癌痛的治疗（888）.ppt

癌性疼痛的治疗,1,肠道相关,进入21世纪，肿瘤问题日显突出。除个别发达国家肿瘤发病有所下降，大多数国家，尤其是不发达国家，肿瘤发病率逐年增高。已居死亡原因的第一或第二位。,2,肠道相关,WHO癌症控制报告（2002年度）国际癌症控制计划：政策和管理指南,全世界最近六年内，每年内约有1000万癌症新病例；600万人死于癌症，占死亡总人数的12%。 预测2020年新发生癌症人数1500万，死亡人数：1000万。 全世界共同常见的癌症：肺癌、结肠癌、胃癌。 发达国家：乳腺癌、前列腺癌。 发展中国家：宫颈癌。 在新发癌症病例中： 1/3可以预防； 1/3可以有效治疗； 1/3可以通过保守治疗和照护减轻痛苦。,3,肠道相关,保守治疗的主要内容 减轻疼痛，主要措施是观念更新和改善供药渠道（特别是口服吗啡）； 满足患者及其家属的心理、情感、精神要求。 重视预防： 执行WHO关于控制烟草的框架公约； 关注酒精在致癌中的作用； 重视饮食预防癌症； 建立对某些癌症的筛查工作（如：宫颈癌、乳腺癌）。,4,肠道相关,我国癌症现状,现有癌症患者700多万 每年新发患者160万 癌症死亡人数近130万 癌痛发生率51-62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的18% ：,5,肠道相关,眼看患者处于剧痛之中，常常成为其家属、亲友心头挥之不去的阴影，正确有效地为他们的亲人止痛是他们对肿瘤医生最迫切的要求。,6,肠道相关,疼痛对癌症患者的影响,痛不欲生的感觉使患者失去尊严，失去生活信心，自杀率提高 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义，严重影响生命质量 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活，严重影响生活质量 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速 疼痛使人情绪低落，抑郁难以接受正常治疗,7,肠道相关,16世纪的医学箴言,治愈是偶然的，争取缓解是现实的，追求舒适是永恒的。,8,肠道相关,无痛现代医学的基本要求,人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是21世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是为现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。,9,肠道相关,要求无痛的领域,各科的常规操作：如注射。 围手术期：分娩、各种介入治疗、各种内镜检查、以疼痛为主要症状的疾病：三叉神经痛、带状疱疹、骨关节炎、癌症等。,10,肠道相关,对患者疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。 重视疼痛，控制疼痛德技双馨，现代医学的基本功。 研究癌痛，战胜癌痛对肿瘤工作者的基本要求。,11,肠道相关,WHO在肿瘤工作的四项工作重点,12,肠道相关,对癌症与癌痛的新认识,癌症难以治愈，但癌痛可以控制。 战胜癌症是长期目标，控制癌痛是现实要求。,13,肠道相关,癌症止痛与死亡之美,癌症患者充分全程止痛，在死亡时无痛苦（至少做到无疼痛）可以使我们理解死亡之美； 1.死亡是一种伟大的平等； 2.死亡是对自然法则的承认与顺从； 3.满足患者对死亡的要求：无痛苦，有尊严；,14,肠道相关,关于死亡的哲学和美学思考,这是一种睿智从容悲剧伤感之美： 这是交响乐队指挥落棒之美； 这是由轰烈之剧嘎然而止的寂静之美； 正是由于这种美的存在，才能使生（生命、生存、生活）更有意义。,15,肠道相关,汉语中可以用于疼痛的形容词,时间：时隐时现的、间断的、规律的、阵发的、持续的 性质：震颤的、搏动的、跳动的、猛击样的、跳跃的、 射穿的、轻刺的、针刺的、刀绞的、切割的、 撕裂的、钳夹的、挤压的、扭曲的、牵拉的、 放射的、烧灼的、 滚烫的、烙灼的、酸痛的、 胀痛的、裂开的、刺骨的、碾压的 程度: 剧痛、惨痛、不堪忍受的、辗转不安的、 折磨人的,16,肠道相关,疼痛的定义,疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。 疼痛是一种主观感受。