的处方。 3、除按处方书写基本要求填写前记内容外，还应当填写患者身份证号码，代办人姓名、身份证号码。,六、麻醉药品、精神药品处方书写要求,4、正文书写格式同普通西药处方。用量严格按照国家相关规定执行。 （1）为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。 （2）为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。 （3）为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。 （4）盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。,六、麻醉药品、精神药品处方书写要求,5、处方所开具的一次使用的麻醉、第一类精神药品注射剂未完全使用有残余时，丢弃应作残余量登记（双人签字）。 6、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品