2013年美国AHAASA急性缺血性卒中患者早期处理指南（中文版）.pdfVIP

神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No1 【译者简介】上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科医师 标准与指南 急性缺血性卒中患者早期处理指南: 美国心脏协会 /美国卒中协会的健康 职业者指南 耿介立， 俞羚， 孙亚蒙， 宋叶平， 曹雯炜， 杨晓岚， 杨立刚， 林岩， 潘元美， 糜建华， 苏爱萍， 董荃， 邹静， 陈莺， 高枚春， 李焰生摘译 ( 上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科，上海 200127) 【摘要】背景和目的 作者对当前的成年急性缺血性卒中患者的评估和治疗的证据和处理建议进行总结。目标读者是负责为 起病 48 h 内的患者提供服务的各种专业人员， 包括院前救护人员、 内科医师、 相关医疗保健人员及医院管理者。本指南将取代 2007 年的指南和 2009 年更新版。方法 由美国卒中协会卒中委员会的科学声明组选择工作小组成员， 他们代表了不同领域的 专家。工作小组成员结合各自专长选择相关主题内容， 着重回顾上次指南发表后的文献， 依据美国心脏协会卒中委员会的证据 分级标准来分类证据并予以推荐。结果 本指南的目的是降低卒中相关的残疾和死亡率。指南支持卒中照料体系的全局概念 以及卒中治疗的各个细节， 从患者识别到紧急医疗服务的激活、 转运和分诊， 从急诊的最初几个小时到卒中单元。指南讨论了 早期卒中的评价和一般医疗护理， 以及缺血性卒中特定的干预措施， 如再灌注策略和脑复苏的生理性最优化。结论 由于许多 的推荐还是依据于有限的证据， 故特别需要更多的有关急性缺血性卒中的治疗的研究。 【关键词】急性脑梗死; 急诊医疗; 再灌注; 卒中; 组织纤溶酶原激活剂 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association Translated by Geng Jieli， Yu Ling， Sun Yameng， Song Yeping， Cao Wenwei， Yang Xiaolan， Yang Ligang， Lin Yan， Pan Yuanmei， Mi Jianhua， Su Aiping， Dong Quan， Zou Jing， Chen Ying， Gao Meichun， Li Yansheng Jauch EC， Saver JF， Adams Jr HP， Bruno A， Connors JJ， Demaerschalk BM， Khatri P， McMullan Jr PW， Qureshi AI， Rosenfield K， Scott PA， Summers DR， Wang DZ， Wintermark M， Yonas H， on behalf of the American Heart Association Stroke Council， Council on Cardiovascular Nursing， Council on Peripheral Vascular Disease，and Council on Clinical Cardiology Stroke， 2013， 44: 870 947 尽管卒中在全球的疾病负担在增加， 但相关的 研究也取得了进展。自 2008 年起， 卒中就从多年的 美国的第3 位致死原因降至第4 位， 这部分地反映了 美国心脏协会/美国卒中协会( AHA/ASA) 在 10 年 前的承诺的结果， 即到 2010 年， 卒中、 冠状动脉粥样 硬化性心脏病和心血管风险下降 25% ( 此目标已在 2009 年完成) 。这个巨大成功的原因是多方面的， 包 括预防措施改善和急性卒中发病初期治疗的改善。为 保持这种令人鼓舞的趋势， 公众和医疗保健专业人员 必须时刻保持警惕并保证对卒中整体治疗的改进。本 文件强调了缺血性卒中急性期的最佳卒中治疗时机。 这个更新的指南的主要对象是参与急性缺血性 卒中紧急识别、 评估、 转运和处理的医务人员， 涉及 院前照料提供者、 急诊医师和护士、 卒中团队成员、 住院部护士、 院派医师、 普通内科医师、 医院管理人 员及辅助医疗人员。本指南涉及急性缺血性卒中的 早期诊断和稳定、 急性期药物和手术治疗、 早期住院 处理、 二级预防和并发症的处理。在过去的数年中， 33 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No 1 AHA/ASA 发表了一系列指南、 政策声明、 实施策略 和建议， 涉及卒中治疗体系中的急诊医疗服务、 急性 缺血性卒中的影像、 婴儿和儿童的卒中处理、 急性卒 中的照料和跨学科照料、 缺血性卒中一级预防、 卒中 照料系统、 短暂性脑缺血发作( TIA) 处理等， 为避免 长篇累牍， 读者可以跳至文章适合的地方阅读。 