,17,肠道相关,判断癌症患者疼痛的标准,“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” 患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向,18,肠道相关,42例重度癌症患者疼痛认知调查,15例 医患判断一致 22例 患者避重就轻 5例 患者避轻就重,19,肠道相关,22例 患者避重就轻,14 例 能忍就忍（怕亲人难过，怕医护嫌麻烦或麻烦医护） 3例 不相信能止痛“癌症哪有不疼的” 2例 怕花钱,20,肠道相关,0级：无痛 1级（轻度）：虽有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级（中度）：疼痛明显，不能忍受，入眠浅，易疼醒，要求服用止痛剂 3级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,根据主诉的疼痛分级法,21,肠道相关,用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。,数字分级法,无痛 最剧烈疼痛,22,肠道相关,疼痛机理,机械损伤温度变化化学因素,释放降低痛阈物质和致痛物质如：PG、p物质、k+、5-HT、缓激肽、组胺等,皮肤内脏、肌肉、骨、关节等处的神经末梢,脊髓丘脑大脑,新发的、针刺样局限性疼痛,继发的、烧灼样酸痛,局部组织损伤,痛感受器,疼痛中枢,有害 刺激,A,C,23,肠道相关,抑制感觉伤害性刺激 当组织细胞受到各种原因的损伤后，会刺激人体内环境产生更多的前列腺素，前列腺素合成增多会刺激感觉神经末梢产生感觉伤害性刺激，这种刺激沿感觉神经向上传导，产生疼痛的感觉。 NSAID为代表类药物 ，抑制前列腺素的合成，从而抑制感觉伤害性刺激。,镇痛作用机制1,24,肠道相关,25,肠道相关, 阻断疼痛感觉的传导 人体受到感觉伤害性刺激后，沿感觉神经向上传导，在脊髓后根的痛觉初级神经元继续向上，在与脊髓接受神经元连接部位，刺激突触前膜传导疼痛感觉的神经递质P物质的释放，阻断P物质与突触后膜P物质受体结合，继续向上传导疼痛的感觉。在脊髓后角，另外还存在脊髓中间神经元，可以释放内源性阿片样物质“内啡肽” 。内啡肽可以和相应部位的阿片受体结合，从而抑制P物质的释放，阻断疼痛感觉的传导。 阿片类镇痛药：激动阿片受体，抑制P物质释放，阻断疼痛感觉的传导。,镇痛作用机制2,26,肠道相关,27,肠道相关,镇痛作用机制3,加强疼痛下行抑制 疼痛感觉的下行通路传导的神经递质是去甲肾上腺素（NA）和5羟色胺（5HT）。在下行抑制通路的神经与脊髓中间神经元的联系中，能够释放NA与5HT刺激脊髓中间神经元释放更多的内啡肽，从而激动阿片受体，减少P物质释放，阻断疼痛的感觉。 三环类抗抑郁药：抑制NA与5HT的再摄取，加强疼痛的下行抑制,28,肠道相关,29,肠道相关,癌痛治疗的五项原则,按阶梯给药：阿斯匹林可待因吗啡 口服（无创性）给药：口服（80）直肠 阴道（10 ）皮肤贴剂 按时给药：1次/612小时，不是按需给药 剂量个体化：以吗啡为例10mg/日70000mg/日 注意细节：使副作用尽量减少，患者尽量舒适，总之达到全程无痛,30,肠道相关,非阿片类抗炎药,水杨酸类 ： 阿斯匹林等 非水杨酸类 ： 布洛芬等 共同作用机理：阻断还氧化酶作用于花生四烯酸，抑制前列腺素的合成，发挥消炎、解热、镇痛的功效 共同副作用：刺激胃肠道，量大，损害肾功，抗凝血,31,肠道相关,非甾体类抗炎药作用机制,细胞膜破损释放磷脂 磷脂酶 花生四烯酸 （） 环氧合成酶非甾体抗炎药 前列腺素 炎症 发热 疼痛,32,肠道相关,WHO提倡使用阿片类制剂（主要是各种吗啡制剂）治疗癌痛,33,肠道相关,阿片类药物之最,最古老 最有效 与人体最具亲和力 可各种途径用药 研究最透 使用最广 用量最大 最安全 价格便宜 结论：目前，人类尚未发现比阿片类药物更强大的止痛药物，其“龙头老大”地位尚无可取代。,34,肠道相关,吗啡药理特点,镇痛作用主要部位：中脑、脊髓 不影响意识及其它感觉 镇痛范围广 镇静、消除焦虑、紧张、恐惧情绪 提高疼痛耐受性,35,肠道相关,起效时间与半衰期相近、安全 万一中毒，可使用阿片受体拮抗剂纳络酮解毒，效果明显 无极量，可随时加量，效果较好，副作用较少文献报道可达3000mg/小时iv（ 72000mg/日） 可多种用途给药：口服 直肠 阴道 皮下 肌注 硬膜外 蛛网膜腔,36,肠道相关,世界吗啡消耗量,37,肠道相关,人数(亿) 8.554541 28.48647 11.87997,两类国家1996年吗啡消耗量比较,国 家 人 口 吗啡消耗量,类别 发达 发展 中国,n 24 47 -,占% 23.1 76.9 