中心静脉置管术（888）.ppt

中心静脉置管术,长征医院急救科 袁郑,1,医学培训,中心静脉置管是一种以特制的硅胶管经皮肤穿刺置留于深静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期输液途径，为各种治疗提供直接便利路途。仍是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段。,2,医学培训,适应症,治疗 a. 外周静脉穿刺困难 b. 长期输液治疗 c. 大量、快速扩容通道 d. 胃肠外营养治疗 e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） f. 血液透析、血浆置换术 g.其它（各种介入治疗）,监测 a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c 心导管检查明确诊断 急救 a. 放置起搏器电极 b 急救用药,3,医学培训,相对禁忌症,血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部大血肿 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 广泛上腔静脉系统血栓形成及血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺 不合作，燥动不安病人,4,医学培训,特别提醒注意,危重病人 急性左心衰 肝病病人 血小板减少者 肝素化及凝血机制异常者,5,医学培训,穿刺置管途径,常用 锁骨下静脉 颈内静脉 可选用 贵要静脉 颈外静脉 股静脉,6,医学培训,颈内静脉穿刺置管术,7,医学培训, 解剖特征,颈内静脉: 起始于颅底颈静脉孔，形成颈动脉鞘，全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖 上段位于SCM内侧，颈内动脉后方 中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧 下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内，颈总动脉前外方 在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉,8,医学培训,9,医学培训,10,医学培训,11,医学培训,12,医学培训,颈内静脉周围解剖关系,颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内 动脉、颈总动脉、迷走神经。 上段：颈内静脉位于颈内动脉 的后外侧。 下段：位于颈总动脉前外侧。 后方：膈神经、甲状颈干、椎 静脉、锁骨下动脉、胸导 管（左侧） 内侧：颈内动脉、颈总动脉,13,医学培训,选择RIJV穿刺优于LIJV,a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管,14,医学培训,15,医学培训,穿 刺 法,16,医学培训,1=Boulanger（1976） 2=Brindman和Costley（1973） 3=Mostert等（1970） 4=Ciretta和Gatel（1972） 5=Jernigan等（1970） 6=Paily等（1970） 7=Vaughan和Weygandt（1973） 8=Rao等（1977） 9=English等（1969） 10=Prince等（1976） 11=Hall等（1977）,17,医学培训,经皮颈内静脉置管术,穿刺定位标志,18,医学培训,前路法 定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.51.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈3045，针尖指向同侧乳头,SCM中段后面进入IJV,19,医学培训,中路法： 定位： a.SCM三角的顶端作为穿刺点约距锁骨上 缘23横指(约35cm) b.颈总动脉前外侧 进针：针干与皮肤冠状面呈30角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头或指向足端,20,医学培训,低位中央进路,若遇肥胖、短颈或小儿，胸锁乳突肌标志常不清楚，定点会有一些困难。此时可利用锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，IJV正好经此而下行与SCV汇合。穿刺时左拇指按压此切迹。在其上方1 1.5cm进针。针干与中线平行，针尖指向足端，与皮肤呈30 45，一般进针2 3cm即可进入颈内静脉；若未成功再将针退至皮下，略向外侧偏斜进针常可成功。,21,医学培训,22,医学培训,后路法： 定位：SCM外侧缘中、下13交点作为 进针点（锁骨上缘23横指） 进针：针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝。,23,医学培训,24,医学培训,中路优势,此点可以直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，故误伤动脉的机会较少。 