AHA/ASA 卒中委员会保证来自各个领域的作 者共同修订和更新急性缺血性卒中处理指南， 这些 领域涉及心脏病、 急诊医疗、 神经外科、 护理、 放射 学、 康复、 神经重症医疗、 血管内放射学和血管神经 病学等。在撰写指南时， 专家组采用了 AHA/ASA 所 采用的证据等级规则和推荐力度形式( 见表 1 和 2) 。 通过对文献的系统性回顾进行数据的收集。由于指 南包括的范围很广， 因此将专家组成员分配到不同 的领域进行最初的数据回顾， 然后整个专家组对完 整的指南进行评价。如果专家组认为资料能够或不 够支持一项治疗， 那就会对此作出恰当的推荐。一 些情况下， 某些特殊的干预措施难以得到临床试验 研究的证据， 但是专家组可根据病理生理学推理和 临床实践经验做出特别的推荐。若是既无临床试 验， 也无生理学和临床实践经验， 则不做特别推荐。 本指南是现行急性缺血性卒中患者处理的全面性指 导。本指南将取代之前的指南和 AHA/ASA 发表的 急性缺血性卒中相关实践报道。 表 1应用的推荐分类和证据水平 治疗效应的确定性 ( 准确性) 的估计 治疗效应的大小 级 获益 风险 应该进行/实施操作/ 治疗 a 级 获益 风险 需要目标专一的其他研究 进行/实 施 操 作/治 疗 是 合 理的 b 级 获益风险 需要目的广泛的其他研究， 其他的登记性数据会有所帮 助 可以考虑操作/治疗 级 无获益或级 有害 不需要另外的研究 操作/检验治疗 COR : 无获益没有帮助无有益 证据 COR: 有害增加费用无益或有害 对患者有害 A 级证据 经多个研究人群验证* 数据源于多个随机临床 试验或 Meta 分析 推荐操作或治疗有 益/有效 来自多项随机试验或 Meta 分析的充分证据 推荐倾向于支持操作或治 疗有益/有效 来自多项随机试验或 Meta 分析的有些相互矛盾的证据 推荐的益处/有效性未得 到明确证实 来自多项随机试验或 Meta 分析的存在较大分歧的证据 推荐操作或治疗无益/无 效， 或有害 来自多项随机试验或 Meta 分析的充分证据 B 级 经有限的研究人群验证* 数据源于单个随机试验 或某些非随机研究 推荐操作或治疗有 益/有效 来自单个随机试验 或非随机试验 推荐倾向于支持操作或治 疗有益/有效 来自单个随机试验或 Meta 分析的有些相互矛盾的证据 推荐的益处/有效性未得 到明确证实 来自单个随机试验或 Meta 分析的存在较大分歧的证据 推荐操作或治疗无益/无 效， 或有害 来自单个随机试验或非随 机试验 C 级 经极其有限的研究人群 验证* 仅是专家共识性意见、 病例研究或医疗标准 推荐操作或治疗有 益/有效 仅为专家意见、 病例 研究或医疗标准 推荐倾向于支持操作或治 疗有益/有效 仅为有分歧的专家意见、 病例研究或医疗标准 推荐的益处/有效性未得 到明确证实 仅为有分歧的专家意见、 病例研究或医疗标准 推荐操作或治疗无益/无 效， 或有害 仅为有分歧的专家意见、 病例研究或医疗标准 书写推荐意见建议使用 的短语 应该 推荐 建议 有用/有效/有益 合适 可能有用/有效/有益 很可能推荐或指示 可考虑 可能合适 有用/有效/有益性未知/未 明/未确定/未证实 COR: 无获益 不推荐 不建议 不应该使用/ 应用 无用/无益/ 无效 COR: 有害 潜在有害 导致损害 不应该使用/ 应用 43 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No1 效果比较短语 + 推荐/建议治疗/策略 A 优于治疗 B 应该优先选择治疗 A ( 与 B 相比) 推荐/建议治疗/策略 A 可能 优于治疗 B 优先选择治疗 A 是合理的 ( 与 B 相比) 证据水平为 B 级和 C 级时， 并不意味着推荐强度较弱。本指南中的许多重要临床问题无法进行临床试验。即使没有随机试验资料可以应用， 但 仍然可有非常明确的临床共识表明某种特异性试验或疗法有益或有效。 * 来自临床试验或登记性数据， 不同亚人群中的有用性/有效性， 如性别、 年龄、 糖尿病史、 心肌梗死病史、 心衰史、 阿司匹林服用史。 + 就比较( 不同疗法) 有效性的建议( 只是 级和 a 建议、 A 级和 B 级证据) ， 研究如支持使用比较动词， 应当对评估的疗法或策略进行直接比较。 表 2 AHA/ASA 推荐中使用的分类定义和证据水平 级证据支持和( 或) 一致认为某种操作或治疗有益和有效的一些情况 级对某种操作或治疗的有效性/疗效有相互矛盾的证据和( 或) 意见有分歧的一些情况 a 级证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 b 级证据或意见对于有效性/疗效不太明确 级证据支持和( 或) 一致认为某种操作或治疗无益/无效以及在某些情况下可能有害的一些情况 治疗推荐 A 级证据 资料来自于多个随机临床试验或 meta 分析 B 级证据 资料来自于单个随机试验或非随机研究 C 级证据 专家共识、 病例研究或医疗标准 诊断推荐 A 级证据 资料来自于多项由盲法评价者采用参考标准进行的前瞻性队列研究 B 级证据 资料来自于单个 A 级证据研究或者 1 或多个病例对照研究或采用参考标准的非盲法评价的研究 C 级证据 专家共识 公众卒中教育 急性缺血性卒中良好功能结局始于发病时对卒 中的识别。