32.1,kg 14101 1185 144,kg/100万人 16.48 0.42 0.12,占% 92.2 7.8 0.9,百万人均消耗量：发达国家/发展中国家=39.2; 发达国家/中国=137.3; 发展中国家/中国=3.5,38,肠道相关,人数(亿) 10.53 32.83 12.7,两类国家2000年吗啡消耗量比较,国 家 人 口 吗啡消耗量,类别 发达 发展 中国,n 26 52 -,kg 18348 1242 161,kg/100万人 17.79 0.38 0.13,发展：中国 3.5 发达：中国 161.7,39,肠道相关,中国,发展,发达,40,肠道相关,2001各省麻醉药品人均消费额,0.84元,0.20元,0.03元,41,肠道相关,方便、经济，既可免除创 伤性给药的不适，又能增加患者的独立性。阿片类止痛剂口服给药吸收峰低，不易产生药物依赖性。,口服（无创性）给药,42,肠道相关,单次直肠或口服后吗啡的血药浓度,不能进食、水或出现顽固恶心、呕吐的患者 直肠给药与口服同样有效 吗啡服用剂量胃肠外10mg=口服30mg,43,肠道相关,PRN给药方案 持续预防疼痛疗法,过量 镇痛 疼痛,时间,时间,按时给药原理,44,肠道相关,凡能使疼痛得到充分缓解的剂量就是合适的剂量。口服吗啡的有效剂量范围从每小时4毫克可以增加到到1000毫克。,个体化给药,45,肠道相关,人群对药物反应性分布曲线,46,肠道相关,止痛药的剂量调整,如果止痛不满意，可按照目前治疗剂量的30%50%增加剂量，直至达到满意的止痛效果。 第一次用药已止痛，但进入过度嗜睡状态，可以适量减少止痛药的用量。 约有10%的患者需要调整给药时间。 患者经过治疗后，疼痛减轻或消失，应按原治疗剂量的30%50%逐渐递减至合适剂量或完全停药。 有新疼痛出现往往是疾病进展、转移或新疾病发生的症状，应予以警惕并及时发现，及时处理。,47,肠道相关,便秘 恶心呕吐 呼吸抑制 过度镇静 精神错乱 尿潴留 身体依赖性及心理依赖性,阿片类制剂的副作用（1）,48,肠道相关,便秘 发生率80100 预防：1 .饮水，含纤维食物，活动 2.与服用吗啡制剂的同时使用缓泻剂 治疗：1评估便秘原因及程度 2.增加泻药用剂量 3.强效泻药：氯化镁，乳果糖， 山梨醇，枸橼酸镁 4.必要时灌肠 5.必要时减少阿片量合用其它止痛药,阿片类制剂的副作用（2）,49,肠道相关,恶心呕吐 发生率约30，多在47天内缓解 原因：便秘，CNS，化疗，放疗， 高钙血症等 预防：胃复安等止吐类药 治疗：轻度：氯丙嗪，普瑞博思，胃复安 重度：止吐类药，按时用药持续1周 持续1周：阿片类药减量，换药，或 改途径； HT3受体桔抗剂,阿片类制剂的副作用（3）,50,肠道相关,呼吸抑制 预防：慎用于哮喘 气道阻塞者 气道阻塞者长期使用发生率逐渐减少 处理： 1：10的纳络酮液静滴解救,阿片类制剂的副作用（4）,51,肠道相关,过度镇静 预防：合理初次量，尤对老年及高危病人 剂量以2550逐增加 原因：脑转移，镇静剂，高钙血症等 治疗：减量（减峰值浓度） 改用药途径，换药 兴奋剂：咖啡因,阿片类制剂的副作用（5）,52,肠道相关,精神错乱 罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者 处理：减低阿片类药剂量 合用辅助性药 氟哌啶醇 0.52mg 口服q46h,阿片类制剂的副作用（6）,53,肠道相关,尿潴留 发生率低于5 危险性增加因素：镇静剂发生率约20 腰麻后发生危险率30 治疗：诱导自行排尿流水诱导 热水冲会阴部法 膀胱区按摩法 导尿 换药持续难缓解者,阿片类制剂的副作用（7）,54,肠道相关,吗啡中毒急救,临床表现： 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷，血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力等等。 处理： （1）立即给氧； （2）静脉注射纳络酮；0.4mg溶于10ml盐水，1-2分钟起效，可持续作用15-90分钟； （3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。,55,肠道相关,身体依赖性（耐受性）,是阿片类药物药理学性质决定的，和其他类药物一样属戒断症状 生理反应表现连续使用阿片类药物后机体出现的适应性变化和耐受性，在中止使用或减少剂量后出现戒断症状 处理：治疗原发病，逐渐减量， 替代药物，心理治疗 预后：良好,56,肠道相关,心理依赖性（成瘾）,以追求欣快感为目的，使用药物后，从心理上产生对药物的渴求，强迫性使用，在戒断症状（身体依赖性）得到控制后仍有显著的难以克制的服用及相关的心理、行为反应，不择手段的觅药行为。 