「糖尿病肾病血液透析患者的护理[糖尿病]」.doc

糖尿病肾病血液透析患者的护理吴艳红目前我国约有糖尿病患者4000万人1，且发病率呈迅速上升趋势。糖尿病肾病（）作为糖尿病最严重的并发症，其患者也逐年增多。 血液透析（）是终末期患者维持生命的一种安全、可靠的肾脏代替疗法2。但接受的患者与非DN患者相比，并发症多、存活率低、风险大，具有特殊性3。因此，正确的护理措施对提高护理质量，提高患者长期存活率和生活质量十分重要。现查阅近几年国内外相关文献，就血液透析过程中各方面护理特点做一综述。1. 血液透析前的护理41.1心理护理DN患者因长期经受疾病折磨，经济负担重，精神压力大，几乎都有较严重的心理疾患。护士应与患者多交流、沟通，了解他们的心理需要，鼓励患者说出心中不快，指导患者排出心中郁闷。适时向他们讲清DN 的病因、症状，HD的必要性、方法、注意事项、可能出现的并发症及应对的有效方法等，消除恐惧焦虑心理；帮助建立社会家庭支持系统，鼓励家属、亲友探望或陪护患者，使患者享受亲情和温暖，消除不良心理，增强战胜疾病的信心。1.2 各相关指标评估 了解患者一般情况、饮食、体重、出入量、血肌酐、尿素氮、血糖、电解质及有无出血倾向，了解残余肾功能及透析效果，结合患者的症状、水钠潴留及血压情况，决定透析时间、透析间期，选择合适透析器类型；保护一侧上肢的血管，为建立一个良好的血管通路做准备。2. 血液透析时的护理21 血管通路及穿刺部位的护理DN 患者的血液黏稠度高，极易发生内瘘阻塞、感染、血流量不足等并发症。对有内瘘的患者，随时注意观察内瘘的血管杂音与充盈度，了解血流情况，保持内瘘通畅。穿刺时护士力争一针见血，严格无菌技术操作规程；透析结束拔针后，穿刺点用碘酒、酒精消毒，无菌创可贴覆盖，防止医源性感染。选择理想的血管进行穿刺，保证足够的血流量。22 血压的护理 HD时最常发生低血压，发生率可达2O 5O5 ，而DN患者由于血管调节功能差，在进食后及透析结束前易发生低血压。指导患者透析前暂停服用降压药；对易发生低血压者，采用低温、持续升压药泵入；严密监测透析中有无出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸困难、心慌、一过性意识丧失，甚至昏迷等症状。一旦发生，将患者床头摇低，停止超滤，降低血流量，吸氧，必要时给予高渗盐水，输血浆及清蛋白，并结合病因，积极配合医生及时处理。23 血糖的护理 高血糖及透析中血糖的波动是DN患者的一项独立危险因素4。DN患者易引起外源性胰岛素蓄积，对低血糖耐受性差。故胰岛素剂量应及时根据血糖调整，防止低血糖的发生。合理应用胰岛素，一般血糖控制水平以餐前不超过78mmolL，餐后不超过111mmolL4为宜。对使用胰岛素皮下注射来控制血糖的患者，透析前不行餐前注射胰岛素，指导患者进餐定时、定量、优质，并准备适量糖果、点心，以备急用；应认真、细致地观察患者，对刚开始HD 的DN患者尤其要密切观察有无低血糖的症状，并与低容量所致的低血压相鉴别。必要时给予5O葡萄糖1040ml静脉推注。2.4 感染的控制DN尿毒症患者因长期高血糖周围血管硬化，血糖控制不好使糖原异生和肌肉分解，蛋白质合成障碍；尿液和透析液中蛋白质的大量丢失使患者发生营养不良，伤口不易愈合，较易感染。护理人员应协助患者做好个人卫生防止皮肤感染和口腔感染，增强抵抗力，注意保暖，防治上呼吸道感染，同时控制好水分、钠盐和钾的摄入。