数据显示公众对卒中预警症状的知识仍 然匮乏。呼叫 9 1 1 的卒中患者中， 不到半数是 在发病 1 h 内呼叫， 也仅不到半数的患者认识自己的 症状是由卒中引起。许多研究已经证实强化和持续 的有关卒中的症状和体征的公众教育能改善患者对 卒中的识别。加利福尼亚急性卒中试行登记( Cali- fornia Acute Stroke Pilot Registry， CASPR) 报道， 如果 所有的患者发病后早期到达医院， 3 h 溶栓治疗的总 体预期比率可从4 3%增至28 6%， 表明需要开展教 育活动促使患者尽早寻求治疗。有效的社区教育工 具， 包括印刷材料、 视听材料、 讲座、 电视和广告宣 传。卒中教育的目标不仅是可能的患者， 而且包括 他们的家庭成员和照料者， 使他们能呼叫紧急医疗 系统( emergency medical system， EMS) 。卒中教育活 动已经在中小学生中成功开展。 2008 年前， 5 个 “突发” 的卒中预警症状( 突发无 力、 突发言语困难、 突发视觉障碍、 突发头晕、 突发严 重头痛) 已经在公众教育活动中广泛应用。10 年前， 首次提出了 FAST( face、 arm、 speech、 time) 信息活动， 被再次引入公众教育。面瘫、 上肢无力和言语障碍 症状占所有卒中和 TIA 患者的 88%。一项研究显 示， 接受公众教育 3 个月后， 100% 的卧床患者能回 忆起面瘫和言语障碍是卒中的预警信号， 98% 的人 能回忆起上肢无力或麻木。但无论怎样， 要获得持 续的效应必须进行反复有效的公共教育。 另一个公众教育的关键点是教育患者一旦怀疑 有卒中时应立即呼叫 9 1 1。尽管多年来一直强 调 9 1 1 和 EMS 在卒中救治中的作用， 也有多个 研究表明了急性卒中时使用 9 1 1 和 EMS 的益 处， 但最近的国家医院急救医疗调查( National Hospi- tal Ambulatory Medical Care Survey，NHAMCS) 显示， 只有 53%的卒中患者使用了 EMS。使用救护车转运 患者能够缩短院前延迟的时间， 并且尽早进行 CT 或 MRI 检查。通过 EMS 预先通知卒中患者到达， 还能 缩短患者等待急诊医师初始评估的时间和等待影像 学检查的时间， 增加使用重组组织型纤溶酶原激活 物( rt- PA) 的静脉溶栓。 53 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No 1 院前卒中处理 EMS 系统 在 2007 年发表“成人缺血性卒中早期处理指 南” 后， AHA/ASA 发表了卒中照料系统中急救医疗 服务的实施策略( Implementation Strategies for Emer- gency MedicalServicesWithinStrokeSystemsof Care) 。此声明起到了蓝图的作用， 它详述了 EMS 和 EMS 系统( EMSS) 在最佳卒中照料中的决定性作用。 EMS 涉及到所有卒中院前处理的各方面， 包括拨打 9 1 1 和派遣、 急救医疗的反应、 分类、 稳定以及陆 地或空中救护转运。EMSS 指的是一个系统， 它包括 了公共和私人资源组织， 包括了社区、 急救医疗人 员、 公共安全、 急救设备和急救护理单元。相关的通 讯、 交通、 护理、 转运、 互助以及系统的审查和评价问 题也写在了 EMSS 中。为充分发挥潜能， 卒中照料系 统必需将 EMSS 整合到流程中。 卒中照料系统中急救医疗服务的实施策略声明 概括了具体的评价 EMSS 质量的参数， 包括: 卒中 患者尽可能在最短时间内被派遣而能获得最高级别 的照料; 收到呼叫到派遣应急响应小组的时间 90 s; EMSS 响应时间 8 min( 时间从派遣单位收 到呼叫到配有合适的装备和人员的救护车到达现 场) ; 调遣时间 1 min; 出动时间( 从收到呼叫 到出发)1 min; 到达现场的时间 15 min( 除非 发生情有可原的情况) ; 行程时间与外伤或急性心 肌梗死呼叫相同。呼叫 9 1 1 调度员是卒中生存 链的第一个环节。为了便于识别卒中以及由 EMS 提 供足够的卒中院前护理， 建议电信项目、 卒中教育模 块以及照料方案实现国家或州级别的标准化。对于 调度员的持续教育将提高他们对于卒中症状和体征 识别的技能。在一项研究中发现， 呼叫者如果提到 一些特定的词汇， 如卒中、 面部下垂、 无力、 摔倒或言 语困难， 9 1 1 调度员对于所有卒中呼叫的正确呼 叫率达 80%。如果调度员和医护人员之间对于卒中 的诊断一致， 那么现场时间和运行时间将缩短。一 旦怀疑是卒中， 此次派遣则应为优先级别的派遣。 EMS 评估和处理 EMS 的主要目标是迅速评估、 早期稳定、 神经系 统评估、 迅速转运到有卒中诊治条件的医院。如同 所有的现场反应， EMS 人员必需评估和管理患者的 气道、 呼吸和循环( ABC) 。大多数急性缺血性卒中 患者不需要紧急气道处理或急性呼吸和循环支持 干预。 几项为提高总体生理状态的院前处理对于疑似 急性卒中的患者有益。院前照料应遵循复苏的一般 性原则。