吸入性肺炎（888）.ppt

吸入性肺炎,魏 勇 四川大学华西医院呼吸内科,误吸（Aspiration）,进食(或非进食)时在吞咽过程中有液体或固体食物(甚至还可包括分泌物或血液等)进入到声门以下的气道。 微量误吸（Microaspiration） 大量误吸（Macroaspiration）,Aspiration Syndromes,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,CONTRASTING FEATURES OF ASPIRATION PNEUMONITIS AND ASPIRATION PNEUMONIA,1.Mendelson 综合征是指少量的酸性物质吸入肺内引起的严重肺损伤,常发生在禁食后全麻且意识不清时,或意识障碍者2、对于气管内吸入低酸性胃液(pH2.5)引起的急性吸入性肺水肿,呈现急性哮喘样发作,明显发绀,甚至造成死亡者称为Mendelson综合征,Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671.,吸入性肺炎发病率,在CAP中占5% 15%。 护理院相关肺炎中吸入性肺炎发生率为18%。 在美国，吸入性肺炎是HAP的最常见的原因，住院患者中发生率为4 8/1,000。 在住院老年肺炎中占15% 23%。,Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001; 344:665671. Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616,吸入性肺炎死亡率,吸入性肺炎死亡率为 20 -65%。 病死率占所有因老年肺炎死亡病例的1/3。 老年CAP死亡的独立危险因素。 （其他危险因素包括：低血压，低的 PaO(2)/FIO(2) 指数， 高的肺炎得分率，严重的充血性心力衰竭 ）,Pikus L, et al. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:16131616 Fujiki R et al.J Infect Chemother. 2007;13(3):157-65,吸入性肺炎诊断,误吸后新出现的发热或患者体温有明显上升趋势； 误吸3648小时后胸片出现新的或进展的肺部渗出性病变； 白细胞总数或分类的改变； 出现脓痰； 经气管吸出物发现细菌病原体。,吸入性肺炎的治疗,呼吸困难者应进行氧疗； 目睹误吸时，尽量吸净上气道异物； 尽快行支气管镜检查，吸除气管内异物； 吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。 激素？,争议,吸入性肺炎的治疗,常规使用气管镜早期进行气管、支气管和肺泡灌洗能够及时清除误吸物，减少支气管阻塞及酸碱化学因素对支气管黏膜的损伤，大大降低炎症反应； Wochenschr比较了灌洗组和非灌洗组，发现常规、早期进行气管、支气管和肺泡灌洗组体温、白细胞和肺部阴影的消散吸收时间明显短于非灌洗组。,An endoscopic inspection of the bronchial system and a bacteriological evaluation should be performed in all patients.Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8,吸入性肺炎的常见病原菌,Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005,吸入性肺炎主要致病菌,G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%） 厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%） G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%） 上述混合感染占 55%,1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:1650-1654. 2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9,患者的功能状态越差，厌氧菌感染的比例越大。 