急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议解读（888）.ppt

急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗 中国专家建议解读,4M编号： SACN. CLO.18.05.5057 本材料有效期至 19 年 4月 12日 本材料仅供医疗卫生专业人士使用,河源市人民医院 心内科 蒋爱忠 主任医师,1,医学培训,基于循证探讨，制定 急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议 为12类特殊人群抗血小板治疗提供个体化指导意见,2018年4月24日发表于 中华心血管病杂志第46卷 第4期,2,医学培训,本建议共涉及十二类ACS特殊人群,根据近年国内外冠心病特殊人群抗血小板治疗临床研究成果，结合我国临床现状和从业专家的临床经验，制定此建议。 本建议主要涉及十二类特殊人群的抗血小板治疗，包括：,Benjamin EJ, et al. Circulation. 2017 Mar 7;135(10):e146-e603. Heart. 2008 May;94(5):554-60. Am Heart J. 2017 May;187:78-87. Circulation. 2010 January 26; 121(3): 357365.,Fluschnik N, et al.Herz. 2017 Nov 29. Dan Med J. 2015 Jun;62(6). pii: A5092. 中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015. 43(5): 380-393. 中华医学会老年医学分会. 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)J. 中华老年医学杂志 2015; 34(4) : 345-352 ,3,医学培训,高龄ACS患者临床情况复杂，缺乏循证，应谨慎用药,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 中华老年医学杂志, 2016,35(7):683-691. 中华医学会老年医学分会. 中华老年医学杂志. 2016,35(7):683-691. Andreotti F, et al. European heart journal, 2015, 36(46): 3238-3249. Alexander KP, et al. Circulation. 2007 May 15;115(19):2570-89.,高龄,此外，高龄患者常被排除在随机对照研究之外。因此，高龄ACS患者的抗血小板治疗缺乏循证医学证据，更应谨慎用药。,4,医学培训,COMMIT研究： 氯吡格雷联合阿司匹林使高龄STEMI患者获益,结果显示，氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件（死亡、再梗及卒中）（p=0.002）。获益在70岁各年龄段中均存在，且总出血发生率较安慰剂组无明显差异。,Chen ZM, et al. Lancet. 2005 Nov 5;366(9497)1607-21.,一项多中心、随机对照研究，纳入45852例中国STEMI患者，随机分为2组。治疗组(n=22961)给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，安慰剂组(n=22891)给予安慰剂联合阿司匹林治疗。,首次出院前心血管事件发生率（%）,时间（天）,安慰剂组：10.1% 氯吡格雷组：9.2%,9% p=0002,*心血管事件：死亡、再梗及卒中,入组年龄,氯吡格雷,安慰剂,异质性或 2检验,氯吡格雷获益,安慰剂获益,氯吡格雷+阿司匹林组显著降低心血管事件*,氯吡格雷+阿司匹林组 在70岁各年龄段均存在获益,氯吡格雷+阿司匹林组 总出血发生率较安慰剂组无明显差异,高龄,5,医学培训,高龄患者中，替格瑞洛与氯吡格雷疗效相近，出血风险高于后者,PLATO研究老年亚组（75岁）分析：氯吡格雷与替格瑞洛治疗的缺血性终点和大出血发生率无显著差异,Husted S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012 Sep 1;5(5):680-8. Park KH, et al. Int J Cardiol. 2016 Jul 15;215:193-200. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.04.044.,高龄,KAMIR-NIH研究中的东亚人群分析： 75岁患者，替格瑞洛TIMI大出血风险显著高于氯吡格雷(HR：5.352; 95% CI 1.412 - 20.288),6,医学培训,ACS特殊人群高龄患者 抗血小板治疗中国专家建议,对于年龄75岁的ACS患者，建议在阿司匹林基础上选择氯吡格雷作为首选的P2Y12抑制剂。 用法：75mg 1次/d，如此次发病前未用此药，建议予负荷量300mg。建议DAPT疗程为12个月，可根据患者缺血与出血风险适当延长或缩短。,高龄ACS患者抗血小板治疗的临床推荐策略,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,高龄,7,医学培训,在不具备直接PCI条件的医院， 溶栓是有效的再灌注手段,诊断STEMI后不能及时行急诊PCI时，推荐对无相对禁忌症且发病时间在12小时内的患者进行溶栓治疗（IA）。 