虽然院前急救的临床试验数据并非特指卒 中， 但他们的确也为疑似卒中患者提供了推荐。虽 然常规使用氧气仍未被证实， 但是对于心脏停跳复 苏后使用氧气且保证氧饱和度在 94% 以上是推荐 的， 所以对于疑似卒中患者使用也是合理的。对有 低血压( 指血压显著低于病前状态或收缩压 120 mmHg) 的疑似卒中患者， 保持头位放平和使用等渗 盐水可增加脑灌注。相反， 对高血压者( 指收缩压 140 mmHg) ， 常规的院前血压干预的益处尚未得到 证实。低血糖常见于有卒中样症状的患者中， 故院 前血糖检测至关重要。若发现血糖 60 mg/dL， 静 脉注射葡萄糖可缓解神经功能缺损。对无低血糖 者， 过量使用含有葡萄糖的液体可能加重脑组织损 伤， 故若需要补液， 适合用 0 9% 氯化钠溶液。最后， 现场开通静脉通道， 不仅有利于院前使用药物和液 体， 也可缩短急诊的治疗时间。在可能的情况下， EMS 应在去急诊室的途中采集患者的血样， 这样到 达医院时便可将血样立即交给实验室。这些步骤可 在卒中患者转运途中完成。建立静脉通路、 检查血 糖水平以及采集血样， 任何一项都不应该延误对患 者的运送。 一旦完成了最初的评估和稳定， EMS 人员可以 从患者或旁观者中获得针对性的病史。最重要的一 条潜在溶栓治疗所需的信息是发病时间， 定义为患 者最后看起来正常的时间。通常， 患者失语或者不 清晰发病时间或是没有可提供必要信息的家属陪 同， 故 EMS 人员了解患者最后已知正常的时间是至 关重要的。其他重要的病史包括发病前任何性发 作或外伤的迹象。既往史对于院前诊断卒中或假性 卒中是有帮助的， 如癫史或低血糖史。既往卒中、 糖尿病、 高血压和心房颤动病史都增加了患者的症 状是由卒中造成的可能性。EMS 人员可确定目前的 用药情况， 特别是抗凝药、 近期疾病、 手术或外伤。 EMS 人员也可获得家庭成员或目击者的电话号码， 在患者到达医院后， 急诊室人员可以让他们到场提 供更多的病史。当患者无法向医院提供信息时， EMS 63 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No1 人员可考虑载一位家庭成员陪同患者。 一旦初步调查完成， EMS 人员需进行更为针对 性的器官系统评估， 但运送不可被延误。目前已开 发了大量的神经功能评估工具以用于正确识别卒 中， 这有利于适当的现场处理、 抵达前通知以及转运 到适合的医院。考虑到卒中照料系统的地区差异， 当地 EMS 人员可以使用适合的、 有效的院前神经功 能评估工具。与所有院前评估一样， EMS 人员通常 需完成二次调查， 检查头和颈部外伤的迹象， 听诊心 脏和肺部， 并观察患者四肢外伤的迹象。为了确保 最佳的院前护理， 作为持续质量改进项目的一部分， 医院的卒中照料者需向 EMS 机构提供反馈。 与外伤或急性心肌梗死患者一样， 疑似卒中患 者由 EMS 进行院前告知是必要的。一些研究表明， 院前告知可显著减少多个卒中救治时间， 包括医师 到达评估的时间、 做 CT 时间和 CT 判读时间， 这些都 与高的静脉 rt- PA 使用率相关。 院间转运 随着能提供动脉内治疗的初级卒中中心( PSC) 和综合性卒中中心( CSC) 的建立， 急性卒中患者院间 转运就变得越来越普遍。有些患者在溶栓治疗前被 转运， 而有些患者在静脉使用 rt- PA 后被转运以获得 更高级别的照料。因转运而延迟使用 rt- PA 会减少 患者获益的机会。在“滴注 转运” ( drip- ship) 模式 中， 患者在转运前先接受标准剂量的 rt- PA， 其设计良 好的方案中包括了严格遵守血压控制指南、 评估临 床恶化和出血及预防误吸， 以确保安全的院间转运。 运送人员在途中， 应能及时得到医疗指令并能接触 到反映患者病情变化的设备。 结论和推荐 EMSS 是所有卒中照料中心必不可少的元素。 教育大众识别卒中的症状和体征以及呼叫 9 1 1 的重要性， 是卒中生存链中的最重要部分。呼叫 9 1 1 和使用 EMS 是提供最佳院前卒中照料和运送 至卒中中心的首选方式。关于派遣、 响应和现场活 动的具体时间框架已经建立， EMSS 需遵守并被持续 监察。在抵达前通知接收机构是至关重要的， 因为 这有助于卒中患者的快速诊断和处理。在转运过程 中， 必需尽一切努力避免不必要的延误。州级的标 准化 EMS 教育和 EMSS 卒中照料方案可提高院前卒 中的识别和管理。 推荐 1 为提高受治患者数量及照料质量， 推荐对医 师、 医院工作人员和 EMS 人员实施卒中教育( I， B) ( 此推荐与先前指南相同) 2 强烈推荐患者或其他公众拨打 9 1 1 系统 ( I， B) 。9 1 1 调度员需对卒中予以优先派遣， 运 送时间需最短化( 此推荐与先前指南相同) 3 院前照料提供者应使用院前卒中评估工具， 如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表( I， B) ( 此推荐与 先前指南相同) 4 EMS 人员应在现场开始卒中紧急处理， 见表 3 ( I， B) 。