在合并肺脓肿、坏死性肺炎中，厌氧菌占62%100%,误吸的病因,神经肌肉性 吞咽困难（Dysphagia） 胃食管反流病（GERD） 机械性 医源性,吞咽困难的症状,是一个症状，不是疾病 误吸是吞咽困难主要的且严重的临床特点,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,进食液体食物比固体食物增加46%误吸的可能,中风幸存者50%存在吞咽困难，而75%吞咽困难的患者存在误吸。约有三分之一到一半的误吸患者没有症状及反射性咳嗽。,1020%的PM患者出现吸入性肺炎。 长期微量吸入与SS患者肺间质病变相关。 以硬化及肌炎改变为主的MCTD患者可出现误吸。 干燥综合征因唾液减少出现吞咽困难。,Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, Fourth Edition,2008.,胃食管反流病,呼吸道表现：慢性声嘶，夜间发作的非过敏性喘息，慢性咳嗽及持续的打嗝。 LES张力下降。 伴有误吸GERD患者UES张力较无误吸患者低。 引起酸性误吸。 幽门功能失调可引起十二指肠内容物反流，可能导致慢性碱性反流性食管炎及慢性误吸。,机械性病因,路易氏咽喉炎 咽喉壁感染 Zenkers憩室 食管的肿瘤 食管裂孔疝 贲门失弛缓 外伤 食管气管瘘,医源性,非经口胃肠营养 经鼻置管 （鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管） 经皮胃造瘘 经皮空肠造瘘,医源性,气管插管及气管切开 一个研究显示71.4%的胃肠营养的机械通气患者会出现误吸。,医源性,全身麻醉 急诊手术麻醉误吸发生率高。 产科及儿科手术麻醉误吸发生率为310/10000人。,Beatrice Beck-Schimmer and John M. Bonvini. Bronchoaspiration: incidence, consequences and management. Eur J Anaesthesiol 2011;28,医源性,头颈部肿瘤治疗 反复吸痰治疗 无创通气,吞咽功能评估方法,吞咽激发试验（Swallowing provocation test） 在上咽部注射0.4ml或2ml蒸馏水，3S内出现吞咽为正常。 使用0.4ml水检验时敏感性及特异性分别是100%及83.8%。 吞水试验（water swallowing test） 10秒内喝10ml或30ml水。正常情况下应没有暂停。 10ml检验法敏感性及特异性分别是71.4%及70.8%。 吞咽激发试验因无需患者配合，更为实用。,电视X线透视吞咽功能检查(VFSS) Videofluorographic swallowing study,用于诊断吸入和吞咽问题的标准方法：使用的介质有 钡剂和泛影葡胺 用于吞咽的解剖和生理功能及确定治疗策略 Splaingard 报道VFSS 发现42%吸入，40-70% 隐匿吸入,咳嗽反射评估,咳嗽反射评估 枸橼酸或柠檬酸吸入刺激试验。,吞咽时间的延长，咳嗽刺激阈值增加 吞咽时间 柠檬酸的阈值浓度 正常对照： 1.20.1 s 2.64.0 mg/mL 智呆患者： 5.20.6 s 37.116.7 mg/mL P0.05 吸入肺炎患者： 12.53.0 s 360 mg/mL P0.01,Nakajoh K, et al. J Intern Med 2000; 247:3942,其他,喉部肌电图 吞咽肌电图 食道压的测定 食道pH 监测 富脂肺巨噬细胞 支气管肺泡灌洗液胃蛋白酶,误吸的预防,饮食与口腔卫生 留置胃管 胃造瘘术 药物预防 其他措施,饮食与口腔卫生,加强口护治疗后， 老年护理院患者 咳嗽反射阈值明 显改善,Aya Watando，et al. Chest 2004;126;1066-1070,饮食与口腔卫生,脑血管意外的患者最适合进食泥状食物 适当的进食体位可显著提高吞咽安全性, 一般认为躯干与地面角度 45 最安全。 对咀嚼吞咽不畅者在每次进餐后清洁口腔, 防止食物残渣及口腔分泌物滞留口腔引起口腔炎或误吸; 鼻饲者每日至少进行2次口腔清洁, 生活能自理的患者,每日早、晚各漱口1次。,留置胃管,正确的鼻饲，是治疗吸入性肺炎和减少鼻饲引起误吸发生的重要治疗方法之一。 每次鼻饲前回抽胃液，确保饲管位置正确； 管饲前将患者的床头摇高35-45度，每次管饲150-300ml,保持床头高位1-2h，以防食物反流； 每隔 4h 观察鼻饲管位置1次，同时检测胃内食物残留量，若150ml应暂停管食，并听肠鸣音，判断胃肠蠕动情况；,严重吞咽困难和有误吸的老年患者建议短期留置胃管,留置胃管,气管切开或气管插管的病人，在管饲前予以翻身、叩背、彻底吸净痰液，以避免鼻饲后30min内深部吸痰，刺激性剧烈咳嗽引起的食物反流而致误吸； 发生误吸后立即停止管饲，让患者取右侧卧位，吸出口、鼻反流物，必要时用纤维支气管镜协助清除误吸物。,胃造瘘及空