探讨臀肌化脓性感染的mri诊断及其临床意义

1 / 9 探讨臀肌化脓性感染的 MRI 诊断及其临床意义 摘要 : 目的 探讨臀肌化脓性感染的 MRI诊断及其临床意义。方法 回顾性分析经手术或穿刺活检证实的 12例臀肌化脓性感染的临床及 MRI 资料。结果 12 例罹患臀肌弥漫性肿大，病变顺肌肉长轴发展为主，累及臀肌全部或大部，基本征象为肌肉水肿、坏死及脓肿形成。 8 例亚急性或慢性感染出现纤维肉芽组织增生，不同病变 MRI 信号各具特点。 5 例表现为化脓性肌炎，炎性水肿较为广泛； 7 例形成典型肌肉脓肿，脓腔较大或以脓腔为主。 5 例化脓性肌炎应用抗生素治疗， 7例肌肉脓肿行穿刺或切开引流术， 均获治愈。结论 MRI 能够反映臀肌化脓性感染各个时期的病理特征及病变范围，并可正确诊断，对临床治疗具有重要指导意义。 关键词 : 臀肌； 化脓性感染； 磁共振成像 臀肌化脓性感染位置深在，病初症状多不明显，以至感染进入亚急性或慢性阶段，临床诊治存在一定难度，有效的影像学检查非常必要。国内有关临床报道众多，而影像学表现论述较少 1， 2。本文回顾性分析经手术或穿刺活检证实的 12 例臀肌化脓性感染的临床及 MRI 资料，并与病理结果2 / 9 对照，探讨臀肌化脓性感染的 MRI 特征及临床诊断意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集我院 XX年 2月 XX年 8月经手术或穿刺活检证实的臀肌化脓性感染患者 12 例，男 7 例，女 5 例；年龄 3 65 岁，平均 17 岁。病程 2 周 3 年，平均 3 个月。有臀肌注射史 7 例，臀部外伤及疖肿史各 1 例，前列腺脓肿史 1 例，病因不明 2 例。 6 例间歇低热， 3 例寒战高热， 2 例有一过性发热， 1 例无明确发热史。所有患者表现为不同程度的臀部压痛和痛性跛行， 7 例臀深部触及包块。 9 例白细胞总数升高， 3 例在正常范围内。细菌培养发现金黄色葡萄球菌 6 例，溶血性链球菌 2 例，白色葡萄球菌、大肠杆菌各1 例，无细菌生长 2 例。 1.2 检查方法 采用安科 OpenMark 0.3 T 永磁型磁共振成像仪，体部正交线圈。以横断面为主，辅以冠状面或矢状面。常规序列为 SE T1WI(TR 340 ms， TE 16 ms)、 FSE T2WI(TR 3 000 ms， TE 87 ms)，并加扫 STIR(TR 1 600 ms， TE 30 ms,TI 90 ms)。层厚 5 7 mm，层间距 1 mm， FOV 35 cm35 cm ，激励次数 2 4 次，矩阵 (180 360)(256 512)。 2 结果 2.1 病变部位 12 例臀肌化脓性感染均发 生于单侧，左臀7 例，右臀 5 例。 1 块臀肌病变 6 例， 2 块臀肌病变 5 例， 3块臀肌病变 1 例。 3 / 9 2.2 MRI 表现 2.2.1 基本征象 12 例罹患臀肌呈弥漫性肿大，整体外形与正常肌肉基本一致，轮廓易于分辨，邻近肌肉或脂肪不同程度受压变薄。病变顺肌肉长轴发展为主，累及臀肌全部或大部，外周肌间隔多受侵。基本病变为肌肉炎性水肿、灶性坏死及脓肿形成 (图 1 4，见封 4)， 8 例亚急性或慢性感染病变区或多或少出现纤维肉芽组织增生。炎性水肿多呈大片状或日晕状，边界模糊， T1WI 呈较低信号， T2WI 呈较高信号， STIR 序列信号明 显升高，对判断水肿程度尤为理想 (图2)。脓肿单发或多发，单房或多房，大小不同，外形不一，小者数毫米，大者数厘米，较小脓肿以圆形或椭圆形为主，较大脓肿形态不规则。