CHINA-PEACE 研究提示我国STEMI患者首选溶栓比例高达30%以上。 溶栓治疗后仍有15-20%复发心肌缺血/冠脉再闭塞。溶栓后合并严重出血并发症发生率约1%-5%。,1. 中华医学会心血管病分会. 中华心血管病杂志. 2015. 43(5): 380-393. 2. Ibanez B, et al. European Heart Journal, 2017. 3. White HD, Van de. Thrombolysis for acute myocardial infarctionJ. Circulation. 1998 Apr 28, 97(16):1632-46.,溶栓治疗,CLARITY-TIMI28研究：STEMI患者溶栓后 氯吡格雷+阿司匹林治疗临床获益更优,CLARITY-TIMI28研究纳入已接受溶栓治疗的STEMI患者3491例，随机分为两组，分别给予氯吡格雷（300 mg负荷量，75 mg/d维持）联合阿司匹林(n=1752)或安慰剂联合阿司匹林(n=1739)治疗，主要疗效终点为血管造影时动脉闭塞、死亡及造影前复发性心肌梗死的复合终点。,P0.001,Sabatine M S, et al. New England Journal of Medicine, 2005, 352(12): 1179-1189.,14.1%,11.6%,30d复合终点发生率降低约20%,主要疗效终点发生率显著低于阿司匹林单药,P=0.03,氯吡格雷+阿司匹林,安慰剂+阿司匹林,复合终点事件率（%）,随访时间（天）,溶栓治疗,9,医学培训,PCI-CLARITY研究：STEMI患者溶栓+PCI后 氯吡格雷+阿司匹林临床获益更优,Sabatine M S, et al. Jama, 2005, 294(10): 1224-1232.,氯吡格雷+阿司匹林 显著降低患者主要终点事件发生率,氯吡格雷+阿司匹林 不增加TIMI大出血或轻微出血的发生率,PCI-CLARITY研究，共纳入1863例拟行PCI的心肌梗死患者，所有患者均接受溶栓及阿司匹林治疗。随机分为两组，氯吡格雷预治疗组(n=933)给予氯吡格雷治疗(300 mg负荷剂量，继以75 mg/d维持)，未治疗组给予安慰剂(n=930) 。,结果显示，氯吡格雷预处理可显著降低患者主要终点事件（从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点）发生率46%，两组TIMI大出血及小出血事件发生率无显著差异。,主要终点：从PCI到随机后30天的心血管死亡、再发心肌梗死或卒中的复合终点。 安全性结果：从PCI到随机化后30天的TIMI大或小出血率。,安全性结果,溶栓治疗,10,医学培训,TREAT研究： 替格瑞洛较氯吡格雷增加溶栓患者30天时总出血事件,P = 0.021 1.57 (0.24-2.9) 2,P = 0.061 0.87 (-0.03-1.76) 2,P = 0.23 1 0.64 (-0.42-1.70) 2,P = 0.82 1 0.05 (-0.35-0.45) 2,P = 0.67 1 0.05 (-0.18-0.28) 2,大出血参考调整事件分析 1 双侧检验比例；2 绝对差异(%)，95%CI=可信区间,替格瑞洛导致的总体出血事件增加40.8%，p=0.02，TIMI小出血增加54.7%，p=0.06，TIMI 临床可见出血、颅内出血及致命性出血均有升高趋势,Presentation on ACC 2018: TICAGRELOR VERSUS CLOPIDOGREL AFTER THROMBOLYTIC THERAPY IN PATIENTS WITH ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: A RANDOMIZED CLINICAL TRIAL.,11,医学培训,ACS特殊人群溶栓治疗患者 抗血小板治疗中国专家建议,1. STEMI溶栓患者尽早给予双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy, DAPT）:阿司匹林负荷量200300mg（嚼服），随后100mg/d，75岁者给予氯吡格雷300mg负荷剂量（75岁者不予负荷剂量），随后75mg/d，持续治疗至少12个月。 2. STEMI溶栓患者不推荐使用替格瑞洛，但溶栓后进行PCI的患者，可权衡出血和缺血风险，考虑在溶栓48h后使用替格瑞洛。,溶栓治疗患者抗血小板治疗的临床推荐,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,溶栓治疗,12,医学培训,ACS患者因各种合并症需长期应用口服抗凝,1. Kirchhof P, et al. Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678. 2. Nishimura RA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 10;63(22):e57-185. 3. Kearon C, et al. Chest. 2016 Feb;149(2):315-352.,合用口服抗凝药,OAC 是高危NVAF预防血栓栓塞的基石，此类患者一旦接受PCI又需DAPT。 