癌痛滴定（888）.ppt

癌痛的规范化治疗,1,肠道相关,疼痛治疗的过程,评估,治疗,剂量滴定,再评估治疗,2,肠道相关,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,中度,数字分级法（NRS）,3,肠道相关,主诉疼痛程度分级法（VRS）,4,肠道相关,世界卫生组织三阶梯治疗原则,按阶梯治疗 口服给药 按时给药 个体化给药 注意具体细节,5,肠道相关,1.按阶梯给药,NSAIDs/ APAP辅助性药物 意施丁（吲哚美辛缓释片）、消炎痛,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物 奇曼丁（盐酸曲马多缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,强阿片类药物非阿片类镇痛药 辅助药物 美施康定（硫酸吗啡缓释片） 奥施康定（盐酸羟考酮控释片）,疼痛,轻度,中度,重度,疼痛消失,这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。,此外，对有特殊适应 症的患者如特殊性神 经或精神症状患者， 均应加用辅助药物。,6,肠道相关,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好在3天内 摘自孙燕三阶梯十二年回顾展发言稿 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动 摘自刘淑俊让中国的癌痛患者无痛,7,肠道相关,使用药物,吗啡片5mg/片（短效），吗啡针10mg/支， 奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg 40mg,8,肠道相关,奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放,9,肠道相关,阿片类药物的剂量滴定,10,肠道相关,阿片耐受定义： 按时 一周以上 吗啡 60mg/日；羟考酮 30mg/日,11,肠道相关,剂量滴定需熟练掌握的数据,口服：非口服方式给药=3:1 美施康定：奥施康定=1.52:1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 =4.2mg Q72h : 30mg Q12h ：20mg Q12h,12,肠道相关,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,13,肠道相关,药物剂量滴定的方法,14,肠道相关,15,肠道相关,16,肠道相关,在长效阿片类药物维持治疗期间出现爆发痛应给与短效阿片类 药物解救治疗。 短效阿片类药物计量应为前24小时长效药物（换算为等量吗啡） 总量的10%-20%。,17,肠道相关,奥施康定的滴定方法,18,肠道相关,奥施康定(OXY)剂量选择,10mgOXY 38%即释羟考酮,即3.8mg相当于吗啡5.7mg7.6mg,19,肠道相关,奥施康定剂量滴定的方法（第一步）,口服奥施康定10mg （镇痛作用60分钟达峰）,20,肠道相关,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,21,肠道相关,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,22,肠道相关,关注阿片类药物的不良反应,23,肠道相关,阿片类药物不良反应的处理便秘,预防措施 预防性用药：刺激性泻药大便软化剂，中医药 阿片类药物加量时，泻药剂量也应增加 维持足够液体和膳食纤维摄入，适当参加锻炼 如果出现便秘 评估便秘原因和严重程度 除外肠梗阻，并治疗其他病因 根据需要调整大便软化剂或泻药剂量 给予辅助镇痛治疗以减少阿片类药物的用量 如果便秘持续存在 重新评估，排除肠梗阻，检查是否存在粪便嵌塞 增加胃肠动力药或其他药物，灌肠 考虑神经轴索镇痛或神经毁损术来减少阿片类的剂量,24,肠道相关,阿片类药物不良反应的处理恶心,强调预防 对于有阿片类药物引起恶心病史的患者，推荐预防性给止吐药 若恶心加重 评估恶心的其他原因(如便秘、中枢神经系统疾病、化疗、高钙血症） 使用丙氯拉嗪、硫乙哌丙嗪、氟哌啶醇或甲氧氯普胺 如果应用prn无好转，应按时给予止吐药，1周后改为prn 加用5-HT3拮抗剂（格拉司琼等），会加重便秘需谨慎 使用DXM 如果恶心持续1周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在时 重新评估恶心的病因和严重程度 阿片类药物更替 神经轴索镇痛或神经毁损术尽可能减少阿片类药物的用量,25,肠道相关,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如需要解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮 如果出现呼吸异常（8次/分）针尖样瞳孔或急性意识障碍，考虑给予纳洛酮。9ml NS+0.4mg纳洛酮，每隔30-60秒给予患者1-2ml（0.04-0.08mg），直至症状改善 一旦呼吸稳定，减少或停用，避免疼痛危象 如果10分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了1mg，考虑导致神智改变的其他原因,26,肠道相关,癌痛管理流程,27,肠道相关,病历中相关问题,入院后8小时完成疼痛评估 病历中对疼痛记录，包括部位、性质、NRS评分，滴定剂量，口服缓释片剂量，爆发痛的处理及处理后评分，有无不良反应。 签署阿片类药物知情同意书,28,肠道相关,患者:XXX，女性，75岁。 病史：因左侧臀部疼痛3月余，加重1月余入院,行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。 查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。 入院诊断：左臀部占位，左侧骨盆转移,29,肠道相关,1常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛， 排除病理性骨折急症所致的疼痛。 2量化评估：24小时最严重程度NRS9分，最轻 程度3分，平均程度6-7分。 3全面评估：伤害感受性疼痛（躯体痛) ，表现 为酸痛，活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和 活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属 及患者要求积极治疗。,30,肠道相关,患者门诊口服羟考酮镇痛， 疼痛控制欠佳，仍有持续性臀部疼痛，伴右大腿放射性疼痛， 诉最痛时NRS 9分左右，为酸痛， 影响睡眠及食纳,31,肠道相关,NRS 4-6：10mg Q12h羟考酮 NRS 7-10：20mg Q12h羟考酮,10mg羟考酮即释部分相当于5.77.6mg即释吗啡,32,肠道相关,每12小时给予基础量奥施康定 ； 总结24小时阿片药物总体用量，转化成等效的奥施康定，即为第二天奥施康定全天用量； 如疼痛控制理想维持原剂量； 如仍疼痛用奥施康定作为基础量，即释吗啡处理爆发痛，滴定同第一天。,33,肠道相关,34,羟考酮 20mg,羟考酮 20mg,吗啡片 15mg,吗啡片 15mg,吗啡片 15mg,34,肠道相关,第二天 1、疼痛滴定后NRS评分由原来9分降至1-2分，轻微头晕，无头痛呕吐及便秘。 2、第二日羟考酮总量=前24小时基础用量+处理爆发痛用量=20*2+35mg吗啡=60mg 羟考酮，折算盐酸羟考酮缓释片30mg q12h维持，同时予盐酸吗啡片备用，处理爆发痛。 3、护理宣教，适当运动促进胃肠动力，进高纤维素饮食，多饮水。,35,肠道相关,第三天 盐酸羟考酮30mg q