国内医院动脉取栓流程参考（888）.ppt

急性缺血性卒中患者院内诊治流程,医学培训,取栓中心模式介绍,2,医学培训,常州市一AIS流程简图,急诊科,卒中小组,绿色通道,知情同意,CT,取栓治疗,恢复,随访,神外病房值班医生,神外医生陪同,值班医生/主任,神外病房,神外,神经外科主导模式：神外决定是否做取栓，进行治疗和术后管理,急诊,术者,医学培训,铁岭市中心医院AIS流程简图,急诊,神经内科会诊*,生命体征 化验：血常规、凝血、血糖等 心电图,DWI+MRA,头CT,病史查体,神经外科介入组,介入治疗,神经外科 病房,急诊室,神经内科病房,导管室,*神经内科会诊后有两种情况（因人而异）： 1、收入病房MRA，确诊为大动脉闭塞，转给神经外科病房/导管室 2、直接在急诊行MRA，同时联系介入组确诊为大动脉闭塞，入神经外科病房/导管室,急诊,术者,神内,医学培训,天坛医院AIS流程简图,门急诊,标准判断,卒中小组,绿色通道,知情同意,CT/MR,介入会诊,知情同意,取栓治疗,恢复,随访,术后会诊,神内急诊一线医生,急诊副班 研究生,急诊副班 研究生陪同,神内急诊 二线医生,神内急诊二线医生,急诊介入 二线医生,急诊介入 二线医生,急诊介入二线医生,神内NCU,数据中心,神经内科主导模式：神内决定是否做取栓，急诊介入取栓，神内NCU管理术后康复,神经内科,术者,医学培训,已开展的医院,急诊,神经介入治疗组,介入治疗,恢复,急诊室,神经内科病房,导管室,神经内科,神经内科会诊,医学培训,未开展的医院,介入治疗,急诊室,神经内科病房,导管室,急诊,神经介入治疗组,神经内科,神经内科会诊,恢复,医学培训,急性缺血性卒中患者院内诊治流程,术者 有没有,治疗决策者 能不能发展,一线医生 发展的好不好,早期的工作重心,长期的工作重心,医学培训,目录,我们需要做谁的工作？ 哪些知识有助于我们的工作？ AIS机械取栓的最新临床数据一览 AIS机械取栓的流程,医学培训,对于大动脉闭塞所致卒中患者 是否应该给予机械取栓治疗？,医学培训,1995 NINDS,2008 ECASS III,静脉内治疗,有效的再通方案,2001 IMS I,1998 PROACT II,2005 IMS II,2003 MERCI,1997 PROACT,2006 Multi Merci,动脉内治疗,2009 Penumbra,2010/2011 SWIFT/STAR,2013 IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014 MR CLEAN,2007 MELT,1998 ECASS,1995 ECASS,1999 ATLANTIS Part B,2000 ATLANTIS Part A,2004 Pooled analysis,2010 Pooled analysis,2013 IST-3,1999 EMS,2015 ESCAPE / EXTEND-IA / SWIFT PRIME/REVASCAT,医学培训,欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明： 机械取栓（4.5小时内的合适患者可加用静脉溶栓）推荐用于治疗症状起始6小时内大动脉闭塞所致前循环急性卒中患者（牛津循证医学中心定义A类推荐，1a级证据； KSU 分级A级）,美国神经介入外科协会标准与指南委员会报告： 对于有相关临床损害的前循环大动脉闭塞的卒中患者，与单独最佳内科治疗相比，加用血管内取栓治疗会获得更优的临床预后。为了获得最大临床效益，取栓治疗需要尽可能的快速，最好在症状起始6小时内执行（AHA定义 I类推荐，A级证据）,http:/2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf. M.V. Jayaraman, M.S.Hussain, T Abruzzo , et al. Embolectomy for stroke with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the Standards and Guidelines Committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 2015 Mar 12. pii: neurintsurg-2015-011717. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-011717.,医学培训,推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中，发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施（类推荐，A级证据） 如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案（类推荐，A级证据）。 优先使用支架取栓装置进行机械取栓（类推荐，A级证据）；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置（b类推荐，B级证据）。,医学培训,对于大动脉闭塞所致卒中患者 应该给予机械取栓治疗,6小时内?+大动脉闭塞+小梗死核心+良好代偿,医学培训,中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）,2006.07.01-11.30 8个大区32个城市62家医院 4783例缺血性脑卒中患者 3小时内到院1019例（21.3%） 二级医院186例，三级医院833例,医学培训,中国脑卒中医疗质量评估（QUEST）,发病3小时内静脉治疗情况,医学培训,对于大动脉闭塞所致卒中患者 应该给予机械取栓治疗,6小时内?+大动脉闭塞+小梗死核心+良好代偿,医学培训,欧洲卒中组织/欧洲微侵袭神经治疗学会/欧洲神经放射学会联合声明：,http:/2014./sites/default/files/Consensus_thrombectomy_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR_final.pdf. M.V. Jayaraman, M.S.Hussain, T Abruzzo , et al. Embolectomy for stroke with emergent large vessel occlusion (ELVO): report of the Standards and Guidelines Committee of the Society of NeuroInterventional Surgery. J Neurointerv Surg. 2015 Mar 12. pii: neurintsurg-2015-011717. doi: 10.1136/neurintsurg-2015-011717.,患者选择 只要可能，那么在考虑行机械取栓治疗之前，必须应用无创影像诊断存在颅内血管闭塞（A类推荐, 1a级证据； KSU 分级A级）新 如果无法获得基线血管影像，那么NIHSS在3小时内9分，3-6小时内7分，可以预示存在大血管闭塞（B类推荐, 2a级证据； KSU 分级B级）新,医学培训,采取哪种机械取栓方式？