DAPT+ OAC出血风险为OAC或DAPT单独用药的3-4倍,对于口服抗凝药的ACS患者，氯吡格雷是目前证据 最充分，指南唯一推荐的P2Y12抑制剂,1. Dewilde W J M, et al. The Lancet, 2013, 381(9872): 1107-1115. 2. Gibson C M, et al. N Engl J Med. 2016 Dec 22;375(25):2423-2434. 3. Mega J L, et al. N Engl J Med. 2012, 366(1): 9-19.,4. Ohman E M, et al. The Lancet, 2017, 389(10081): 1799-1808. 5. Fiedler KA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015 Apr 28;65(16):1619-1629. 6. Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017 Oct 19;377(16):1513-1524.,合用口服抗凝药,ACS特殊人群合用口服抗凝药患者 抗血小板治疗中国专家建议,低出血风险（HAS-BLED2）的ACS合并房颤患者，不论支架的类型，起始(N)OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再(N)OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月。 高出血风险（HAS-BLED3）的ACS合并NAVF患者，不论临床状况（稳定性冠心病或ACS）和置入支架类型（BMS）或新一代DES），应根据缺血风险给予起始(N)OAC + 氯吡格雷两联治疗，或(N)OAC+阿司匹林和氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再(N)OAC+阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓至12个月。 如使用NOAC，可考虑以下方案以减少出血风险： 达比加群110mg bid基础上加用氯吡格雷 75mg/d； 利伐沙班 15mg qd基础上加用氯吡格雷 75mg/d； 利伐沙班 2.5mg bid基础上联合DAPT（氯吡格雷 75mg/d+阿司匹林 100mg/d）。,合用口服抗凝药患者抗血小板治疗的临床推荐,合用口服抗凝药,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,15,医学培训,ACS患者发生VTE的比例高达4.96%-14.90%,1. 中华医学会老年医学分会. 内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议(2015)J. 中华老年医学杂志 2015; 34(4) : 345-352. 2. 方保民. 重视肺血栓栓塞症合并冠心病的诊断和治疗J. 中国心血管杂志, 2008; 13(3):167-170. 3. 熊长明, 等. 冠心病合并肺血栓栓塞症诊治策略J. 中华临床医师杂志电子版, 2013; 7(15):4-7.,对于ACS合并VTE患者，为平衡血栓或栓塞与出血的风险 规范的抗血小板治疗非常重要,相同点：VTE与冠心病均属血栓性疾病，两者存在某些共同的发病机制。,不同点：VTE患者在急性期溶栓和抗凝治疗后，需长期口服抗凝剂促进血栓溶解及预防复发。而ACS患者需长期口服抗血小板药物以减少冠状动脉不良事件4。,当ACS患者合并VTE时，往往使病情更加复杂，处理更为棘手。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,16,医学培训,ACS特殊人群肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1. ACS合并急性PTE：药物溶栓治疗后，可选择阿司匹林+氯吡格雷+NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月，后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。 2. ACS拟行支架置入术合并急性PTE：（1）除非紧急支架置入，否则均应优先按指南处理急性PTE，并联用阿司匹林，尽可能在完成PTE的抗栓治疗3个月后，再行支架置入；（2）短期（4周）使用三联疗法后，可选择华法林或NOAC+氯吡格雷的双联疗法至12个月。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）患者抗血小板治疗的临床推荐,目前对于合并VTE的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床证据。,肺栓塞（或静脉血栓栓塞症）,17,医学培训,1. Gao R, et al. Heart. 2008 May;94(5):554-60. 2. Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):730-8. 3. Bejot Y,et al. Neuroepidemiology 2011;37(3-4):143-152,脑卒中/TIA,ACS合并脑卒中/TIA患者出血和缺血风险均显著增高，抗栓治疗更重视出血和缺血的平衡,卒中目前已经成为全球第二大，中国第一大致死病因。