强烈鼓励制定 EMS 人员使用的卒中诊疗方 案( 此推荐与先前指南相同) 5 患者应被立即转运到最近的有资质的 PSC 或 CSC; 如果没有这样的中心， 也可转运到能提供上述 要求进行紧急卒中照料的最合适的机构( I， A) 。在 某些情况下， 这可能涉及到空中转运和院间分流( 由 先前指南修订) 6 EMS 人员需告知接收医院有疑似卒中的患者 在途中， 这样可以在抵达前动员合理的医院资源( I， B) ( 由先前指南修订) 表 3疑似卒中患者院前评估和管理 推荐不推荐 ABC 评估和管理 不对高血压进行干预， 除非有医疗指导 心脏监护不过多静脉补液 供氧使氧饱和度 94% 不使用含糖液体于无低血糖患者 根据方案建立静脉通路不口服药物( 保持禁食) 测定血糖并相应处理不因院前干预而延误转运 确定发病时间或最后已知正常的时间， 获得家属联系方式， 最好是手机 分诊并迅速转运至最近的合适的医院 通知医院有疑似卒中患者到来 73 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No 1 卒中中心的指定和卒中照料质量改进过程 卒中照料系统 ASA 的卒中系统建立工作组已确立了区域性卒 中照料系统的关键内容并推荐了卒中系统的实施方 法。卒中照料系统( stroke care system) 整合了区域的 卒中设施， 包括急性脑卒中 可备医院( acute stroke ready hospital) ( 通常有远程医疗和远程放射学读片 能力) 、 初级和综合卒中中心、 EMSS、 公共和政府机 构和资源。建立卒中照料系统的目的是为了卒中预 防、 社区卒中教育、 最佳使用 EMS、 有效的急性和亚 急性卒中照料、 康复以及卒中照料提供的绩效考核。 有效的卒中照料系统的核心是有能力并愿意提供急 性卒中照料的医院， 无论是在急诊还是卒中单元。 在具有有效卒中系统的地区， 大多数患者被转运到 这些卒中中心， 优化了得到及时有效治疗和入住卒 中单元的机会， 这两者都可以减少卒中相关的发病 和死亡。 医院的卒中诊治能力 初级卒中中心( PSC) PSC 的定义于 2000 年首次提出。自 2004 年联 合委员会( The Joint Commission，TJC) 开始 PSC 资格 认证后， 截止2011 年1 月， 美国有超过800 个 PSC 获 得认证。无论有无认证机构( TJC 或国家卫生部) ， 对所有的 PSC 而言， 严格地遵循卒中照料质控的关 键是强制性的。对照的临床试验比较了在 PSC 与不 具备专业卒中诊治资源的社区医院中患者的结局， 显示在专业卒中诊治中心接受治疗者的结局更好， 且静脉 rt- PA 溶栓率高。此外， 许多观察性研究证实 了 PSC 资格认证能在多方面改善卒中的治疗， 如缩 短到院后医师接诊时间、 完成 CT 检查时间和静脉 rt- PA 溶栓时间， 同时提高了静脉 rt- PA 溶栓率。实施 组织化卒中治疗的医院已被证明能够持续改善多种 卒中治疗的质量， 包括增加使用静脉 rt- PA 溶栓、 增 加血脂水平测试以及更好的预防深静脉血栓形成。 综合性卒中中心( CSC) 在 2005 年已有推荐建议成立 CSC。2011 年 ASA 发表学术声明描述了 CSC 应该遵循的指标和相 关数据以保证获得最佳的治疗结果并遵守当前的推 荐。依据这些推荐， CSC 必需能在每天 24 h、 每周7 d 的情况下对脑血管疾病提供全面的最佳治疗。 越来越多的数据显示将 CSC 整合到区域的卒中 照料系统能凸显其以患者为中心的益处。加利福尼 亚的奥兰治县实施了围绕 CSC 的中心辐射模式的区 域性卒中治疗， 服务超过 300 万人。通过这个模式 被直接送至 CSC 的患者中， 25 1% 接受紧急血管再 通治疗( 静脉 rt- PA、 血管内治疗) 。一项最近的对新 泽西州医院的 134 441 例卒中患者的分析显示， 工作 日与周末在 CSC 接受治疗的患者的死亡率无区别， 而在其他卒中中心则是周末入院的患者的死亡率 高。在芬兰， 卒中照料系统是国家级的， 对 7 年内的 所有卒中患者的研究结果清晰地显示， 患者的预后 与急性卒中的治疗水平明显相关， 在 CSC 治疗的患 者的死亡率和严重残疾率最低。 神经重症监护单元是 CSC 的必备条件之一。随 着对脑和脊髓损伤， 尤其是常见的继发性损伤的认 识的深入， 近 20 年来对神经重症监护的需求急剧增 长。已证实神经重症监护能改善患者临床结局， 如 可以早期发现并减少并发症、 减少住院天数。急性 缺血性卒中患者， 若伴有神经功能缺损严重、 大面积 梗死且可能有严重水肿、 严重合并症、 血压难以控 制、 准备行静脉溶栓和动脉内血管再通干预等， 应收 入神经重症监护单元。 急性卒中可备医院( ASRH) ASRH 指那些承诺能保证对绝大多数急诊卒中 患者提供有效的评估、 诊断和治疗的医院， 但没有完 备的组织化的住院卒中治疗系统。ASRH 具有许多 与 PSC 相似的组成要素: ( 1) 书面的卒中紧急治疗方 案; ( 2) 与有神经外科的医院有着书面的转院协议; ( 3) 卒中照料的主管能够监督医院的卒中政策和程 序( 可以是临床工作人员或医院管理层指派的人) ; ( 4) 能开展静脉 rt- PA 溶栓; ( 5) 能在任何时候进行 紧急头颅影像学检查( 如 CT 平扫) ; ( 6) 能在任何时 候进行实验室化验; ( 7) 患者病历资料的记录和 保存。 