此处颈内静脉较浅，穿中率较高。 应指出，由于颈内静脉与颈总动脉相距很近，为避免误伤动脉在正式穿刺前必须先用细针试穿，以确定穿刺的角度和深度，而后再正式进行穿刺。,25,医学培训, 操作方法,物品准备 a.静脉穿刺包 b.深静脉套管 c.手套、消毒用品、注射器 、局麻药 d,.肝素稀释液:（肝素1520mg 加入100ml生理盐水中）或（肝素1/4支加入250ml生理盐水中）,26,医学培训,体位 a.去枕平卧，头转向对侧 b.肩背部垫一薄枕，取头低位1015 消毒、铺巾 局麻定位 a. 1% lidocaine 34ml b.试穿，探明位置、方位和深度 （助手）,27,医学培训,穿刺置管 a.穿刺路径，保持负压 b.进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色， 压力不高 c.置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，不 能用力外拔 d.外套管，捻转前进，扩管有度 e.置导管,28,医学培训,固定 a.粘贴，缝线 b.皮下潜行,29,医学培训, 注意事项,进针深度 a.一般1.53cm，肥胖者24cm b.进针方向与角度不合适，静脉张力过低， 被推扁后贯穿,30,医学培训,掌握多种进路 a.避免一种进路反复多次穿刺 b.注意病人体位和局部解剖标志 置管长度 a.男1315cm，女1214cm，小儿58cm b.过深，心律失常、影响监测结果,31,医学培训,避免空气进入 a.体位不合适，CVP低，深吸气 b.重视每一个操作环节，,32,医学培训,颈内静脉置管适应症,成人、儿童、婴幼儿。亦有报道用于新生儿 短期或长期留管，但长期留管的优势不如锁骨下静脉 严重出血倾向者，低位颈内静脉进路慎用,33,医学培训,锁骨下静脉穿刺置管术,34,医学培训,1）与经颈内静脉置管相比，成功率较低 2）并发症的发生率较高，特别是气胸 3）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也适宜于长期留管或用于大静脉营养。,35,医学培训,锁骨下静脉的解剖 腋静脉的延续，起于第一肋骨外侧缘，成人长度大约34cm 前方为锁骨内侧缘、下方为第一肋骨上表面、后方为前斜角肌 锁骨下静脉越过第一肋表面略呈弓形；然后向内下跨越前斜角肌 在胸锁关节处与颈内静脉汇合成无名静脉 锁骨下静脉正位时最高点在锁骨中点偏内，侧位时位于锁骨下动脉的前下方其间有前斜角肌分隔，成人厚达0.51.0cm。,36,医学培训,锁骨下静脉解剖,37,医学培训,38,医学培训,周围解剖关系,前方:锁骨 后方：前斜角肌、膈神经、锁骨 下动脉、臂丛、胸膜顶、 胸导管（左侧） 锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。,39,医学培训,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路 锁骨上径路,40,医学培训,穿刺方法 一、锁骨下径路 体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高15肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧 穿刺点定位：锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm。 皮肤消毒：按胸部手术要求消毒皮肤 上至发际，下及全胸与上臂，铺洞巾即可,41,医学培训,42,医学培训,穿刺： 先用0.5%利多卡因作穿刺点局麻 右手持连结注射器之穿刺针，保持针尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。 针干与平面呈2530，进针35cm。 要求：1.尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位 2.贴近锁骨后缘 原因：胸膜壁层可超过第一肋2.5cm,43,医学培训,医疗护理技术操作常规建议,采用头低肩高位或平卧位，头转向对侧，取锁骨中点内侧12cm处（或锁骨中点与内1/3之间） 锁骨下缘为穿刺点，一般多选用右侧。 在选定之穿刺点处进针，针尖指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45，与皮肤呈1030角。进针时针尖先抵向锁骨，然后回撤，再抬高针尾，紧贴锁骨下缘负压进针，深度一般为45cm。,44,医学培训,锁骨下进路发展,锁骨中点下缘。 锁骨中、内1/3交点处下缘。 锁骨中点外侧下缘。 第2前肋与锁骨中线交点。 锁骨中、外1/3交点处下缘， 锁骨下1 cm。 锁骨中点外侧0.51cm， 锁骨下1 2cm。,45,医学培训,进针方向： 指向胸锁乳突肌锁骨头内缘与锁骨夹角后方 指向胸锁乳突肌胸骨头外缘与锁骨夹角上缘 传统方法：指向胸锁关节、胸骨角、胸骨上窝、喉结,46,医学培训,穿刺技巧：左手拇指压于进针点，食指轻 按于针尖拟刺进锁骨下静脉部位的体表 投影处。穿刺过程中尽量保持穿刺针与 胸壁呈水平位。 置管体位：头偏向穿刺一侧，使颈内静脉 与锁骨下静脉夹角变小，减少导管误入颈 内静脉。