,血栓抽吸装置 Penumbra 支架取栓装置 Solitaire FR, Revive SE, Trevo,Trevo,Penumbra,Solitaire FR,ReVive SE,医学培训,MR CLEAN试验介入治疗方法 术后TICI分级2b/3级：58.7%,医学培训,86.1% 使用支架取栓,13.9% 使用其他方法,ESCAPE试验介入治疗方法 术后TICI分级2b/3级：72.4%,进行介入治疗的患者,进行支架取栓的患者,医学培训,EXTEND-IA试验介入治疗方法 术后TICI分级2b/3级：86%,SolitaireTM FR (100%),医学培训,SWIFT PRIME试验介入治疗方法 术后TICI分级2b/3级：88%,SolitaireTM FR (100%),医学培训,REVASCAT试验介入治疗方法 术后TICI分级2b/3级：66%,SolitaireTM FR (100%),医学培训,SolitaireTM FR取栓证据优于其他同类支架取栓装置,SolitaireTM FR每治疗3-4名患者就可额外使1名患者免于残疾，获得生活独立,90天mRS评分2分,提高 69.6%,提高 77.5%,提高 80.9%,降低 45.3%,死亡,提高 55.0%,医学培训,目录,我们需要做谁的工作？ 哪些知识有助于我们的工作？ AIS机械取栓的最新临床数据一览 AIS机械取栓的流程,医学培训,SolitaireTM FR穿刺到血管再通的时间（分钟）,SolitaireTM FR取栓的学习曲线,J NeuroIntervent Surg. 2013; 22. PMID: 24151114,27 |,操作步骤 1、明确动脉闭塞部位,造影导管/导 引导管造影,LICA,LECA,LACA,LMCA残端,1.1 选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）,医学培训,操作步骤 1、明确动脉闭塞部位,造影导管/导 引导管造影,LICA,LECA,LACA,LMCA残端,1.1 选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）,大脑中动脉闭塞： 选择4mmFR（适用于2.0-4.0mm直径血管） 需用内径至少0.021in的微导管（选择Rebar18）,医学培训,操作步骤 1、明确动脉闭塞部位,Navien颅内支撑导管 （ICA的岩段到MCA的M2段）,LICA,LECA,LACA,LMCA残端,1.1 选择性造影，明确近端闭塞部位（黑色区域为造影剂分布区域）,医学培训,Navien颅内支撑导管的潜在使用部位1,1Based on lengths and ID of catheters 2for Aspiration as part of Solitaire FR procedure,医学培训,操作步骤 1、明确动脉闭塞部位,微导管造影,微导管造影,1.2 单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并导管在真腔内,A1,A2,B2,B1,医学培训,操作步骤 1、明确动脉闭塞部位,微导管造影,微导管造影,1.2 单微导丝或微导管微导丝技术通过血栓，到达血栓远端，如不确定可撤出导丝，以1ml注射器行微导管造影，明确血栓远端位置、分支灌注情况，并导管在真腔内,A1,A2,B2,B1,大脑中动脉闭塞： 确认血栓长度，选择合适长度支架,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,微导管头端超过血栓远端以确保当SolitaireTM FR完全释放后支架有效长度可以覆盖血栓两端,操作步骤 2.微导管定位,微导管头端marker，支架远端拟到达位置,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,将保护鞘部分插入Y阀，适度锁紧Y阀，之后确认液体由保护鞘远端进入保护鞘，并从近端出口流出，从而实现保护鞘冲洗,操作步骤 3.冲洗保护鞘,保护鞘远端,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,松开Y阀，将保护鞘置于微导管毂前段，直至确认鞘前端就位。固定Y阀然后将Solitaire FR血流再通装置推送进入微导管，待推送导丝柔软部分完全进入微导管后，移除导入鞘。,操作步骤 4.将Solitaire FR送进微导管,保护鞘头端,微导管毂,输送导丝柔软段,输送导丝强支撑段,医学培训,警告：如果推送过程中遇到额外阻力，应停止推送，确认受阻原因，在阻力存在下强行推送可能导致装置破坏和/或患者受损害,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,持续推进SolitaireTM FR直至其远端放射显影标记超过血栓，与微导管marker重合，并确保血栓位于支架有效长度的中后段。,操作步骤 5.输送Solitaire FR,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,释放Solitaire FR：固定推送导丝以保持支架在原位不动，同时将微导管向近端方向收回，尽量缓慢，减少血栓切割，避免远端栓塞,操作步骤 6.1定位与释放（临时支架成形术）,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,确保支架完全释放：微导管头端必须撤至Solitaire FR近端放射显影标志完全暴露,操作步骤 6.2定位与释放（临时支架成形术）,近端标记,微导管头端,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,操作步骤 6.3定位与释放（临时支架成形术）,*注意： Solitaire FR释放后应在原位保持5分钟 1、开放闭塞动脉，迅速为远端供血，提升缺血耐受； 2、新鲜血液是最好的溶栓剂（带有纤溶酶，TPA）； 3、增加血栓与装置紧密结合程度，提高取栓成功率。,医学培训,Solitaire FR revascularization device procedural steps taken from IFU. For complete instructions for use please see IFU.,向前推送微导管以覆盖Soli