脓腔信号强度随时期的不同而变化，多发脓肿各腔信号亦不尽相同。液性脓腔 T1WI 和 T2WI 分别呈低信号及明显高信号；坏死碎片沉积的脓腔 T1WI 为不均匀低信号， T2WI 为高信号区内有不规则较低信号；胶冻样脓腔 T1WI 和 T2WI 分别呈相对低信号及相对高信号；干涸脓腔T1WI 和 T2WI 呈近中等信号。脓腔壁清楚或不清楚、完整或不完整、规则或不规则， T1WI 呈略高 至低信号， T2WI 呈相对低信号 (图 1 4)。未液化的肌肉坏死灶呈斑片状或小片状，边缘欠清晰， T1WI、 T2WI 及 STIR 上信号强度介于炎性水肿及液性脓腔之间，小部分液化时则信号不均匀，需仔细观察辨别 (图 3)。纤维肉芽组织增生呈结节状或条索状，与4 / 9 正常肌肉比较， T1WI 呈相对低信号， T2WI 和 STIR 呈较高、中等或较低信号，但 T2WI 和 STIR 信号强度总是低于炎性水肿及液性脓腔 (图 1， 2， 4)。 2.2.2 分型特征 5 例表现为化脓性肌炎，炎性水肿较为广泛，脓腔相对较小， 1 例为单发， 4 例为多发 (图 1， 2)。 7例形成典型肌肉脓肿，脓腔较大或以脓腔为主， 4 例为单发，3 例为多发，周围水肿相对较轻 (图 3， 4)。 2.2.3 伴随征象 12 例臀肌化脓性感染中， 5 例邻近皮下脂肪内伴有条片状或网格状水肿信号 (图 3)， 1 例脓肿破溃至皮肤形成条带状液性窦道。 2.3 诊治情况 12 例患者 MRI 检查前临床均未提出正确诊断，其中 4 例误诊为髋关节化脓性关节炎， 3 例拟诊为臀部血肿， 2 例疑诊为臀部肿瘤， 2 例考虑为股骨头缺血性坏死，1 例初诊为臀深部脓肿而 MRI 表现为化脓性肌炎 (图 2)。 11例 MRI 诊断与手术 (3 例 )或穿刺 (8 例 )活检 结果相符， 1 例MRI 可疑臀肌恶性肿瘤而穿刺活检确诊为慢性脓肿 (图 4)。 5例臀肌化脓性肌炎全身应用抗生素治疗 (其中 1 例辅以穿刺抽脓治疗 )，治愈时间 14 32(平均 21)d； 4 例臀肌脓肿行穿刺置管引流术，治愈时间 20 41(平均 26)d； 3 例臀肌脓肿行切开引流术，治愈时间 28 72(平均 35)d。 3 讨论 5 / 9 3.1 病因及临床特点 骨骼肌感染的最常见类型为化脓性细菌感染，臀肌是骨骼肌化脓性感染的好发部位之一 1。不洁肌内注射是臀肌化脓性感染的主要原因 2，亦可由臀部外伤或异物直接感染、邻近感染灶扩散、血源性感染及隐源性感染引起。致病菌多为金黄色葡萄球菌 3，其次为溶血性链球菌、白色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等，亦可伴有其他微生物或多种细菌混合感染。典型临床表现为发热、白细胞总数升高、臀部肿痛及痛性跛行，但病初症状多不明显，常贻误诊治，以至感染进入亚急性或慢性阶段，本组病程平均 3 个月，最长 3 年。根据臀肌化脓性感染的发展过程，大致可分为 3 个阶段：发病后 1 个月内为急性期；在1 个月半年内为亚急性期；病程超过半年为慢性期。 3.2 病理特征及其类型 ; 臀肌 化脓性感染呈典型非特异性化脓性炎症过程，但病理演变存在个体差异。早期肌肉只有充血、水肿 4，继而局部坏死、溶解，形成充满脓液的腔，产气菌感染时腔内可有气泡 5，脓肿壁由肉芽组织和纤维组织构成 6。亚急性或慢性期病变好转与恶化可反复出现，甚至形成新的脓腔，旧的脓腔由液态逐渐变为半固态 7，脓肿壁之外炎变区或多或少出现纤维肉芽组织增生，分析为肌肉组织长期遭受炎性刺激的结果，或为坏死灶、小脓肿修复愈合的表现。