,47,医学培训,推荐方法,体位：平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高 穿刺点：锁骨中点下缘下方约1cm，偏外侧1cm处 方向：指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1cm处 操作手势：进入锁骨下后把肩膀针栓同时往下压，使针尖向上，且进针行针一定要紧贴锁骨进行，这样才不易误穿动脉及穿破胸膜出现气胸。 置管深度 ：以1215cm为佳。太短则易滑脱 偏内导管不易通过，偏外穿刺不易成功,48,医学培训,3.锁骨下进路锁骨下静脉置管建议,高度肺气肿，呼吸困难病人慎用 选择进针点合理（不推荐锁骨中、内1/3交点） 穿刺针与冠状面夹角不宜30 穿刺针靠近(不是紧贴)锁骨后面进行 进针向上不超过锁骨上缘、向内不超过同侧胸 锁关节,49,医学培训,二、锁骨上径路 体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁骨上窝 穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm 消毒铺巾,50,医学培训,51,医学培训,穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45角 在冠状面针干呈水平或略前偏15 朝向胸锁关节 进针1.52.0cm,52,医学培训,锁骨上进路发展 锁骨与胸锁乳突肌外缘 夹角处 锁骨与胸锁乳突后缘夹角 等分线 胸锁乳突肌锁骨头后缘, 锁骨上处 右锁骨上缘中、内1/3交点 改进锁上进路锁骨中点 外侧0.5 2cm上缘 胸锁乳突肌锁骨头后缘， 锁骨上0.5 1cm处,53,医学培训,4.锁骨上进路锁骨下静脉穿刺解剖与优势,进针点接近锁骨下静脉内段膨大部，一次试穿成功 率高 不存在狭窄锁肋间隙影响，进针与置管均不受限制 穿刺针可始终与冠状面成负向角度（10- 15) 针尖指向前方，有利于预防误穿锁骨下动脉和胸 膜顶 在锁骨上胸锁突肌锁骨头后方，前斜角肌将锁骨下 静脉（在前）与锁骨下动脉和胸膜顶（在后）分隔， 减少了相关并发症,54,医学培训,5.锁骨上进路锁骨下静脉置管建议,根据病人体形选择进路（进针点） 根据穿刺进路预先设计将穿刺针进入锁骨下静脉的部位 及其体表标志 穿刺针靠近锁骨后面并始终与冠状面成负向10 15 进针 穿刺向内、向下、向前推进，针尖不宜超过锁骨下缘和 同侧胸锁关节,55,医学培训,6. 锁骨下静脉置管适应症,成人、小儿、婴幼儿。有报道用于新生儿 婴儿、新生儿采用锁骨上进路，比锁骨下进路更安全 严重出血倾向者慎用 高度肺气肿合并呼吸困难者慎用锁骨下进路,56,医学培训,股静脉穿刺置管术,57,医学培训,解剖特点,股静脉为髂外静脉的延续，在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内，位于动脉的内侧，在腹股沟韧带下1.5-2cm处有大隐静脉汇入。由于此处股动脉搏动容易触及，定位标志明确，与之伴行的股静脉直径较粗大，因此行股静脉穿刺容易成功。,58,医学培训,股静脉解剖,59,医学培训,股静脉,周围解剖关系 外侧：股动脉、股神经 上方：腹股沟韧带、腹膜腔、髂动脉,60,医学培训,61,医学培训,技术要点,病人体位：仰卧，下肢外展外旋3045 进针点:腹股沟韧带中点稍偏内侧，股动脉内侧0.5cm，腹股沟韧带下1 2cm，婴儿近韧带下方，股动脉旁进针 进针方向：向上、向后、指向内侧（脐部），针尖斜面向上，针体与冠状面成30 左右，进针深度2 5cm 穿刺针易刺破股静脉前后壁，故常在退针时出现回血,62,医学培训,股静脉穿刺的关键是找准部位，只要找准部位，边进边吸，一般都能做出来。 找部位的简单方法：在腹股沟稍下方，紧贴腹股沟，先用左手中指及食指顺动脉方向并排摸准股动脉走向，然后左手中指及食指与动脉方向垂直并排，把股动脉卡在中间，然后沿中指（股动脉内侧）指尖穿刺，一般一针见血。 可以概括为一句话：两指卡动脉，内侧穿指尖,63,医学培训,2 . 经皮股静脉穿刺置管优缺点,64,医学培训,3 .适应症,成人、儿童、婴幼儿、新生儿 推荐用于婴儿、新生儿中心静脉置管 锁骨下或颈内静脉穿刺困难时替代途径,65,医学培训,PCVC的安全问题,66,医学培训,注意事项,1、严格无菌操作 2、选择穿刺途径：参考病情及禁忌症 左颈内静脉后面及前斜角肌的前方有胸导管通过，左侧穿刺易损伤胸导管，且左肺尖与胸膜项较右侧高，所以，临床上多采用右颈内静脉穿刺。若必须于左侧进行，应选后路颈内静脉穿刺为宜。 3、定位准确：医生应选用自己最熟练的定位方法。为提高穿刺准确率及减轻组织损伤，最好在麻醉过程中同时确定血管的位置。宜在麻醉针探查到血管后再用穿刺针进行穿刺，不要直接用粗针反复探试锁骨下静脉。股静脉穿刺不建议麻醉针探查,67,医学培训,注意事项,4、穿刺过程中穿刺针要直进直退，如需改变穿刺方向时必须将针尖退至皮下，针尖在深部时不可改变方向，以免扩大血管的损伤。增加置管难度。 拔针瞬间迅速按压针眼。 5、判断动静脉：通过回血的颜色和血管内的压力来判断动、静脉。静脉血往往不动或持续缓慢地向后推动，血液呈暗红色。动脉血流则呈顿挫式，血色鲜红。但在严重缺氧、休克、贫血或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的病人，常难以作出准确的判断。 