此外， ASRH 应与地区的 PSC 和 CSC 保持良好 的合作关系， 可以获得进一步的支持。在 ASRH， 卒 中的专业建议和神经影像的解读往往是通过远程医 疗和远程影像的方式获得， 这需要与地区的卒中中 心密切合作。很多 ASRH 没有充足的资源来建立和 维持卒中单元， 所以在某些情况下， 患者一旦确诊并 接受了初步治疗， 会被转至 PSC 或 CSC。ASRH 也负 83 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No1 责 EMS 卒中教育并整合到卒中治疗系统。ASRH 的 发展将使卒中治疗系统的覆盖范围扩大到卫生条件 落后的地区。 远程医疗或 “远程卒中” 随着卒中远程医疗的快速发展， 现在越来越多 的证据支持在缺乏卒中专业人员的地方使用远程医 疗来进行卒中治疗。远程医疗有助于解决神经科医 师和放射科医师短缺的问题， 使医院能接诊急性卒 中患者。大多数远程医疗采用中心辐射模式， 中心 医院常是三级卒中中心， 为下级医院提供专业服务。 远程医疗是集成了音频和视频的远程评估， 为不具 备全日制神经科或放射科的医院提供 24/7( 每天 24 h， 每周 7 d) 的卒中专业服务。尽管远程系统技 术复杂、 价格不菲， 但重要的是它能提供实时视听会 议和共享影像。其优点在于: 在无现场神经科医师 的医院中能开展静脉 rt- PA 治疗、 能尽快开始静脉 rt- PA 溶栓、 安全性与 PSC 相似( 症状性脑出血 2% 7%， 死亡率 3. 5%) 。尽管使用远程医疗的经济学问 题仍需进一步充分探讨， 但远程医疗能及时地给予 偏远医院卒中治疗指导的益处是明显的。这些益处 包括即刻的专家会诊、 可靠的神经学检查和 NIH 卒 中量表( NIHSS) 评分、 提高静脉溶栓率的同时出血率 低、 死亡率和神经功能预后与随机对照试验的结果 相似。因此， 不具备卒中小组医师的医院应该建立 远程医疗， 这样就有可能达到标准而成为 ASRH 和 PSC。 远程放射学( teleradiology) 远程放射学是卒中远程医疗的关键部分， 定义 为能将某地的影像资料输送到其他地方用于诊断和 会诊。根据这些操作标准， 医疗保险和医疗补助服 务中心会对州内和跨州的远程影像治疗给予报销， TJC 和其他鉴定机构在这方面起重要作用， 由他们进 行远程影像系统的鉴定和评估。目前， 仅少数研究 描述了使用远程影像来阅读头颅非增强 CT， 而多数 研究则是注重于远程影像的可行性， 包括使用个人 数字助手和智能手机。一项初步研究得到了令人鼓 舞的结果， 神经科医师通过远程影像能有效地判断 是否可以实施 rt- PA 静脉溶栓。尚需要进一步的大 样本研究来证实这些结果。 卒中照料质量改进措施和建立数据库 已有足够的文献支持开展卒中照料的质量改 进。改进措施的成功依赖于质量数据库的建立， 这 样质量检测的数据可以被记录。所有被认证的 PSC 都有一个数据库记录 TJC 强制要求的卒中照料质控 措施的执行情况。尽管所有被认证的 PSC 会每个季 度提交他们的工作数据给 TJC， 但对所有医院来说， 建立卒中治疗数据库是有益的。医院可以经常性地 跟踪他们的卒中照料质量， 发现差距和不足， 用这些 数据来改进流程。典型的例子是收集了来自 8 个州 的数据的 Paul Coverdell 国家急性卒中登记( Paul Coverdell National Acute Stroke Registry) ， 其最初登记 的 4 个州的数据显示， 4 51% 的急性缺血性卒中接 受了 rt- PA 静脉溶栓。通过改进流程， 密歇根州的数 据显示有原因的不使用 rt- PA 静脉溶栓增加了 13%。 自 2005 年到 2009 年， 90% 参与 Paul Coverdell 国家 急性卒中登记的医院的业绩明显改善， 其中一家医 院的 rt- PA 静脉溶栓率每年增加 11%。 AHA/ASA 发布的跟着指南走 卒中( get with the guideline- stroke，GWTG- S) ， 是一个患者管理和数 据收集工具， 能保证急性卒中治疗和预防的持续性 质量改进。它专注于团队的照料方案使得患者能够 接受有循证证据的治疗。当前， 美国有超过 1 500 家 医院使用 GWTG- S。自 2003 年到 2007 年， 一项包含 790 家自愿参与 GWTG- S 的大学和社区医院的研究 显示， 对322 847例住院卒中患者的治疗质量有了明 显进步。过去 5 年中遵循以指南为基础的治疗带来 的益处包括: 2 h 内 rt- PA 静脉溶栓率从 42. 9% 提高 到 72. 84%; 入院 48 h 内抗栓治疗率从 91. 46% 提高 到 97. 04%; 深静脉血栓栓塞的预防率从 73. 79% 提 高到 89. 54%; 出院带抗栓药物率从 95. 68% 提高到 98. 88%; 心房颤动使用抗凝药物率从 95. 3% 提高到 98. 