川崎病（888）.ppt

川崎病,滨州医学院烟台附院 儿科学教研室,1,学习目的和要求,了解川崎病的病因和发病机理 掌握临床表现和诊断标准 掌握川崎病的治疗方案,2,典型病例：,患儿*，男，两岁。 主诉：发热7天。 现病史：患儿7天前无明显诱因出现发热，体温最高可达40.1，伴皮疹，并出现双手双脚肿胀。曾于当地诊所静滴“头孢、阿奇”等药物治疗，无效，反复发热，并出现口唇皲裂，收入我院。,3,入院查体：T39.3、P148次/分、R40次/分， 全身皮肤可见散在片状淡红色皮疹，压之褪色，左侧颈部可触及一大小约22cm的肿大淋巴结，质韧，轻压痛。双眼结膜充血，无分泌物 。口唇干燥皲裂，杨梅舌， 咽充血，扁桃体肿大，双肺呼吸音粗，罗音不明显。双手掌及双脚肿胀。,4,5,6,7,8,实验室检查： ESR：104mm/h；CRP:195mg/L WBC:18.37109/L，N:88.3% RBC：3.591012/L，HGB：91g/L； PLT：904109/L； 肝功:ALT32U/L,AST101U/L； 心肌酶：CKMB 68U/L IgM IgG IgE IgA、循环免疫复合物：均增高,9,川 崎 病,Kawasaki Disease 皮肤粘膜淋巴结综合征 Mucocutaneous lymph node syndrome,10,概述,该病于1967年由日本的Dr Tomisacu Kawasaki (川崎富作医生) 用日文首先报道（1974年用英文首次报告了50个病例）。 国际上称之为川崎病。,Kawasaki T et al. Febrile oculo-oro-cutaneo-acrodesquamatous syndrome with or without acute nonsuppurative cervical lymphadenitis in infancy and children.(Jpn J Allergol 1967;16:178),11,川崎病（Kawasaki Disease, KD）是一种病因不明，以急性发热、皮肤粘膜病损和淋巴结肿大为临床表现的全身性血管炎综合征。,12,目前已是5岁以下幼儿常见的发热性疾病之一。 由于其最危险病变发生在心脏，现已逐渐取代风湿热成为儿童获得性心脏病中最常见的疾病。,13,流行病学,KD发病率存在明显的地区差别和种族差异。 全世界均有发病，以亚洲为主，日本已有15万病儿。 欧美地区发病主要以华裔儿童为主。,14,1976年我国首例川崎病报导，发病率逐年增高，呈散发或小流行。 80%为5岁以下，平均发病年龄1.5岁。 男：女=1.5:1。,15,病因及发病机制,遗传学背景：存在易感人群。家族发病率为1%，双胞胎中的发病率为13%。 感染因素infectious factors ： 免疫反应immune reaction ：,16,T细胞亚群失衡 CD4 CD8,B细胞多克隆 活化、增殖,超抗原,IL1、IL6 IFN-、TNF,IgM、IgA、 IgG、IgE,自身抗体 抗内皮细胞抗体,诱导内皮细胞 产生新抗原,血管内皮细胞溶解 血管壁损害,17,免疫系统的高度活化和免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征 T细胞介导的免疫应答和细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础,18,微生物超抗原激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤。,19,病理,主要累及中等动脉，尤其是冠状动脉,20,心血管相关病变的病理分期,21,临床表现,急性起病 好发于婴幼儿，5岁患儿占85%以上 男孩多见（男:女约1.5:1） 临床表现比较复杂，病情轻重相差很大,22,发热 球结膜充血 唇、口腔黏膜及舌的表现 手足症状 皮肤表现 颈部淋巴结肿大 心脏表现,23,心肌炎：50（不严重，不易发现） 心包炎：30 冠状动脉瘤：1520 心肌梗死：极为少见,心血管系统（决定该病病死率的主要原因）,24,25,26,27,28,29,消化系统:1/3-1/4急性期 泌尿系统:1/3急性期 骨骼肌肉系统:1/3急性期及亚急性期 中枢神经系统:15%急性期 心血管系统：1/2急性期及亚急性期,其他临床表现多器官侵犯,30,腹痛、腹泻，偶有恶心 肝细胞侵犯：10-20% 轻度黄疸及转氨酶升高 胆囊肿痛：10%,其他临床表现,（一）消化系统,31,蛋白尿 非特异性尿道炎 无菌性脓尿,其他临床表现,（二）泌尿系统,32,关节炎、关节疼痛，多大关节受累,其他临床表现,（三）骨骼肌肉系统,（四）中枢神经系统,无菌性脑膜炎，主要通过脑脊液诊断,33,实验室检查,白细胞增高，以中性为主 ESR & CRP升高 贫血，血小板升高 低钠血症 低白蛋白血症 转氨酶升高,（一）血液相关检查,34,窦性心动过速、非特异性ST-T改变、QRS 低电压、PR/QT延长、心肌缺血，心律失常,实验室检查,（二）心电图,35,常常不具特异性；急性期有一过 性心脏扩大 。