痹病（888）.ppt

痹 病,概述 病因病机 诊治要点 分证论治,1,医药资料,概述,定义 分类 别名 沿革 范围,2,医药资料,概述,一、定义： 痹病（广义）机体正气不足,卫外不固, 邪气乘虚而入，引起相关系统疾病的总称。 痹闭 正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。 病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入痹病。,3,医药资料,概述定义,痹病（狭义：肢节痹病）由于人体正气不足，卫外不固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现的病证。,4,医药资料,关节、肌肉、筋骨,5,医药资料,关节肿胀、屈伸不利,6,医药资料,关节畸形,7,医药资料,概述,二、分类： 广义闭 食痹，水假痹，喉痹，血痹，胸痹，肠痹，四时十二月痹，孟春痹。 侠义痹 五因痹：风、寒、湿、热、尪痹 （行、痛、着、热、尪痹)（症状学） 纲与目 五体痹：皮、肌、脉、筋、骨痹 发展 五脏痹：心、肝、肺、脾、肾痹 现代提出痹病应有二级病名。,8,医药资料,概述,三别名： 历节、白虎历节、痛风、鹤膝风、顽痹、尪痹 国家中医药管理局痹病协作组定稿命名： 尪痹：类风湿性关节炎 大偻：强直性脊柱炎 骨痹：骨关节炎 皮痹：硬皮病 肌痹：多发性肌炎/皮肌炎 燥痹：干燥综合征 蝴蝶斑、阴阳毒：系统性红斑狼疮。,9,医药资料,概述,四沿革： 奠定基础内经 病因：“风寒湿三气杂至，合而为痹”。“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”。 分类：五体痹、五因痹、脏腑痹。 “其风气胜者为行痹，其寒气胜者为痛痹，其湿气胜者为着痹”。也提出了“痹热”。,10,医药资料,病情演变：“五脏皆有所合，病久而不去者内舍于其合也” 预后：“其入脏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已”。 治疗：针灸，药熨。,11,医药资料,概述沿革,金匮要略详于治疗： “病厉节不可屈伸疼痛乌头汤主之” “诸肢节疼痛，身体魍羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之”,12,医药资料,概述沿革,千金要方：独活寄生汤。 圣济总录“论曰：盖脏腑壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故顽痹滃然而热闷也”。 升麻汤：生地、升麻、犀角、羚羊角、麦冬、石膏、大黄。,13,医药资料,概述沿革,儒门事亲上中下通用痛风方（开创上下肢选择用药）。 景岳全书“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去，若过用风寒湿痰滞等药，而再伤真阴，必反增其病也”。 医宗必读.痹：祛风散寒除湿兼顾而主次不同，兼以补血、补火、补脾。,14,医药资料,概述沿革,症因脉治对热痹有较详细论述，且治疗多样（唐宋主要用升麻汤）。“热在经络者，四味舒筋汤；热已深入者，潜行散。气分热者，苍柏二妙丸；热在血分者，虎潜丸”。,15,医药资料,概述,五范围 ： 风湿热、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风、坐骨神经痛、肌纤维织炎等。 系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎在某些阶段以关节肿痛、肌肉疼痛为主时，可按痹证辩证论治。,16,医药资料,17,医药资料,病因病机,风 风胜-行痹 气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹 居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹 酒后当风 经络 失养 （蕴积化热） 热 关节 热胜-热痹,1.正气不足，外邪入侵：,18,医药资料,病因病机,津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损 (正虚邪实) 内舍脏腑 脏腑痹,19,医药资料,病因病机实验痹症,20,医药资料,病因病机实验痹症,21,医药资料,病因病机实验痹症,22,医药资料,病因病机流行病学,T:-30-35 R:945/1203 (78.5%),T:-40-45 R:956/1000 (95.6%),23,医药资料,病因病机,2失治误治，痰瘀交结 ： 祛风散寒除湿 耗伤津血 加重筋脉失养 过服 阴虚化热 苦寒清热 伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结,24,医药资料,病因病机,总结： 病因：正气不足+风寒湿热入侵。 病机：经络闭阻，气血不通。,25,医药资料,诊治要点,一、诊断要点： 1、临床特征： 主症：肢体关节肌肉疼痛，常伴活动障碍 伴发症：麻木、酸楚、重着、肿胀、发热,26,医药资料,诊断要点,2、发病特点： 有的与性别相关：SLE、RA：女男 AS、Gout：男女 有的与年龄相关：OA：65岁以上80% SLE：育龄期 有的与职业有关：腱鞘炎、腰椎间盘脱出、颈椎病 部分病情与居处环境、气候变化关系密切,27,医药资料,诊断要点,3、舌脉：舌暗红，有瘀点，苔腻，脉沉。 4、辅助检查：X线照片，血沉，类风湿因子，自身抗体，抗O，心电图等。,28,医药资料,诊治要点X线表现,29,医药资料,诊治要点X线表现,30,医药资料,诊治要点自身抗体,AKA,SS-A,31,医药资料,诊治要点,二、鉴别诊断： 见痿病（下一节讲解）。,32,医药资料,诊治要点,三、辨证要点 1辨寒热：风寒湿痹与热痹。