39%; 低密度脂蛋白胆固醇水平 100 mg/dL 者 的降脂治疗率从 73. 63% 提高到 88. 29%; 用药物或 咨询方式的戒烟率从 65. 21%提高到 93. 61%。先前 的一项研究发现， 坚持以循证为基础的治疗同时改 进流程以及网络收集数据， 使急性缺血性卒中患者 2 h内 rt- PA 静脉溶栓率从 23. 5% 增长至 40. 8%。 13 项质控指标中有 11 项具有统计学和临床意义的 显著改善。 最新的分析显示， 2003 年到 2009 年间， 1 392 家 遵循 GWTG- S 医院的首批 100 万患者的治疗质量明 显改善( 全或无测量， 44. 0% 比 84. 3%，+ 40. 3%， 93 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No 1 P 0. 000 1) 。GWTG- S 还发现卒中照料在男女间不 一致， 女性接受无过失照料的比例低于男性( 66. 3% 比 71. 1%， OR =0. 86， 95%CI =0. 85 0. 87) 、 出院回 家的比率也低( 41. 0% 比 49. 5%， OR = 0. 84， 95% CI =0. 83 0. 85) 。 毫无疑问， 对每家医院而言， 卒中照料质量的改 善应当是个不间断的过程。这种不断改善的一个例 子是使来院至治疗的时间( door- to- needle，DTN) 60 min， DTN 每缩短 15 min， 则住院死亡率下降 5% ( OR =0. 95， 95%CI =0. 92 0. 98， P =0. 000 7) 。可 是 GWTG- S 的数据显示， 1 082 家医院的 25 504 例 3 h内接受 rt- PA 静脉溶栓的急性缺血性卒中患者 中， 仅 26. 6%的 DTN60 min。 结论和推荐 所有卒中患者和存在卒中风险的患者都能从卒 中照料系统中获益。应鼓励州和地区去吸引利益相 关的区域建立卒中系统， 最终通过卒中的预防、 治疗 以及卒中后康复改善患者的预后。 推荐 1 推荐创立 PSC( I， B) 。各地应根据当地资源 情况进行组织。建立能给予紧急照料的地区性 ASRH和 PSC 与能提供更进一步照料的 CSC 间的密 切联系的卒中系统是有吸引力的( 此推荐与先前指 南相同) 2 推荐由独立的外部机构， 如 TJC 或州卫生部 门， 进行卒中中心资格认证( I， B) 。医疗中心应寻求 获取认证( 由先前指南修订) 3 医疗机构应组织多学科的质量改进委员会， 检查和监管卒中照料的质控标准、 指标、 循证实践及 结局( I， B) 。组建临床流程改进小组及建立卒中数 据库有助于医疗质量的保证。数据库可用来发现卒 中照料质量上的差距或不同。一旦明确差距， 就能 采取针对性的干预措施消除差距或不同( 新推荐) 4 对疑似急性卒中的患者， EMS 应避开没有资 源治疗卒中的医院而送往最近的能诊治卒中的医疗 机构( I， B) ( 此推荐与先前指南相同) 5 对疑似急性卒中的患者， 如院内无影像判读 专家， 推荐使用 FDA 或相等的机构批准的远程影像 系统来及时审阅头颅 CT 和 MRI 平扫( I， B) ( 新 推荐) 6 应用远程医疗网络时， 使用 FDA 或相等的机 构批准的远程影像系统有助于支持做溶栓决策时的 及时快速的影像学判读( I， B) ( 新推荐) 7 推荐建立 CSC( I， C) ( 此推荐与先前指南 相同) 8 对于没有卒中专家在场的社区医院， 应用远 程医疗咨询结合医务人员教育和培训， 有助于增加 rt- PA 静脉溶栓( IIa， B) ( 新推荐) 9 创立 ASRH 是有用的 ( IIa， C) 。如同建立 PSC， 应根据当地资源情况组织。建立能给予紧急照 料的地区性 ASRH 和 PSC 与能提供更进一步照料的 CSC 间的密切联系的卒中系统是有吸引力的( 新 推荐) 急性缺血性卒中的紧急评估和诊断 急性缺血性卒中的治疗窗狭窄， 因此及时的评 估和诊断至关重要。医院和急诊科必需建立有效的 路径和流程来管理急诊或住院的卒中患者。这需要 能够接受、 识别、 评估、 治疗和( 或) 转送疑似卒中患 者， 以及必要时能得到卒中专家的介入。 国立神经疾患及卒中研究所( NINDS) 的专家组 制定了对急诊卒中患者进行评估的时间范围目标， 同时提出了 “卒中生存链” 作为急诊识别、 评估和治 疗卒中患者的关键模板( 见表 4) 。参考此模板和时 间目标， 医院和急诊科能建立有效的卒中最优治疗 的系统。 急诊分诊和初始评估 无论神经功能缺损的程度如何， 对急诊室的疑 似卒中患者都应像对急性心肌梗死或严重外伤那样 予以优先分诊。尽管还缺乏有关急诊分诊卒中的有 效筛查工具及评分系统的具体数据， 但是这种工具 在院前环境下所表现出来的实用性支持其在该环境 下的使用。一旦进入急诊室， 就可以使用已被证明 有效的识别卒中患者的有效工具。 