3 血液透析后的护理31 饮食护理据文献报道，患者营养状况与其生活质量、生存期成正相关系。护士必须为患者制订饮食计划，限制摄入食物总热量，既纠正营养不良，又防止氮代谢产物积蓄，保持内环境平衡。根据患者体重和劳动强度计算其日需量，应按照碳水化合物占5O 6O ，脂肪占2O 3O ，蛋白质0610gkg-1d-1，3餐按15、25、25比例标准分配制定食谱。宜进食优质、低蛋白、高钙、低磷、低胆固醇食物；限制葡萄糖、蔗糖及其制品，给予粗制米面、一定的杂粮；限用富含钾的蔬菜、水果，如香蕉、柑桔等，可多食黄瓜、柚子、西红柿等；控制进液量，每天总进液量(包括药物和固体食物中的水分)应等于日尿量加500ml，2次透析间期体重不得超过原体重的45。患者经详细的饮食指导，应掌握本病的饮食原则，掌握制订食谱。32 心血管护理晚期DN患者最主要的死亡原因仍是心血管并发症7。患者常需服用多种药物，易漏服或错服，护士应严格执行医嘱，加强用药监督；在透析前后及透析期间定时、多次测量血压，了解血压升降幅度、持续时间的变化规律，从而选择合适的降压药物及服药时间，有利于血压的控制；指导患者自我监测血压、心率，如卧、立位血压差30mmHg且合并有心血管系统植物神经病变者，告知患者不要骤然站立或躺下，避免情绪急剧波动；若出现胸闷、气促，应立即端坐，双足下垂，含服速效救心丸。控制水钠的摄人，进食食盐2gd，不吃咸菜，进食水分也要控制，并指导患者如何将每次透析脱水总量及每日尿量均匀分配到血液透析的间歇期；钾的摄人应lgd，让患者熟悉高血钾的临床表现，若出现无力、麻木、肌肉痉挛、抽动、胸闷、脉不齐时，应及时报告医生。33 健康教育 护理的重点是培养患者健康的生活习惯，鼓励患者做力所能及的事情，进行适宜的锻炼，保证充足的休息和睡眠，防止受凉。HD的DN患者感染或因感染导致的病死率是非DN患者的2倍8。糖尿病患者常并发皮肤瘙痒症，反复搔抓后，容易出现皮肤感染，嘱患者保持皮肤清洁卫生，勤剪指甲、勤洗澡、勤换衣，不用刺激性大的肥皂洗浴，皮肤干燥者用含羊毛酯或樟脑的润滑剂搽涂，有条件者可增加血液透析滤过及血液灌流治疗；预防压疮，避免水肿的部位长时间受压。糖尿病足是糖尿病患者致残的主要原因之一，严重足部感染又会加速肾功能的恶化，指导患者穿宽松、柔软、合脚的鞋子，冬天禁用热水袋，防止足部烫伤；用3742 的温水泡脚2O30mind后9 ，把足部包括足趾缝揩干净，仔细检查足部是否有破溃、皲裂和大疱；对于胼胝体要用海浮石沿顺时针方向轻轻打磨掉，以避免深部组织受压而引起溃疡。 参考文献 1. 何诚如何正确使用血糖仪J中华护理杂志，2006，41(3)：2852. 王质刚血液净化学M第2版北京：科学技术出版社，2003：3903. 马祖福，刘慎微终末期糖尿病肾病血液透析患者的危险因素分析J内科急危重症杂志，2002，8(1)：84. Beto, J. Improving first-year mortality in patients on dialysis: A focus on nutrition and exerciseJ. Nephrology Nursing Journal, 2010，37(1), 61- 65, 98 .5. 刘凤新,张凌,姚萌等.维持性血液透析患者透析低血压与心率变异性关系的研究.哈尔滨医科大学学报,2012,46(5);514-5156. 冯正仪内科护理学M第2版上海：科学技术出版社，2001：1747. 彭友铭