外周肌间隔多有水肿或积脓，严重时向邻近肌肉蔓延。此外，可并发臀部窦道 8和皮下水肿6 / 9 9。 国 内有些学者将骨骼肌化脓性感染命名为肌肉脓肿或深部脓肿，有些学者将其称为化脓性肌炎或脓性肌炎 10。笔者认为，正如脑实质化脓性感染有化脓性脑炎和脑脓肿之别，骨骼肌化脓性感染依据病理特征并结合临床病程分为化脓性肌炎和肌肉脓肿两种类型 1更为客观，对临床制定合理的治疗方案具有重要指导意义。化脓性肌炎一般为骨骼肌急性化脓性炎症过程，如机体抵抗力低下或治疗不彻底，或转为以反复炎性水肿为主的亚急性或慢性化脓性肌炎，或进一步发展形成以脓腔为主的典型肌肉脓肿，肌肉脓肿又可造成感染过程迁延不愈。由此可见，化脓性肌炎与肌肉 脓肿既有区别，又有联系，二者之间并无绝对界限。一般来说，脓肿的形成与病原体的种类有较大关系，金黄色葡萄球菌感染较易形成脓肿 4。 3.3 MRI 诊断要点 臀肌呈弥漫性肿大，外形与正常肌肉相符，轮廓可辨； 臀肌病变范围相对较广，且顺肌肉长轴发展为主； 臀肌病变包括炎性水肿、灶性坏死、脓腔形成及纤维肉芽组织增生，不同病变 MRI 信号各具其特点，臀肌化脓性肌炎以广泛炎性水肿为主，臀肌脓肿则脓腔较大或以脓腔为主； 增强扫描脓肿壁及水肿区均有强化，在延时期较为明显 4， 6； 伴随征象有臀部窦道和皮下水肿。 7 / 9 3.4 MRI 诊断价值及其临床意义 臀肌化脓性感染位置深在，病初症状多不明显，以至感染进入亚急性或慢性阶段，临床诊治存在一定难度，有效的影像学检查非常必要。 MRI具有良好的软组织分辨率，多方位、多序列成像能够清晰显示臀肌化脓性感染不同类型各个时期的病理特征、病变范围及毗邻关系，结合临床资料可除外其他疾病并做出正确诊断，从而避免发生误诊、误治，有效减少不必要的外科有创检查，指导临床制定合理的治疗方案，且便于观察疗效，有助于缩短疗程和改善预后。本组 1 例 MRI 疑诊恶性肿瘤，复查后发现符合臀肌多发慢性脓肿 MRI 特 征 (图 4)，误诊主要原因是诊断经验不足。文献报道和本组结果表明，臀肌化脓性肌炎应用抗生素治疗有较好效果 11，而臀肌脓肿往往需要穿刺或手术治疗 3， 12， 13。 骨骼肌化脓性感染临床上并不少见，臀肌是骨骼肌化脓性感染的好发部位之一，充分认识臀肌化脓性感染 MRI 特征及其临床诊断意义，对其他部位骨骼肌化脓性感染的诊治亦会有所帮助。 【参考文献】 1 韩月东 .软组织磁共振诊断学 .北京：人民军医出版社 ,XX.322 328. 2 蔡定华 .臀部肌肉注射致感染分析 .上海预防医学杂志 ,2000,12(7)： 349. 8 / 9 3 王旭浩 ,刘军 ,顾杰 ,等 .臀深部脓肿的诊断与治疗 .贵阳医学院学报 ,2001,26(6)： 522. 4 韩月东 ,张劲松 ,魏梦绮 ,等 .软组织非特异性炎性病变的 MRI 诊断 .实用放射学杂志 ,XX,19(2)： 138 140. 5 吴恩惠 .医学影像诊断学 .北京：人民卫生出版社 ,2001.447. 6 周康荣 ,陈祖望 ,丁建国 ,等 .体部磁共振成像 .上海 :上海医科大学出版社 ,2000.1262. 7 李天女 ,王德杭 ,胡小涛，等 .实验性兔软组织脓肿不同病期的磁共振成像和超声表现 .南京医科大学学报 (自然 科学版 ),XX,23(5)： 477 480. 8 陈 绍 铎 . 臀 部 窦 道 23 例 治 疗 体 会 . 华 西 医学 ,1999,14(3)： 344. 9 徐爱德 ,徐文强 ,刘吉华 .骨关节 CT 和 MRI 诊断学 .济南：山东科学技术出版社 ,2002.573 576. 10 周广武