（发生率约为20%）,实验室检查,（三）X光,36,冠状动脉病变超声诊断标准： 冠状动脉内膜回声增强 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤（少见）,实验室检查,（四）二维超声心动图/彩色多普勒,37,冠状动脉扩张（日本卫生部） 5岁以下儿童，冠脉内径3mm；5岁以上儿 童，冠脉内径4mm 任一节段冠脉内径为邻近节段的1.5倍以上 冠脉内腔出现明显不规则,38,冠状动脉扩张（美国心脏病学会 ）： 有文献表明，儿童体表面积与冠脉内径高度正相关，用体表面积对冠脉内径测值进行校正后，评价冠脉扩张更可靠。,美国心脏病学会建议采用Zorzi建立的方法，将同一体表面积冠脉测值超过均数的标准差定为z值，即超过一个标准差z值为1，任何年龄z值25则视为冠脉扩张。,39,冠脉管壁回声增强及扩张,40,冠状动脉瘤： 小动脉瘤或扩张：局部冠脉扩张内径4mm。 中等动脉瘤：冠脉管腔内径4mm且8mm，5 岁发病的儿童，冠脉管腔内径介于正常冠脉内 径的1.54倍。 巨大冠脉瘤：冠脉管腔内径8mm，5岁的儿 童，管腔内径正常冠脉内径的4倍。,41,冠状动脉瘤,42,实验室检查,（五）CT扫描,43,实验室检查,（六）冠脉造影,44,发热5天以上 结膜充血 口腔黏膜变化 四肢变化 多形性皮疹 颈部淋巴结肿大,诊断标准,具备主要表现5项 具备主要表现4项， 伴有冠状动脉改变 具备主要表现3项， 伴有冠状动脉改变 诊断为不全型,45,患儿具有发热5 d，但是在其他5项临床特征中仅具 有2项或3项，都应该考虑不完全性川崎病。 不完全KD的症状出现频度分别为发热75 ，结膜变化 75，四肢末端改变70 ，口唇变化65 ，皮疹50 ， 颈 部淋巴结肿胀出现频度较低35。因此不完全KD中，以发 热及恢复期肢端膜状脱屑多见，而颈部淋巴结肿胀少见。,不完全川崎病的诊断,46,发热5天以上，另有2-3条主征,评价患者临床特征,符合KD,不符合KD,KD可能性小,继续发热,评价实验室检查结果,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,CRP3.0mg/dl和ESR 40mm/hr,逐日随访,继续发热2天,发热消退,未出现蜕皮,典型蜕皮,不必随访,超声检查,实验室辅助指标符合3条,实验室辅助指标符合 3条,超声检查,IVIG治疗并做超声,超声（）,超声（）,IVIG治疗,持续发热,发热消退,重复超声请专家会诊,KD可能性小,47,治疗,减轻血管炎、防止血小板凝集、对症治疗 1.急性期使用大剂量阿司匹林: 30-100mg/kg/天，分3-4次口服 热退后2周左右使用小剂量阿司匹林(3-5 mg/kg/天) 如冠脉正常则使用6-8周，如有冠脉损害者需服至冠状动脉内径恢复在3 mm以下。,48,2.大剂量丙种球蛋白静脉滴注（IVIG） IVIG治疗时机： 目前推荐治疗时机为发病后10 天内 治疗于病程5天内者，可能需要再次IVIG 如果KD早期没有得到及时诊断，在发病后的10 d仍可考虑应用IVIG 剂量：2g/kg于8-12hr内缓慢静滴,49,50,IVIG抵抗 定义：首次使用静脉丙球36小时后病人持续发热(38) 发生率：约为10-20% 原因：基因多态性； 川崎综合征，可能和川崎病有区别； 执行IVIG的差异,51,IVIG抵抗的治疗 单次或重复IVIG 大剂量IVIG并加用甲泼尼龙 环磷酰胺 甲氨喋呤 环孢霉素A 血浆置换,52,3.糖皮质激素： 不作为首选药物，不宜单独使用 适用于KD并发严重的心脏炎伴心功能不全或对IVIG治疗不反应且病情难以控制者。,53,4.抗血小板聚集： 双嘧达莫（潘生丁）3-5mg/kg/d，分两次口服 KD并发冠脉瘤但无冠脉闭塞者，长期口服阿司匹林3-5mg/kg/d，+华法林,54,5.对症治疗： 补液、保肝 控制心衰、纠正心率失常、 心梗时及时溶栓 冠脉搭桥、PTCA,55,预后,自限性疾病，多数预后良好 未经治疗者，冠脉瘤发生率20-30% IVIG治疗后，仍有15%发生冠脉病变 冠状动脉多在1-2年内恢复,56,复发率：1-2% 死亡率：0.5%，50%死于2个月内 死 因：心肌梗死、动脉瘤破裂、心衰,57,KD并发冠脉损害的高危因素,男孩 年龄6月或3岁 发热持续两周以上，或再次发热 心脏扩大，心律失常 HB80g/L，且持续不恢复 WBC1630 109/L P