尿路感染PPT（888）.ppt

尿路感染 (Urinary tract infection),1,医药资料,概述,尿路感染(urinary tract infection，UTI)通常是指由细菌、病菌等病源微生物直接侵袭尿路引起的非特异性感染。可分为上尿路感染(主要是肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎),2,医药资料,性别： 女性 男性 （10 : 1） 好发年龄： 育龄，老年，婴幼儿 分类： 上尿路感染,下尿路感染 急性，慢性 复杂性,非复杂性 细菌性,真菌性(极少见),上尿路,下尿路,3,医药资料,病因和发病机制,致病菌种类 细菌 肠道细菌(G-)最常见 大肠杆菌(70-80%) 变形杆菌 克雷白杆菌 绿脓杆菌(侵袭性操作) 粪链球菌 葡萄球菌 厌氧菌(复杂性尿路感染) 真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),4,医药资料,感染途径 上行感染：(95%)细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管乃至肾盂肾盏引起感染。致病菌多为大肠埃希菌。 血行感染：(3%)细菌经体内感染灶侵入血流，到达肾脏引起肾盂肾炎。致病菌多为金黄色葡萄球菌。 淋巴道感染 直接感染,5,医药资料,正常防御功能,尿液可冲走绝大部分细菌 尿液pH低，内含高浓度尿素及有机酸，过于低张或高张 尿路粘膜有杀菌能力 男性前列腺液有杀菌作用,6,医药资料,易感因素,尿流不畅,尿路梗阻或功能缺陷 (复杂性尿感) 尿路畸形 有创性操作，以留置尿管最常见 临近的感染病灶: 前列腺炎 免疫功能下降 遗传因素: 防御功能缺陷,7,医药资料,病理表现(膀胱炎),急性: 粘膜充血, 潮红, 上皮细胞肿胀, 粘膜下充血, 水肿, 白细胞浸润 重者-点状或片状充血, 粘膜溃疡,8,医药资料,病理表现 (肾盂肾炎),急性期: 大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿 镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓 性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性期: 大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄 镜下:小管上皮细胞萎缩,退化,间质纤维组 织增多，小球周围纤维化 晚期 肾盂肾炎固缩肾,9,医药资料,急性肾盂肾炎,10,医药资料,慢性肾盂肾炎,11,医药资料,1、急性单纯性膀胱炎,临床主要表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不畅、耻骨上压痛等 一般无明显全身症状 尿常规检查有脓尿，约30%可有血尿 尿后尿道滴血是较为特征性表现，偶有肉眼血尿,12,医药资料,2、反复发作性膀胱炎,主要源于重新感染，少数为复发 一般在停药后6周或在细菌学及尿液检查持续阴性3周后发生的感染支持重新感染 复发是指治疗后细菌消失，但停药6周内复发，且致病菌与上次相同,13,医药资料,3、急性单纯性肾盂肾炎,全身表现：畏寒、发热，可伴恶心、呕吐 泌尿系统症状：尿路刺激征、腰痛、肾区叩痛、输尿管走行的体表部位及膀胱区压痛 尿液改变：外观浑浊,呈脓尿或血尿 常见致病菌：大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌,14,医药资料,4、慢性肾盂肾炎,50%有急性肾盂肾炎病史 部分病人可无明显临床症状 急性发作期表现同急性肾盂肾炎 常有腰痛不适，间歇性尿频和排尿不适,15,医药资料,5、复杂性尿路感染,可有膀胱炎或肾盂肾炎的临床表现 主要见于泌尿系统解剖或结构异常、肾脏基础病变和全身性病变所致的免疫功能降低 病原体谱更广，更易出现耐药菌株的感染,16,医药资料,6、无症状细菌尿,有细菌尿而无任何症状 发病率随年龄增长而增加 致病菌多为大肠杆菌 老年无症状细菌尿不影响寿命 孕妇无症状细菌尿发生率约5%,需治疗,17,医药资料,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染) 血尿 (多为镜下血尿) 蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白 小管功能损害:比重, PH,18,医药资料,实验室检查,尿细菌检查 : (1)尿沉渣镜检: 如平均每个视野20个细菌， 即为有意义 (2)尿细菌培养:计数+药敏 确定是否真性菌尿 诊断标准: 105/ml (+) 104-105/ml 可疑 104/ml (-) 球菌:103-104/ml (+),19,医药资料,实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(6-8小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检或冷藏保存 怀疑原浆型菌株,作高渗培养,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,20,医药资料,实验室检查,血液检查： 1.血常规：WBC，ESR ，CRP 2.肾功能：小管：浓缩功能 ，酸化功能 小球：GFR，Ccr 3. 血清学检查: 尿抗体包裹细菌检查（ACB） 鉴定尿细菌的血清型 4. 