约12.3%16.6%的ACS患者有卒中/TIA病史，中国约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史 既往卒中史的ACS患者颅内出血风险增加，1年内发生非致命性颅内出血的风险是无卒中和TIA病史患者的3.03倍 法国一项流行病学研究显示，ACS患者2个月内继发缺血性卒中的比例高达68.1%,18,医学培训,既往卒中/MI/症状性PAD的患者， 氯吡格雷+阿司匹林临床获益优于阿司匹林单药,结果显示，与阿司匹林单药相比，氯吡格雷+阿司匹林双抗治疗显著降低既往有卒中病史的患者的心血管死亡、MI或卒中发生率 (7.3% vs. 8.8%, P=0.01) ，同时不增加致命性、及颅内出血在内的严重出血风险。,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007 May 15;49(19):1982-8.,CHARISMA一项随机、双盲研究，纳入9478例既往有MI、卒中和PAD的患者，分别给予氯吡格雷+阿司匹林(n=4735)或安慰剂+阿司匹林(n=4743)，随访27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。,脑卒中/TIA,19,医学培训,PLATO研究亚组：有卒中或TIA病史的ACS患者， 替格瑞洛与氯吡格雷1年内安全性和有效性相当,James SK, et al. Circulation. 2012 Jun 12;125(23):2914-21 Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-57.,PLATO亚组分析纳入卒中或TIA病史的ACS患者1152例，分别给予替格瑞洛（180mg 负荷剂量；90mg ，bid，维持剂量）或氯吡格雷（300mg 负荷剂量，75mg /d，维持剂量）治疗。,替格瑞洛更佳,氯吡格雷更佳,但PLATO主研究显示，替格瑞洛组非CABG大出血及致命性颅内出血发生率均显著高于氯吡格雷组（p=0.03，p=0.02）,脑卒中/TIA,20,医学培训,轻型缺血性卒中及高危TIA患者， 氯吡格雷+阿司匹林显著降低新发卒中风险,Johnston SC, et al. N Engl J Med. 2016 Jul 7;375(1):35-43. Wang Y, et al. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,一项多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，纳入13199例急性缺血性卒中或TIA患者，试验组第1天给予替格瑞洛180mg(90mg2片)负荷剂量后，90mgbid维持治疗；对照组：第1天给予300mg阿司匹林(100mg3片)负荷治疗后，100mgqd口服维持。研究主要终点为90天主要终点事件（卒中、心肌梗死或死亡的复合终点）发生率。,脑卒中/TIA,随机、双盲、对照研究，纳入114个中心5170例24小时内发生轻型缺血性卒中及高危TIA患者。试验组：氯吡格雷初始剂量300mg，随后2-90天服用75mg/天；且前21天服用阿司匹林75mg/天。对照组：安慰剂+阿司匹林。研究评估90天随访期缺血及出血性卒中的发生率。,SOCRATES研究,CHANCE研究,21,医学培训,ACS特殊人群脑卒中/TIA患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1既往有缺血卒中或TIA病史的ACS患者，推荐阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（75mg /d）持续12个月。 2ACS 应用DAPT期间发生颅内出血，应停用DAPT，权衡出血和再发缺血事件的风险，于病情稳定2-8周后，适时恢复适度的抗栓治疗，可先启用氯吡格雷治疗，随后继续应用DAPT。,脑卒中/TIA患者抗血小板治疗的临床推荐,脑卒中/TIA,22,医学培训,抗血小板治疗增加高风险患者消化道出血风险,中华内科杂志, 2016,55(10): 813-824. Jensen BE, et al . Dan Med J. 2015;62(6):A5092 Kazi DS, et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:141120,抗血小板药物治疗,心血管事件,消化道出血,胃肠道溃疡/出血,长期使用非甾体类消炎药/泼尼松,2项危险因素： 年龄65岁 消化不良 胃食管反流 幽门螺杆菌感染 长期饮酒,40%50%的接受双联抗血小板治疗的患者伴有较高的消化道出血风险,胃肠道出血高风险患者,该类患者的抗血小板治疗应充分权衡获益与风险,近期消化道出血病史,真实世界中，行PCI出院后自发性出血人群中，消化道出血约占77.2%,23,医学培训,NSAIDS、低剂量阿司匹林、华法林均与ALGIB风险关联。 NSAIDS与非阿司匹林抗血小板药物联合用药，较抗血小板药物单药治疗出血风险更高,阿司匹林，华法林及NSAIDS,氯吡格雷+PPI组 降低胃肠道出血风险,替格瑞洛较氯吡格雷显著增加ACS患者DAPT期间的自发性胃肠道出血发生率,氯吡格雷与PPI联用降低胃肠道出血风险,氯吡格雷+ PPI 减少心血管风险获益？,中国人群，DAPT联用PPI治疗，埃索美拉唑较雷贝拉唑对抗血小板作用的影响小。