古今医案按“湿热与风寒，痹症两大纲”,33,医药资料,辨证要点,2辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 共同-肢体关节肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定，恶风寒 痛痹-疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓 着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木,34,医药资料,辨证要点,3辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。 实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力； 虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。,35,医药资料,辨证要点,4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，刺痛，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。,36,医药资料,诊治要点,四、治疗原则： 祛邪活络，缓急止痛 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。 邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。 治疗 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。 大法 活 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙 络 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。,37,医药资料,诊治要点治疗原则,扶正： 益气血，补肝肾。 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄。 配 引经：下肢：独活、牛膝、防己。 伍 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 颈项：葛根。 动物虫类药：龟版、鹿角胶、虎骨（狗骨）。 全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。,38,医药资料,分证论治,行痹 痛痹 着痹 热痹 尪痹,39,医药资料,分证论治,一、行痹： （一）辨证依据 1主症：肢体关节酸痛，游走不定。 2兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。 3舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。 4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹?,40,医药资料,分证论治行痹,（二）辩证分析： 风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛酸痛、屈伸不利； 风邪偏胜，善行数变疼痛游走不定； 外邪束表，营卫不和恶风或恶寒，或有发热 苔薄白，脉浮风寒在表,41,医药资料,分证论治行痹,（三）治法：祛风通络，散寒除湿 （四）方药：防风汤 防风、秦艽祛风除湿 麻黄、杏仁宣肺散寒 肉桂 温阳祛寒 当归、葛根 活血通络，解肌止痛 茯苓 健脾渗湿。 生姜、大枣、甘草和中调营 黄芩反佐，防辛温太过,42,医药资料,分证论治行痹,（五）临床应用： 1、引经药：根据部位不同而加减。 2、风寒化热，寒热错杂，关节红肿，舌红苔黄改用桂枝芍药知母汤，温经散寒，除湿清热。 3、举例：风湿热，反应性关节炎，OA、RA某些阶段,43,医药资料,痹病病例分析1,患者男性，50岁，右下肢外后侧疼痛反复发作5年余，加重1周。曾诊断为坐骨神经炎，冬春季节发作频繁，服用消炎痛及针灸治疗能暂缓症状。此次因天冷再次发作，疼痛剧烈，右下肢跛行，小腿肌肉僵硬，右足背麻木。右下肢触之不温，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。 诊断？辩证？治法？方药？,44,医药资料,分证论治,二、痛痹 （一）辨证依据： 1主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓 2. 兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。 3舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。,45,医药资料,分证论治痛痹,（二）辩证分析： 风寒湿邪，闭阻经脉疼痛； 寒主收引，主痛，其性凝滞疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增； 寒主收引，经脉拘急紧痛，屈伸不利； 寒为阴邪不红不热，苔白，脉弦紧。,46,医药资料,分证论治痛痹,（三）治法： 温经散寒，佐以祛风除湿 （四）方药： 乌头汤加味 制川乌、生麻黄 温经散寒。 黄芪 益气固表 白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛,47,医药资料,分证论治痛痹,（五）临床应用： 加羌活、独活、细辛、防风加强祛风除湿 加制草乌、桂枝加强散寒止痛 举例：可用于坐骨神经痛，雷诺氏症，硬皮病等,48,医药资料,49,医药资料,分证论治,三、着痹： （一）辨证依据： 1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。 2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。 