可以接输液判断。,68,医学培训,注意事项,5、导管留置的管理：导管的重力滴速可达80滴min。如发生导管打折、移动、脱出或凝血，可导致滴速明显减慢。新近的阻塞，可试用1ml生理盐水冲管；如无效或阻塞时间较长，应拔除导管。在导管留置期，每天用23ml的肝素（10100uml）生理盐水冲洗管道；穿刺点隔13d更换1次敷料；如发现局部红肿、导管位置变化、皮下渗液或缝针松动等情况，应及时作出相应的处理。,69,医学培训,注意事项,正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，有时穿透静脉也未抽得回血，这时可缓慢退针，往往在退针过程中抽得回血。 应掌握多种进路的穿刺技术，不可强调某一进路的成功率高而进行反复穿刺，这样可造成局部组织的严重创伤和血肿。,70,医学培训,主要并发症,穿刺并发症 留管并发症 误穿动脉 导管错位 血肿 心包填塞 气胸 血栓形成 血胸 导管相关感染 液胸 导管断裂 心律失常 空气栓塞 其它组织器官损伤 空气栓塞,71,医学培训,72,医学培训, 并发症,1.误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉， 4.523% 原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结 构，吡邻关系不清,73,医学培训,处理： a.立即拔针，指压510min，否则可发生 血肿 b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形 成血胸，肝素化、凝血功能障碍病人应 特别谨慎,74,医学培训,2气胸：大多发生经锁骨下 或锁骨下凹切迹穿刺病人，0.55%,原因： a.操作技术不熟练； b.病人不配合，烦燥不安 c.胸廓畸形，胸膜有粘连,75,医学培训,表现： a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行 闭合 b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸透确诊。 处理： 胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,76,医学培训,3气栓：少见，但可致命,原因： a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少 b.导管接头脱开，占气栓发生率的7193% （100ml空气即可致命）,77,医学培训,表现： a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧 诊断： a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗， 心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断,78,医学培训,处理： a.左侧头低位，通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气,79,医学培训,4心包填塞： 不常见，好发于右房44，右室36,原因： a.置管过深 b.导管质地较硬，不光滑，钝园 c.心脏原有病理性改变,80,医学培训,表现： a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难 b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远 急救： a.立即中止经深静脉导管注输 b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平 c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压,81,医学培训,预防： a.选用质软，硬度适当的导管 b.置管不宜过深(1214cm)，管端位于上腔静 脉或右房入口处为宜 c.防止导管移动，固定确切 d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随 呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等 心律失常时，应警惕导管移位。,82,医学培训,5感染：由于引起感染因素较多，因此其发生率差别较大0.0127.3%。,83,医学培训,原因： a.无菌操作技术 b.病人全身状况，机体抵抗力 c.导管留置时间及无菌护理 d.局部组织损伤、血肿、感染灶 e.输液种类：高营养液,84,医学培训,表现： a.出现不能解释的寒战，发热 b.局部压痛和炎症反应 c.白细胞数增高，血培养确诊 处理： 应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗,85,医学培训,预防： a.严格无菌操作，每隔24h更换全套输液装 置，放置细菌过滤器，滤孔0.45um b.导管留置时间不宜过长，24W c.穿刺点每日用碘酒，酒精涂敷局部，更换 敷料 d.保持局部周围干净，尤其股静脉置管者 e.增强全身机体抵抗