心力衰竭病人的护理（888）.ppt

第二节 心力衰竭病人的护理,1,医疗类,慢性心衰 基本病因和常见诱因 身体状况 用药护理及健康指导 急性心衰 临床表现及抢救要点,教学要求,2,医疗类,心力衰竭,定义： 各种心脏病,心肌收缩力下降 心排血量减少,肺循环淤血 体循环淤血,是一组临床综合征 不仅局限于心脏病的基础,3,医疗类,心功能不全,分类：,急性心衰,慢性心衰：最终归宿，主要死因,全心衰,右心衰,左心衰,按发生部位,按起病急缓,4,医疗类,收缩和舒张功能不全的比较,5,医疗类,病例导入, 病人，女，39岁，原有风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年，反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。,6,医疗类,病例导入,体检：T37，P110次min，R24次min，BP11070mmHg，颈静脉怒张，两肺底可闻及湿啰音，啰音的分布可随体位改变而变化，心界向两侧扩大，肝肋下3cm。 初步诊断为：风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。,7,医疗类,病例导入,结合上述病例请思考该病人： 1、有哪些症状及阳性体征？ 2、为什么诊断为慢性全心衰竭？ 3、心功能怎么分级？ 4、该病人可能的病因是什么？,8,医疗类,慢性心力衰竭,基本病因：,缺血性心肌损害:冠心病最常见,心肌炎和心肌病：病毒性及原发性,心肌代谢障碍性疾病,容量负荷（前负荷）过重 主动脉瓣关闭不全等,压力负荷（后负荷）过重,高血压等,9,医疗类,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因 心律失常：主要为快速室率的房颤 过度劳累、情绪激动 饮食未控制 血容量增加：量和速度和基础 水电酸碱失衡 妊娠分娩 治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心力衰竭,(一)、诱因：,思考：二尖瓣狭窄是心衰 的病因还是诱因？,10,医疗类,11,医疗类,（三）发病机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚 心脏扩大 神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,12,医疗类,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血 心排血量减少,13,医疗类,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,14,医疗类,（四）病理生理,一、代偿机制 1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加） 2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加） 3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑 （3）其他体液因子,15,医疗类,（四）病理生理,二、心肌收缩性减弱 收缩蛋白破坏、能量代谢紊乱、心室重构等 三、心脏舒张功能不全 1、心脏主动舒张异常 2、心室顺应性降低 四、心室各部舒缩功能不协调,16,医疗类,（四）病理生理,心室重构： 原发性心肌损害和容量负荷过重，可使心功能受损，导致心室反应性肥大和扩张，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维等发生相应的变化，即心室重构过程。心室重构可使心脏扩大、心肌肥厚、舒缩不协调，引起心力衰竭的发生发展。,17,医疗类,慢性心力衰竭,（二）、身体状况： 左心衰：肺淤血心排量降低 右心衰：体循环静脉淤血压力增高 全心衰：左右,18,医疗类,（一）左心衰竭,1、症状 （1）呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现(机制) 端坐呼吸-反应心衰程度 急性肺水肿 （2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻 （3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,19,医疗类,体征： 心脏体征： 基础心脏病体征、心脏扩大 HR、奔马律、P2亢进分裂、交替脉 肺部体征：两肺底湿啰音中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音,20,医疗类,症状： 右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血） 胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等 肾淤血：尿少、夜尿增多,21,医疗类,体征： 1. 颈静脉征： 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、 肝颈静脉返流征（）更具特征性。 2.肝大和压痛： 3.水肿：右心衰典型体征 4. 心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音,22,医疗类,肝颈静脉怒张,肝肿大,23,医疗类,全心衰竭,同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。,24,医疗类,NYHA-纽约心脏病协会心功能分级,25,医疗类,六分钟步行试验,要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。 距离150m 为重度心功能不全； 150-425m 为中度心功能不全； 426-550m 为轻度心功能不全。 本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。,26,医疗类,（三）心理-社会状况,心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。,27,医疗类,X线检查：心影大小、肺淤血程度等。 超声心动图：心脏结构等。 有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。,（四）实验室检查：,28,医疗类,治疗目标： 缓解症状； 提高生活质量； 阻断神经内分泌激活 和心室重塑； 降低心衰死亡率和住院率， 延长病人寿命。,治疗原则： 积极治疗原发病， 控制诱因； 减轻心脏负荷； 增强心肌收缩力。,（五）治疗要点：,29,医疗类,（一）治疗目的, 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,30,医疗类,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,31,医疗类,（三）药物治疗,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,32,医疗类,33,医疗类,34,医疗类,ACEI：治疗心衰的基石和首选药物 作用机制： 抑制心肌重塑，改善预后 代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等 适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受） 应无限期、终生应用 禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr3mg/dl 高血钾；低血压 不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。 