表 4急诊为基础的照料 行动时间 来院至医师接诊10 min 来院至卒中小组接诊15 min 来院至 CT 扫描25 min 来院至 CT 读片45 min 来院至用药(80%依从性)60 min 来院至入卒中单元3 h 04 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No1 表 5与卒中相似的临床情况的特征 心源性无脑神经受损表现、 非血管分布区的神经系统表现、 不同体检结果不一致 性发作性发作病史、 目击到性发作、 发作后表现 低血糖糖尿病史、 低血糖、 意识水平下降 伴先兆偏头痛类似事件史、 先兆、 头痛 高血压脑病头痛、 谵妄、 严重高血压、 皮质盲、 脑水肿、 性发作 韦尼克脑病酗酒、 共济失调、 眼外肌麻痹、 意识错乱 CNS 脓肿 药物滥用、 心内膜炎、 医用植入装置病史伴发热 CNS 肿瘤 渐进发展的症状、 其他原发性肿瘤、 以性发作起病 药物中毒锂、 苯妥英、 卡马西平 对疑似卒中患者的初始评价与其他重症患者相 似， 即迅速稳定气道、 呼吸及循环。然后， 迅速进行 神经功能缺损和可能的合并症的评价。目的不仅是 识别可能的卒中患者， 而且还要排除与卒中相似的 疾病( 表现为卒中样症状的情况) 、 发现其他需要立 即干预的情况以及确定卒中的可能病因便开展早期 二级预防。重要的是， 卒中通道的早期启动及卒中 诊疗小组的通告也应在这个阶段进行。 病史 最重要的病史信息是发病时间。卒中发病时间 的定义是患者处于先前的基线状态或者无症状状态 的时间。对于不能提供这一信息或者睡醒后发现卒 中症状者， 发病时间定义为最近的处于清醒且无症 状时间或者知道 “正常” 的最后时间。 确定病发时间可能需要患者、 旁观者的证实或 EMS 专业人员的最初评估。对于最初认定为“发病 时间未知” 的患者， 可了解卒中发病前后的手机使用 ( 确定相应的电话时间标记) 情况或观看电视节目时 间来确定发病时间。睡醒时发现卒中症状的患者可能 会确定仍能自如地在浴室或厨房走动的确切时间。 一些患者在当前症状发生前， 会出现相似的但 能自行缓解的症状。对此类患者， 发病时间需要重 新计算。然而， TIA 持续时间越长， 弥散加权( DWI) 和表观弥散系数( ADC) 成像检测到神经解剖学相关 的局灶性异常的机会也越大。这是否代表着溶栓后 出血风险高， 还有待确定。 其他病史项目包括发生神经系统症状时的周围 环境和提示症状的其他可能原因的特征。虽然并非 绝对准确， 但一些早期病史资料和临床发现可以指 引医师诊断导致患者症状的另一种原因( 见表 5) 。 询问动脉粥样硬化的危险因素和心脏病史及药物滥 用、 偏头痛、 性发作、 感染、 外伤或妊娠史都很重 要。符合急性缺血性卒中治疗干预条件的相关资料 也同样重要。应向旁观者或家庭目击者询问发病时 间和病史方面的信息。应鼓励 EMS 人员找到目击者 并将他们和患者一起带来。当患者不能说话或提供 病史时， 这一点尤为重要。 体格检查 经过 ABC 和血压、 心率、 氧饱和度、 体温等生命 体征测定之后， 需要进行更详尽和仔细的体格检查。 这些详细的体格检查可由急诊科医师、 卒中医师单 独或协同进行。基本检查是要能发现导致症状的可 能的其他原因、 导致缺血性卒中的潜在原因、 合并症 及可能影响缺血性卒中治疗的其他情况。头面部检 查可以发现外伤或性活动; 颈部听诊可能会发现 颈动脉杂音; 触诊、 听诊和视诊可能会发现充血性心 力衰竭。同样地， 进行胸部听诊可能会发现心脏杂 音、 心律失常和罗音。一般性的皮肤检查可能会发 现凝血障碍或血小板疾病导致的瘀点、 外伤征象或 者栓塞病灶( Janeway 损害、 Osler 结节) 。彻底的检 查以便发现急性并发症和其他可能影响治疗方案选 择的情况是很重要的 神经系统检查和卒中量表评分 神经系统的初检应该简要而全面。此时， 如果 最初的病史和简要检查结果都提示患者发生了卒 中， 那么就应启动卒中的治疗方案。使用标准化检 查有助于确保神经系统检查的主要部分完成的及时 和一致。正式的卒中量表或评分， 如 NIHSS 或加拿 大神经量表， 能够快速地进行， 其实用性已经被证 明。该量表可供各种卫生保健人员使用。使用标准 化的评估和卒中评分系统不仅有助于量化神经功能 缺损的严重程度， 而且还能提高沟通效果、 识别血管 闭塞的可能部位、 提供早期的预后判断并且帮助识 别适合各种干预措施的患者以及可能的并发症。 14 神经病学与神经康复学杂志 2013 年 3 月第 10 卷第 1 期 J Neurol Neurorehabil，March 2013，Vol10，No 1 尽管卒中是新发局灶性神经功能缺损的最常见 原因， 但在急性起病情况下也必需考虑其他的原因。 在 2 项溶栓治疗队列研究中， 约有 3% 为类似卒中的 其他非卒中情况， 常见的病因是性发作和转换障 碍。然而， 在此类患者中， 没有证据表明溶栓治疗的 风险增大。最近， 根据登记的起病 3 h 内接受静脉 rt- PA治疗的 512 例疑似缺血性卒中患者的资料进行 统计， 发现 21%的患者随后被证实为类似卒中的非 卒中患者。这些患者大部分为性发作、 复杂性偏 头痛和转换障碍， 没有出现症状性脑出血， 87% 的患 者出院时具有自理能力。重要的酷似卒中的疾病及 其临床特征可参考表 6。尽管对酷似卒中的疾病进 行静脉 rt- PA 治疗不产生明显的损害， 但一篇相关的 评论指出: