双相障碍新进展.ppt

双相障碍的进展,双相障碍也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁的发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多 抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状,概 念 (1),可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状 发作性病程躁狂和抑郁常反复交替或循环出现，但也可以混合方式存在，对日常生活及社会功能等产生不良影响,概 念 (2),双相障碍i型: 患病率1.21%-1.6%2 双相谱系障碍（高危因素）：患病率2.6%-6.5%3 10个人中最初有7人被误诊4 30%首诊有抑郁症状的患者可能为双相障碍5,流行病学 (1),终生患病率 国内资料 国内12地区（1982）为 0.042% 浙江等四省（2001-2005）流行病学调查结果，抑郁障碍现患病率为6.1% ，抑郁症现患病率为2.1% 深圳（2007）流行病学调查双相障碍终生患病率为1.5% 台湾（1982-1987）0.71.6% 香港特区（1993)：m 1.5%， fm 1.6%,流行病学 (2),2011年who最新调查结果： 中国深圳双相障碍谱系的患病率,2006-2007年 n=7134 (年龄 18 岁) 分层、多极、集群地区（深圳长期和短期居民）概率样本,merikangas kr，et al. arch gen psychiatry. 2011;68(3):241-251,6,d-d：bpd=10:14:1 ( winokur 1996)=1:1 (akiskal 1996) 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 自杀企图占2550%，自杀死亡占1119% 共病：40%bpd患者合并酒或其他物质依赖，使心 血管病患者率增加20% bp-ii是最多的表现型（simpson 1998),流行病学 (3),估计在诊断的dd中约有5070%实为bp-ii (akiskal 2002) 双相障碍的平均发病年龄 17岁（社区样本，kessler et al 1997) 21岁（医院样本) 双相障碍i型无性别差异 双相障碍ii型多见于女性,引自shorter oxford textbook of psychiatry 5 eds, 2006.,流行病学 (4),遗传因素 bp-i型者一级亲属中患bp-i为一般人群 的819倍 约50%bp-i者的双亲中至少有一方患m-d，且多为d-d 如双亲一方患bp-i，其子女患m-d机率为25%，如双亲均为bp-i，则子女患m-d机率高达5075% 双生子研究： 单卵双生bp-i同患率3390%， 双卵双生为525% 索引病例后代患病率逐代减半,发病的高危因素 (1),社会心理因素： 是发病、病情恶化及复发的促发因素 人格气质： 情感旺盛气质及环性情感气质者易患bpd 季节因素： 部分bpd发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁狂发作,发病的高危因素 (2),神经病理及生化研究,lyoo ik, et al. 双相障碍 2006;8:65-74.,bpd病人患病时间和脑皮层厚度,p0.001,首次与多次发作双相障碍脑室及其周围容积,strakowski am j psychiatry. 2002;159(11):1841-7.,锂盐或丙戊酸盐对前额叶皮层体积改变,左侧pfc 体积 (mm3),0,50,100,150,200,250,对照 n=21,双相 长期li/vpa (n=6),双相 停止长期 li/vpa (n=15),单相 n=21,*,drevets wc, et al. 自然 1997; 386:824-7.,p 0.001 vs cntl, p 0.05 vs on chronic li/vpa,锂盐治疗双相障碍病人皮层灰质密度增加,bearden biol psychiatry 2007,儿童双相障碍杏仁核灰质下降: 心境稳定剂作用(li/val),chang kl, et al. j am acad child adolesc psychiatry 2005;44:569-73.,心境稳定剂和神经保护标记 尾核体积,p0.001, drug free vs controls p0.05, drug free vs val,atmaca et al j psychiatr res doi:10.1016/j.psychres.2006.07.006,*,*,*,5-ht假说 选择性5-ht耗竭剂（对氯苯丙氨酸）， 可逆转tca和maoi的抗抑郁效应 多种胺代谢假说 躁狂、抑郁症患者脑内5-ht含量均下降， 在此基础上ne增多致躁狂；ne减少致抑郁,神经生化,ne假说 双相抑郁患者尿中ne代谢产物mhpg（3一甲氧基一4一羟基一苯乙二醇）较对照组明显降低，转为躁狂发作时mhpg含量升高。酪氨酸羟化酶（th）是ne生物合成的限速酶，而th抑制剂-甲基酪氨酸可以控制m发作，导致轻度抑郁，使去甲丙咪嗪治疗好转抑郁症患者出现抑郁症状恶化。,神经生化,da假说（1） 研究发现抑郁症脑内da降低，躁狂症da增高。 基于以下证据： 多巴胺前体l-dopa可以改善部分单相抑郁患者的症状，使双相抑郁转为躁狂 酪氨酸羟化酶（th）抑制剂可控制躁狂，致轻度抑郁，使去甲丙米嗪治疗好转的抑郁症患者症状恶化,神经生化,da假说（2） 多巴胺激动剂致躁狂发作，如溴隐亭有抗抑郁作用，使部分双相转为躁狂；选择性突触后多巴胺受体激动剂piribedil吡贝地尔（舒达）能治疗抑郁症。,神经生化,ach假说 脑内ach能与ne能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关； ach能神经元过度活动，可能导致抑郁； ne能神经元过度活动，可能导致躁狂 。,神经生化,-gaba假说 抗癫癎药卡马西平和丙戊酸钠具有抗躁狂和抗抑郁作用，药理作用与脑内gaba含量调控有关 研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中gaba水平下降,神经生化,未经治疗躁狂患者血浆bdnf下降,machado-vieira 2007; 生物神经病学 61: 142,非典型抗精神病药物增加海马bdnf,fumagalli 分子神经科学 2004,*mk801是nmda受体非竞争性拮抗剂地卓西平马来酸盐,临床特征,双相障碍的类型,年龄 (years),egeland ja, et al. j affect disord. 1987;12(2):159-165. tohen m, et al. am j psychiatry. 2003;160(7):1263-1271. kessing lv, et al. br j psychiatry. 1998;172:23-28.,30,20,10,40,首次重 性抑郁,首次躁狂和躁狂后抑郁,轻度双相心境摇摆,躁狂,抑郁,快速 循环发作,angst （2010）调查 bp-i终生患病率为0.7 % bp-ii终生患病率为1.6 % 抑郁伴阈下轻躁狂终生患病率为6.7 % 抑郁症终生患病率为10.2 %,双相障碍的类型,双相障碍的基本特征,慢性、终生疾患。 具有如下临床特点： 起病形式多态性 临床表现多形性 病程发展多变性 伴随共病多重性 治疗方法多样性 治疗转归多向性,起病形式多态性,不同年龄段均可发病 儿童青少年是首发bd的高峰年龄 终生均有首发患者 老年期首次起病者不少见 急、慢性起病 急性起病前多有前驱症状 青少年期潜隐起病呈亚临床状态后急性恶化 多重原因 心因诱发性：首发多有诱因 内源性：反复发作后自发较多,急性躁狂发作 急性抑郁发作 混合发作 轻躁狂发作 快速循环发作 精神病性发作 亚临床躁狂发作 亚临床抑郁发作,临床表现多形性,病程发展多变性,间歇发作 单一形式：反复躁狂发作、反复抑郁发作 交替形式：躁狂-抑郁-缓解 慢性迁延 持续抑郁发作：假单相性双相障碍 持续轻躁狂发作：情感旺盛气质 持续精神病发作：偏执狂 交替发作：躁狂-抑郁-亚临床抑郁-亚临床躁狂 波动：临床发作-亚临床发作-临床发作,伴随共病多重性,儿童少年期 品行障碍 注意缺陷/多动障碍（adhd ） 焦虑障碍：sad、ocd、pd、gad 青年期 焦虑障碍：sad、ocd、pd、gad、ptsd 冲动控制障碍：蓄意自伤行为、网络依赖 物质依赖和滥用 成年期 焦虑障碍： sad、ocd、pd、gad、ptsd 经前期紧张症（pms）或经前期烦躁性障碍（pmdd） 物质依赖或冲动控制障碍：