血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。,35,医疗类,（三）药物治疗,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,36,医疗类,药物治疗-洋地黄类药物,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响 适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及 房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率,37,医疗类,药物治疗-洋地黄类药物,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,38,医疗类,（三）药物治疗,3、改善心室重构 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 受体阻滞剂 血管紧张素受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 4、改善心肌能量代谢 5、其他治疗 血液透析、心脏再同步化治疗（CRT）、心脏移植等,39,医疗类,（二）护理诊断及医护合作性问题,1、气体交换受损 与肺瘀血有关 2、活动无耐力 与心排出量下降有关 3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关 4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关 5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,40,医疗类,（三）护理目标,呼吸困难减轻 血气结果正常 心排出量增加 水肿、腹水减轻或消失 焦虑减轻 无洋地黄中毒及电解质紊乱 及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,41,医疗类,（四）护理措施,1、休息与活动,42,医疗类,（四）护理措施,43,医疗类,（四）护理措施,2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,44,医疗类,（四）护理措施,3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅 4、病情观察 5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,注意观察那些内容？,45,医疗类,（四）护理措施,6、用药护理 （1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,46,医疗类,（四）护理措施,监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率 洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。,47,医疗类,（四）护理措施,（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天 观察 记24小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸 体重是否减轻,48,医疗类,（四）护理措施,（3）-受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。 （4）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、 避光输液，避免长期大剂量使用。 （5）ACEI的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能,49,医疗类,（四）护理措施,7、心理支持 8、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导,50,医疗类,（五）护理评价,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理 的身心反应,51,医疗类,病例分析,1、诊断分析 病人有心脏病史；安静状态下心悸、气促、不能平卧，两肺底可闻及湿罗音，罗音随体位改变，符合左心衰竭诊断；水肿、颈静脉怒张、肝大，符合右心衰竭诊断；心率快、尿少是心衰证据。病人左右心衰竭，心脏向两侧扩大，提示全心衰竭。 初步诊断：风湿性心脏病、慢性全心衰竭,52,医疗类,病例分析,2、护理分析 不能平卧-半卧位 心功能级-卧床休息、吸氧、观察呼吸、 湿罗音情况 水肿、尿少-观察水肿、尿量、电解质情况， 低盐饮食,53,医疗类,病例分析,用强心剂和利尿剂-观察疗效及有无不良反应， 有无洋地黄中毒现象 焦虑等心理问题-心理护理 用药知识缺乏-健康教育,54,医疗类,病因,二、急性心力衰竭,急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。,55,医疗类,急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。 呼吸频率常达每分钟3040次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。,左心衰竭,身体状况,56,医疗类,一般护理,1体位 立即协助病人取坐位，双腿下垂。 2氧疗 给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。,抢救措施,57,医疗类,抢救配合,迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。 1吗啡 遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。 2利尿剂 遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复1次。观察尿量和血压变化。,58,医疗类,3血管扩张剂 遵医嘱应用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明静脉输液，每5min测量1次血压，有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整药物剂量，维持收缩压在100mmHg左右。 硝普钠含氰化物，连续使用不应超过24h。因其见光易分解，应现配现用，避光输入。,59,医疗类,4洋地黄制剂 适用于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。遵医嘱毛花苷丙缓慢静脉注射，首剂0.40.8mg，2h后可酌情再给0.20.4mg。 5氨茶碱 可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用。0.25g加入5%葡萄糖20ml内缓慢静脉注射。,60,医疗类,课堂小结,慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、