,J Clin Gastroenterol 2016;50:408413 Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Mar;13(3):488-494.e1. J Gastroenterol. 2011 Jan;46(1):39-45. Expert Opin Pharmacother. 2016;17(1):7-16,5. CMAJ. 2009 Mar 31;180(7)713-8. 6. Int J Cardiol. 2013 Oct 3;168(3):1739-44.,近期消化道出血病史,24,医学培训,ACS特殊人群近期消化道出血病史患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1、具有高危消化道出血风险的ACS患者（包括老年人、服用华法林、糖皮质激素或者NSAIDS等），推荐在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上服用PPI 13个月。 2、既往有消化道出血史及抗血小板治疗过程中发生消化道出血的ACS患者，应联合用PPI36个月，其后可考虑继续或间断服用PPI。 3、DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复抗血小板治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降3g或需要住院治疗，但未引起血流动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林，如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物，病情稳定后，在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般35d后恢复氯吡格雷，57d后恢复阿司匹林。 4. 服用替格瑞洛发生消化道出血的患者，建议停用替格瑞洛，如轻、中度出血可考虑直接换用氯吡格雷，重度出血需停用P2Y12抑制剂治疗者，在出血停止后换用氯吡格雷。,近期消化道出血病史患者抗血小板治疗的临床推荐,近期消化道出血病史,25,医学培训,约32%ACS患者合并糖尿病，增加血栓 、出血风险,GWTG协会研究：约32%ACS人群合并有糖尿病,Deedwania P, et al. Am Heart J. 2017 May;187:78-87. Sharma KK, et al. Indian J Endocrinol Metab. 2016 May-Jun;20(3):354-8. Zhang H, et al. Medicine (Baltimore). 2016 Aug;95(33):e4470.,ACS合并糖尿病患者血栓 、出血风险增高,P0.05,约32%的ACS人群合并有糖尿病。糖尿病患者多为高龄、合并症（如高血压、动脉粥样硬化性疾病、慢性肾病（CKD）、左室功能不全等）发病率高。 ACS合并糖尿病的患者血栓的数量及结构与单纯ACS患者存在差异,不仅血栓风险增高 ，而且出血风险也明显增高。,STEMI患者血栓溶解（%）,30天出血事件发生率（%）,合并糖尿病,26,医学培训,ACS合并糖尿病患者： 可获益于倍增剂量氯吡格雷及新型P2Y12抑制剂,Carreras ET, et al. Thromb Haemost. 2016 Jul 4;116(1):69-77. James S, et al. Eur Heart J. 2010 Dec;31(24):3006-16.,合并糖尿病,ACS合并糖尿病患者需倍增氯吡格雷维持剂量。,ELEVATE- TIMI 56研究,PLATO研究,在HbA1c6%的患者中，替格瑞洛减少主要终点事件及全因死亡风险，且不增加主要出血风险,27,医学培训,糖尿病患者PCI后接受12个月DAPT可降低支架血栓风险，但增加出血风险,Huang H, et al. Chin Med J (Engl). 2016 Dec 5;129(23):2861-2867.,该荟萃分析纳入了6项随机对照研究的表明，糖尿病患者PCI后接受较长期（12个月）DAPT，与3-6个月短期DAPT相比，显著降低支架血栓风险（p=0.04），但未降低MI（p=0.37）、卒中（p=0.90）和全因死亡风险（p=0.12），而且会增加主要出血事件发生风险（p=0.02）,合并糖尿病,28,医学培训,DECLARE-DIABETES研究：ACS合并糖尿病患者 三联抗血小板临床获益优于DAPT,结果显示，三联抗血小板治疗组6个月内节段内再狭窄率、9个月内靶血管重建率及主要心血管不良事发生率均显著低于双联抗血小板治疗组(8.0% vs. 15.6%，P=0.033)、(2.5% vs. 7.0%，P= 0.034)、(3.0% vs. 7.0%，P=0.066)。,Lee SW, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Mar 25;51(12):1181-7.,比较三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）与双重抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷）对接受DES的DM患者疗效,DES=药物洗脱支架,合并糖尿病,29,医学培训,ACS特殊人群合并糖尿病患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1、合并糖尿病的ACS和/或PCI患者，推荐阿司匹林（100mg/d）替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg，2次/d），或阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg /d）治疗至少12个月。 2、合并糖尿病的ACS患者行PCI后，可给予三联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷+西洛他唑）69个月，后维持DAPT至少12个月。,合并糖尿病患者抗血小板治疗的临床推荐,合并糖尿病,30,医学培训,患者合并CKD，出血及缺血发生率随CKD进展而增加,1. Fox CS, et al. Circulation. 2010 Jan 26;121(3):357-65. 2. Melloni C, et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Oct;5(6):443-454.,ACS合并CKD比例1,CKD患者比例（%）,NCRD-ACTION研究显示，30.5%STEMI以及42.9%NSTEMI患者合并慢性肾病（CKD）； TRILOGY ACS研究显示，合并CKD的ACS患者其出血、缺血发生率会随肾脏疾病的进展而升高。,肌酐清除率（ml/min）,STEMI=ST段抬高型急性心肌梗死；NSTEMI=非ST段抬高型急性心肌梗死；CKD=慢性肾病；ACS=急性冠买综合症,事件发生率（%）,24个月内心血管死亡、梗死或卒中事件,合并肾功能不全,31,医学培训,CURE研究： 氯吡格雷降低ACS合并CKD患者心血管性死亡*风险,Keltai M, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007 Apr;14(2):312-8.,累积风险比,时间（天）,高eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93, P0.05) 中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84 , P0.05) 低eGFR：RR=0.89(95%CI:0.76-1.05),CURE研究是一项随机、双盲、前瞻性研究。纳入12,562例非ST段抬高型ACS病人，超过1/4患者入选时eGFR受损（81.3ml/min)。患者随机纳入氯吡格雷组（负荷剂量300mg，维持剂量75mg/qd）及安慰剂对照组。两组患者均给予阿司匹林（75-325mg/qd）。,*心血管性死亡：没有明确记录的由于非血管性原因引起的任何死亡,氯吡格雷降低不同程度肾功能不全患者心血管性死亡*风险,合并肾功能不全,32,医学培训,替格瑞洛相较氯吡格雷增加ACS合并CKD患者 出血及肾相关不良事件风险，且不易与ARB合用,James S, et al. Circulation. 2010 Sep 14;122(11)_1056-67. DiNicolantonio JJ, et al. Clin Cardiol. 2012 Nov;35(11):647-8.,替格瑞洛血肌酐水平显著升高的比例高于氯吡格雷,PLATO研究FDA 数据披露： 在eGFR30mL/min患者，氯吡格雷大出血和肾衰发生率低于替格瑞洛组,替格瑞洛(n=117),氯吡格雷(n=144),临床结果,死亡,大出血,肾衰竭,合并肾功能不全,PLATO研究FDA 数据披露： 替格瑞洛与ARB合用明显增加肾性不良反应及呼吸困难,血肌酐50%,替格瑞洛+ARB （n=511）,氯吡格雷+ARB （n=508）,肾相关不良事件,呼吸困难,肾功能相关不良事件,33,医学培训,ACS特殊人群合并肾功能不全患者 抗血小板治疗中国专家建议,1、对重度肾功能不全（eGFR30mL/min）患者，应首选阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d。 2、对轻中度肾功能不全（30mL/mineGFR90mL/min）患者，推荐阿司匹林（100mg/d）氯吡格雷（负荷剂量300mg，维持剂量75mg /d）或阿司匹林（100mg /d）替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/d）。 3、对于肾功能不全患者，如需联用ARB治疗，DAPT首选氯吡格雷+阿司匹林。,合并肾功能不全患者抗血小板治疗的临床推荐,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,合并肾功能不全,34,医学培训,我国痛风及高尿酸血症人群增长较快， 且痛风及高尿酸血症增加患者冠心病风险,1. 2017中国痛风现状白皮书 2. 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中华内科杂志, 2017; 56(3):235-248. 3. Choi HK,et al. Circulation. 2007 Aug 21;116(8):894-900.,相较于非痛风患者， 痛风患者非致死性心肌梗死风险更高,随着血尿酸水平的升高，冠心病风险增加 血尿酸水平每升高60mol/L心血管病死率增加情况,以每年9.7% 的年增长率迅速增加,高尿酸血症患者已达1.7亿 其中痛风患者超过8000万 我国不同地区痛风患病率 0.86%-2.20%,预计2020年 痛风患者将达1亿,非痛风,痛风,合并痛风/高尿酸血症,35,医学培训,替格瑞洛升高血尿酸水平，增加痛风风险,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10;361(11):1045-57. Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19)_1791-800 Zhang N, Zhang Z, Yang Y, et al. Ticagrelor-related gout: An underestimated side effectJ. Int J Cardiol. 2015 Aug 1;192:11-3. doi: 10.1016/j.ijcard.2015.05.023.,PLATO研究： 替格瑞洛组患者血尿酸水平高于氯吡格雷组,PEGASUS-TIMI54研究：相较于安慰剂， 长时间替格瑞洛治疗增加痛风风险1.481.77倍,合并痛风/高尿酸血症,痛风是替格瑞洛易见的不良反应，或与替格瑞洛活性代谢产物AR-C124910XX相关， AR-C124910XX对在尿酸的吸收和重吸收中发挥重要作用的尿酸盐转运体1和有机阳离子转运体有抑制作用，从而影响肾脏对尿酸的代谢，增加尿酸暴露，最终致高尿酸血症和痛风的发生。,36,医学培训,ACS特殊人群合并痛风/高尿酸血症患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,痛风急性发作时首选氯吡格雷75mg-150mg/d，病情稳定后尽早加用阿司匹林75-100mg/d+氯吡格雷75mg/d，6-12月后改为氯吡格雷75mg/d长期维持。 支架后服用DAPT过程中发生痛风，应权衡缺血和痛风危害，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林DAPT基础上合用抗痛风药物。 ACS合并痛风治疗，应考虑阿司匹林对血尿酸的影响，小剂量阿司匹林(75325 mg/d)可轻度升高血尿酸，一旦证实阿司匹林增加了痛风风险，立即停用阿司匹林或换用西洛他唑+氯吡格雷。,合并痛风/高尿酸血症患者抗血小板治疗的临床推荐,合并痛风/高尿酸血症,37,医学培训,合并缺铁性贫血的冠心病患者病情更严重，预后差,冀晓红, 等. 中国老年学杂志, 2016; 36(16):3955-3957. Liu Y, et al. J Int Med Res. 2012;40(1)_43-55.,贫血ACS患者Meta分析 出血性及缺血性事件风险增加,合并缺铁性贫血的冠心病患者,合并缺铁性贫血的冠心病患者 病情较为严重,MI发生率增加5% MI病死率增加2%3%,出院后半年内,缺铁性贫血,38,医学培训,ACS特殊人群缺铁性贫血患者 抗血小板治疗的中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1、贫血患者选择抗栓治疗时需充分权衡缺血和出血风险，如果贫血原因不明或难以纠正，应限制使用DES，因为后者需延长DAPT的时间。 2、经DES治疗后的ACS合并贫血患者，推荐DAPT治疗12个月，治疗过程中应对出血风险及骨髓抑制风险进行监测，并依据实际情况调整DAPT疗程，如患者伴高出血风险，则应考虑DAPT治疗6个月后停用P2Y12受体抑制剂。,缺铁性贫血患者抗血小板治疗的临床推荐,对于合并贫血的ACS患者的抗血小板治疗尚无相关临床研究证据，更多是来自医生的临床经验。,缺铁性贫血,39,医学培训,合并血小板减少的ACS患者临床上并不罕见,Gore JM, et al. Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):175-80.,ACS患者抗血栓治疗药物引起的血小板减少症,血小板减少症发生率（%）,ACS合并血小板计数低患者进行合理的抗血小板干预,强化抗血小板治疗,停用抗血小板治疗,or,低血小板计数,40,医学培训,ACS特殊人群低血小板计数患者 抗血小板治疗中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,1如ACS患者血小板计数100109/L且60109/L，需谨慎评估DAPT的安全性。低出血风险患者可首选氯吡格雷联合阿司匹林治疗，高出血风险患者可考虑使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）治疗，避免使用替格瑞洛。 2如ACS患者血小板计数60109/L且30109/L，建议使用单药（氯吡格雷或阿司匹林）维持治疗，避免使用替格瑞洛。 3如ACS患者血小板计数30109/L建议停用所有抗血小板药物，并避免行PCI。 4如ACS患者血小板计数短期下降幅度超过30109/L，不建议继续抗血小板治疗，应积极纠正原发疾病后再评估抗血小板治疗的安全性。,低血小板计数患者抗血小板治疗的临床推荐,合并血小板减少的冠心病患者接受血运重建及抗血小板治疗的安全性仍然不明确,低血小板计数,41,医学培训,CABG围术期应合理使用抗血小板药物,1. Shi J, et al. JAMA Surg. 2013 Jun;148(6):538-47. 2. 陈伟伟, 等. 