3、舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑,50,医药资料,分证论治着痹,（二）辩证分析： 湿性重浊粘滞, 流注关节重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处； 湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣肌肤麻木，活动不便； 苔白腻，脉濡滑湿盛之象。,51,医药资料,分证论治着痹,（三）治法：除湿通络，祛风散寒 （四）方药：薏苡仁汤 苡仁、苍术健脾利湿 羌活、独活、防风祛风除湿 川乌、麻黄、桂枝 温经散寒 当归、川芎活血通络 生姜、甘草 健脾温中,52,医药资料,分证论治着痹,（五）临床应用 关节肿胀：+萆薢、防己、姜黄、泽兰 渗湿利水通络； +白介子温经化痰 肌肤不仁：+海桐皮、豨签草祛风通络； 举例：各种关节炎、皮肌炎某些阶段，关节肿胀无热象常用。,53,医药资料,分证论治,风寒湿不偏胜医学心悟蠲痹汤 组成：羌活、独活、桂心、秦艽、当归、川芎、海风藤、桑枝、乳香、木香、甘草。 百一选方蠲痹汤：羌活、姜黄、当归、黄芪、赤芍、防风、甘草。,54,医药资料,分证论治,个人经验： 桑枝、鸡血藤、当归、川芎、牛膝、白芍、独活、秦艽、细辛、甘草作为基本方，疗效颇佳。,55,医药资料,分证论治,四热痹： （一）辨证依据： 1、主症：肢体关节（焮）红肿灼热，疼痛剧烈； 2、兼症：筋脉拘急，甚至痛不可触，得冷稍舒。多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适； 3、舌脉：舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数,56,医药资料,57,医药资料,分证论治热痹,（二）辩证分析： 风湿热邪入侵，或风寒湿邪郁而化热，流注关节红肿灼热； 热壅经络，气血不通疼痛剧烈，筋脉拘急，得冷暂缓； 湿热壅盛，正邪交争，邪欲外出发热，烦躁，口渴，尿黄； 湿热壅盛舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数。,58,医药资料,分证论治热痹,（三）治法： 清热通络，祛风除湿 （四）方药： 白虎加桂枝汤加味（合三妙丸） 白虎汤清热除烦，养胃生津 桂枝 疏风通络 黄柏、苍术、牛膝清热利湿通络,59,医药资料,分证论治热痹,（五）临床应用： 1、常规加减： +忍冬藤、连翘清热解毒 +桑枝、海桐皮、威灵仙疏风除湿 举例：热痹是各种关节炎急性活动期的常见证型，如RA、AS、Gout、ReA以及OA等,60,医药资料,分证论治热痹变证,2、变证： （1）热毒化火，深入营血： 红肿热痛剧烈，壮热烦渴，入夜尤甚，舌红少津，脉弦数 治则：清热解毒 凉血止痛 方药：千金犀角散：水牛角、黄连、山栀、升麻、茵陈 +生地、丹皮、寒水石、虎仗、桑枝、鸡血藤 个人经验方: 三水白虎汤,61,医药资料,62,医药资料,分证论治热痹变证,（2）湿蕴化热： 关节肿胀明显，皮色正常或微红，触之有热，苔黄腻，脉滑数 治则：利湿通络，兼以清热 方药：温病条辨宣痹汤： 蚕砂、防己、赤小豆、苡仁、山栀、滑石 连翘 利湿清热 海桐皮、姜黄通络 杏仁、法夏 化湿蕴之痰,63,医药资料,分证论治,五尪痹 （一）辨证依据 1主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛明显 2兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵； 3舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩,64,医药资料,分证论治尪痹,65,医药资料,分证论治尪痹,66,医药资料,分证论治尪痹,（二）辩证分析： 痰瘀交结，寒湿凝聚关节肿大，僵硬变形，刺痛； 正虚邪恋疼痛时轻时重； 筋损骨腐，关节变形筋脉拘紧，屈伸不利； 肝肾不足，气血亏虚肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华； 肾督亏虚，脊骨失充脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵； 瘀阻于内舌有瘀点，脉细涩,67,医药资料,分证论治尪痹,（三）治法： 补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络 （四）方药： 独活寄生汤 桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾 川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血 独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛,68,医药资料,分证论治尪痹,（五）临床应用 1、常合桃红饮（类证治裁）：桃仁、红花、威灵仙（当归、川芎）活血化瘀通络； 2、常结合应用虫蛇类药：+炮三甲、地鳖虫、没药、全蝎、蜈蚣、白花蛇 祛瘀通络，搜风剔络； 3、结节、畸形，还可适当加用白介子、制南星：化痰散结；,69,医药资料,分证论治尪痹,4、稳定期，骨质疏松和破坏明显，可加用：鹿角霜、龟版、狗骨、补骨脂 补肾填精壮骨； 5、活动期疼痛明显，应根据寒热不同而加碱。无热象，加附子、川乌，温经散寒止痛；有化热之象，宜急则治标，参考热痹治疗。,70,医药资料,分证论治尪痹,6、痹病后期，关节酸沉，疼痛绵绵，四肢乏力，肌肉痿缩，肢体麻木，纳呆，汗出，心悸，头晕，气血亏虚明显者，可改用三痹汤（妇人良方）益气养血，舒经活络。组成：八珍汤（去白术）+黄芪、牛膝、续断、杜仲、独活、细辛、防风、桂枝。,71,医药资料,注意事项,1.证型兼夹：最常见为寒热错杂 复感外邪 局部红肿灼痛 尪痹：肝肾亏损 治疗 痰瘀化热 形寒体弱，腰膝酸软 分清 标本 过用苦寒