目前尚无完全可靠的根治办法。,57,肠道相关,1990-1996年美国阿片类用药量与药物滥用比率消长关系,1168%,58,肠道相关,国家卫生部1998年已正式通知，对癌痛患者使用吗啡类药品止痛无极量限制，由限量供药改为按需供药，新版药典已作相应修改,59,肠道相关,度冷丁用于慢性癌痛 会产生较严重不良反应,60,肠道相关,2001各省杜冷丁销售份额,63.28%,26.61%,5.35%,61,肠道相关,安慰剂不可用于癌性疼痛,多数研究表明安慰剂疗效仅在33%左右 患者需要真正的治疗才有效，安慰剂非特异性因素接近70% 安慰剂只是一种期望疗效 疗效持续短 误导真正的癌痛 影响止痛药物的疗效,62,肠道相关,癌症疼痛治疗经验十谈,1.迅速控制危象； 2.及时进入常规治疗； 3.查房察颜观色； 4.切忌“一方到底”； 5.正确处理毒副作用； 6.尽量口服，不排除其他途径； 7.发挥护士作用； 8.切实保证“15日量”； 9.注意心理调适; 10.关键在于第一周。,63,肠道相关,迅速控制危象,肿瘤患者的尖锐爆发痛应视为急症，应当立即处理：5-10mg吗啡注射，必要时追加。,64,肠道相关,及时进入常规治疗,常规医嘱：吗啡控缓释片10-30mg/次 1次/12小时，同时给予缓泻剂：番泻叶，麻仁润肠丸，通便灵，酚酞，芦荟，普瑞博斯，杜秘克等。,65,肠道相关,查房“察颜观色”,翌晨查房重点观察：神志，呼吸次数，睡眠及用药情况，作出药量调整，20-50%的初始剂量递减 或递增。,66,肠道相关,切忌“一方到底”,牢记：疼痛程度与病情发展，治疗方式，治疗效果密切相关，但并不完全同步，随时调整止痛药种类及用量势在必行。,67,肠道相关,正确处理毒副作用,最常见的：便秘，恶心，呕吐 最危险的：呼吸抑制 中毒判定：呼吸8次，休克表现 处理原则：思想重视，控制苗头，防微杜渐。,68,肠道相关,尽量口服，不排除其他途径给药,坚持以口服为首选的给药原则（90%）。尽量避免注射；栓剂，贴剂也可选择（10%）。如 将现有无创方法使用恰当，PCA的使用空间很小。,69,肠道相关,发挥护士的作用,1.判断疼痛指数； 2.当面服药； 3.判断治疗效果； 4.沟通医患的桥梁。,70,肠道相关,切实保证“15日量”,自2002年9月1日起，实施新的癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定（国药监安2002199号）：吗啡控缓释制剂可以开15日用量。 和1999年的15日常用量相比，少了一个“常”字，多了一份对癌症患者止痛的关怀，体现了我国在癌症止痛领域和国际接轨的决心。,71,肠道相关,注意心理调适,疼痛是痛苦的内容之一，但不是全部。止痛不一定无痛苦，还有“心痛”即心理调适的问题。,72,肠道相关,重症癌症疼痛控制目标（讨论）,1.尽快终止患者的尖锐爆发痛（疼痛危象） 2.在维持正常生命体征的前提下使患者 24小时内入睡 48-72小时内睡好（基本不受疼痛干扰）。 3.情绪稳定，回归社会，不因疼痛影响社会角色的完成。,73,肠道相关,为什么癌症患者按三阶梯 原则治疗不易成瘾,1.循证医学的实证； 2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”； 3.口服控缓释片剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成； 4.适时的剂量调整和严格的医学监护。,74,肠道相关,我国麻醉药品使用中存在问题,1.由于历史原因及其它人为因素，我国对麻醉药品的使用管理过严，大多数医疗机构只有主治医师以上才具有麻醉药品的处方权，这在一定程度上限制了它的广泛应用； 2.我国经济尚不发达，药品的价格因素在使用上也受到很大限制；,75,肠道相关,我国麻醉药品使用中存在问题,3.临床上特别是基层对癌症疼痛仍然是应急止痛，止痛效果差，维持时间短，增加了患者的用药困难，更无法实现癌症患者无痛生活； 4.媒体的误导； 5.对麻醉药品的应用不当易导致药源性成瘾及其它不良副作用。,76,肠道相关,关键在于第一周,77,肠道相关,WHO在关于国家麻醉药品管制政策的平衡原则（2000年版） 中提出16项要求：,78,肠道相关,1.各国政府应当审核其卫生保健体系和政策，发现其法律、条例体系中的不恰当的限制，根据需要采取改正措施。 2.国家麻醉药品管理法律应该规定阿片类