中国循环杂志, 2017, 32(6).,冠状动脉旁路移植术（CABG）是治疗ACS的重要手段 临床研究证实CABG术前接受抗血小板药物治疗，可增加出血风险 术前停用缺血风险增加,CABG围术期,出血风险,CABG术前接受抗血小板药物治疗,停药或可引起血栓反弹现象,术后主要心血管事件发生率,CABG术前往往长期服用阿司匹林等抗血小板药物以预防血栓形成,42,医学培训,与停药5d比较， 停药5d降低死亡及心梗复发率,一项荟萃分析对ACS患者CABG术前停用DAPT（氯吡格雷联合阿司匹林）时间进行了对比，结果显示，与停药5d比较，停药时间大于5d，再次手术、大出血、死亡、MI等发生率均显著降低,Cao C, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3092-8.,死亡、心肌梗死发生率,CABG围术期,43,医学培训,与停药5d比较， 停药5d降低再次手术和出血发生率,Cao C, et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Dec;148(6):3092-8.,再次手术发生率,大出血发生率,CABG围术期,44,医学培训,CABG术前停药几天？2个P2Y12有无差异？,Hansson EC, et al. Eur Heart J. 2016 Jan 7;37(2):189-97.,一项回顾性观察研究证实，CABG术前至少5d停用氯吡格雷联合阿司匹林的DAPT药物，其大出血发生率显著低于CABG术前35d停药（p=0.033），但替格瑞洛双联抗血小板药物CABG术前至少5d停药与35d停药的大出血发生率无显著差异（p=0.80）,CABG围术期,45,医学培训,CABG术前2天内使用替格瑞洛的输血发生率较高,结果显示，术前使用替格瑞洛者输血的发生率较高（13.5% vs. 6%, p=0.009），持续使用替格瑞洛至术前或术前2d的患者，输注血小板的发生率依然较高（22.7% vs. 6.4%, p=0.008）。,Gherli R, et al. JAMA Cardiol. 2016 Nov 1;1(8):921-928.,一项在15个欧洲心脏外科中心进行前瞻性、多中心注册研究共纳入行CABG的ACS患者2482例，比较了术前应用替格瑞洛(阿司匹林) 和阿司匹林单药治疗的效果。,阿司匹林,替格瑞洛/ 替格瑞洛+阿司匹林,输注血小板发生率,CABG围术期,46,医学培训,CABG术后DAPT减少移植物闭塞及早期死亡率,为研究CABG术后阿司匹林单药和氯吡格雷联合阿司匹林用药的不同，一项荟萃分析共纳入11项随机对照试验和观察研究，25728 名患者，结果表明CABG术后给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗，较阿司匹林单药显著减少早期静脉移植物闭塞（P=0.002）及院内或30天死亡率（p0.0001），但大出血发生率略高。,Deo SV, et al. J Card Surg. 2013 Mar;28(2):109-16.,CABG围术期,47,医学培训,血小板抑制反应百分比高则CABG术后出血及输血需求高,一项前瞻性研究纳入行非体外循环冠状动脉旁路移植术后5天内接受氯吡格雷治疗的ACS患者100例，比较术后出血及输血需求与氯吡格雷血小板抑制反应百分比的三分位数分布的相关性。,结果表明，第3个三分位数组（代表血小板抑制百分比最高）失血量显著高于第1与第2个三分位数组患者，第3个三分位数组输血风险增加11倍。,Kwak YL, et al. J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):1994-2002.,CABG围术期,48,医学培训,ACS特殊人群CABG围术期患者 抗血小板治疗的中国专家建议,急性冠脉综合征特殊人群抗血小板治疗中国专家建议,正在服用低剂量阿司匹林（75-100mg）的患者，术前无需停药； 对于计划行CABG且正在接受P2Y12抑制剂治疗的患者，应考虑在术前停用替格瑞洛至少3d，停用氯吡格雷至少5d； 近期接受P2Y12抑制剂治疗者，可用血小板功能检测指导停药后CABG的时机，以缩短患者CABG术前等待时间； 如使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，至少应于术前2-4h停用； 对于存在血流动力学不稳定、病情进展的心肌梗死或极高危冠状动脉病变，有急诊CABG指征者，无论抗血小板治疗如何，推荐立即行CABG治疗，不宜延期。,正在接受DAPT的ACS患者（ACS和STEMI），CABG术后，若无需长期服用口服抗凝药，应尽快恢复P2Y12抑制剂治疗，持续12个月。 如患者无进行性出血事件，推荐CABG术后6-24h内给予阿司匹林治疗，长期使用； 氯吡格雷75mg 1次/d 可作为阿司匹林不耐受或者过敏患者的替代治疗，并在CABG术后长期使用。 行CABG的患者，若伴有心肌梗死病史且出血风险较高（如PRECISE-DAPT评分25分），6个月后应考虑停用P2Y12抑制剂治疗。 若患者伴有较高缺血性风险（有心肌梗死病史）且耐受DAPT，无出血并发症，DAPT可持续治疗12-36个月。,CABG前抗血小板治疗临床推荐,CABG后抗血小板治疗临床推荐,CABG围术期,49,医学培训,非心脏外科手术围术期患者抗血小板治疗的两面性,Franchi F,et al. Curr Opin Cardiol. 2014 Nov;29(6):553-63.,大型队列研究显示，PCI术后2年，行非心脏外科手术的几率约为22.5%。对于这部分患者，尤其