化学性检查: 亚硝酸盐试验,21,医药资料,实验室检查,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素 (2)肾盂肾盏形状和肾外形 (3)观察有无膀胱输尿管返流 种类：B超，X线（KUB+IVP，排尿期膀胱输尿管返流造影，逆行肾盂造影），CT,22,医药资料,实验室检查,影象学检查: IVP指证：女性：反复发作, 疑为复杂性尿感 考虑肾盂肾炎 妊娠期曾有无症状性菌尿或尿感 少见细菌 急性期经7-10天治疗无效 男性：首次发作即可 幼童：反复发作 注意：急性期禁止IVP，感染消除后4-8周进行,23,医药资料,诊断,尿路感染的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者，都可诊断为尿路感染。,24,医药资料,诊断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+) (2)清洁中段尿定量105/ml (3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路 (1)全身症状重 (2)少见菌(变形,绿脓)和复杂性尿感 (3)治疗反应差,25,医药资料,上尿路感染的支持点,患者全身感染性症状较明显 膀胱冲洗后尿培养有细菌生长 尿中有白细胞管型 尿2微球蛋白增多,血2微球蛋白降低 致病菌为少见致病菌 复杂性尿感 治疗后复发,单剂抗菌治疗无效,26,医药资料,鉴别诊断,尿道综合征:尿道刺激症,尿细菌培养(-) (1)感染性: 依原体和支原体,性病 (2)非感染性: 病原体(-),焦虑症 肾结核:膀胱刺激征明显,持久 抗酸杆菌(+) OT,PPD试验(+) 一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,27,医药资料,鉴别诊断,慢性肾盂肾炎 症状轻,有时为无症状菌尿. 半数以上患者有急性肾盂肾炎既往史,其后有乏力,纳差,低热,腰酸等症状,并可有尿路刺激症. 多有尿路功能性或器质性梗阻 诊断要点:病程超过半年,同时伴: (1)IVP显示肾盂肾盏变形,缩窄 或(2)肾外形凹凸不平,两肾大小不等 或(3)小管功能持续损害,28,医药资料,鉴别诊断,易感因素存在 肾内疤痕形成, 致病菌潜伏 细菌耐药或进入细胞内 原浆型(L型)菌株的存在,慢性肾盂肾炎容易反复发作的原因,29,医药资料,治疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则: 服药吸收快，能较快地获得高峰血浓度 主要由肾脏排泄 在肾组织中有较高的浓度 常用：磺胺类，喹诺酮类，氨基糖甙类， 头孢类, 半合成青霉素(阿莫西林),30,医药资料,治疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择： 在无尿培养药敏试验结果前，应选用对G-有效的抗生素 经验用药：上行感染: 磺胺类, 喹诺酮类, 氨基糖甙类 血行感染: 氨基糖甙类, 头孢类 半合成青霉素 妊娠：呋喃妥因，头孢菌素 阿莫西林,31,医药资料,治疗 抗菌药物的应用原则,联合用药的指征： 单一药物治疗失败 严重感染 混合感染 耐药菌株出现,32,医药资料,治疗 抗菌药物的疗效评估,见效: 疗程完成后, 细菌尿(-) 治愈: 疗程完成后, 细菌尿(-), 并且 停药1周和1月后仍(-)或为重新感染 失败: 疗程完成后仍细菌尿(+), 或 随访期内复发,33,医药资料,急性膀胱炎,初诊用药 单剂疗法， 三天疗法。一周后要复查尿细菌培养。 对男性患者，孕妇，复杂性尿感或拟诊为肾盂肾炎均不宜用单剂疗法或三天疗法,治疗,34,医药资料,复诊时处理 停服抗菌药物7天后，复诊可出现： A患者已无尿频、尿急、尿痛，复查尿常规、清洁中段尿培养： 阴性：则表示患者原先患的是细菌性膀胱炎，且已治愈，嘱患者1个月后再复查，以检测是否复发 阳性：(105m1)，且为同一致病菌，则表示尿感复发，患者患的是隐匿性肾盂肾炎时，应给予14天抗菌药物的常规疗程。,35,医药资料,B患者仍有尿急、尿频、尿痛 仍有细菌尿且有白细胞尿，则可诊为症状性肾盂肾炎。 已无细菌尿，但患者仍有白细胞尿，可能为感染性尿道综合征。 患者没有细菌尿，也没有白细胞尿但仍有尿频和排尿不适，则很可能为非感染性道综合征。,36,医药资料,治疗,再发性尿感: 复发:未治愈，潜伏的细菌又引起炎症 更换药物, 改变治疗途径、方法、疗程 重新感染:长期低剂量抑菌 +增强免疫 对常再发者应考虑用长疗程低剂量抑菌疗法。通常使用半年，停药后再发频繁，则再给予此疗法1-2年,37,医药资料,治疗 急性肾盂肾炎,轻型: 口服 72h 有效 继续原药 无效 按药敏换抗生素 严重:i.v.或i.m.庆大or妥布 头孢唑啉,头孢噻肟 24-48h后按药敏调整 重症:联合用药:氨基糖甙类+半合成青霉素 i.v. 3代头孢菌素 影像学明确有无梗阻,14天,热退72h后 改口服, 14天,38,医药资料,治疗 慢性肾盂肾炎,抗菌治疗原则 联合用药；疗程宜适当延长，通常治疗2-4周 如无效可选用敏感药物分2-4组，轮换使用，每组药用一个疗程，疗程结束停药3-5天，共2-4个月；如上述治疗仍无效，可采用低剂量长期抑菌治疗 抗菌治疗的同时必须积极寻找并去除易感因素 急性发作期的治疗同急性肾盂肾炎,39,医药资料,治疗 特殊尿感的处理,妊娠期尿感，与一般的尿感治疗相同。选用毒性小的药物 男性尿感，50岁以后，由于前列腺增生，易发生尿感。治疗方法与复杂性尿感一样 留置导尿管的尿感，有尿感症状，应立即给予有效的抗生素治疗，并及时更换导尿管，必要时考虑改变引流方式。无尿感症状，而仅有无症状性细菌尿，暂不宜治疗,40,医药资料,非妊娠妇女的无症状性细菌尿，不予治疗 妊娠妇女的无症状性细菌尿者必须治疗 学龄前儿童的无症状性细菌尿，予以治疗 老年人的无症状性细菌尿，不予治疗 尿路有复杂情况的患者，不少伴有无症状性细菌尿，因不能根治，一般不宜给予治疗,治疗 无症状性细菌尿,41,医药资料,并发症,肾周脓肿 好发于糖尿病,尿路梗阻者 剧烈腰痛