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内科症状循环呼吸 内分泌泌尿消化 血液中毒性病,症状体征与实践综合 授课人：高 鑫,症状与体征,20002009年37题 考点散乱，考试难点，但考点较少 咯血与呕血的鉴别 瓣膜听诊区定位，常见杂音听诊要点及临床意义 胆红素的正常代谢，尤其是胆红素的主要来源、在血液中的转运方式、肝内代谢过程以及肠肝循环和主要的排泄途径、直接和间接胆红素的区别 多尿少尿无尿尿失禁夜尿增多概念及临床意义 各种意识障碍，尤其是昏迷的分度及其表现,外源性致热源（病原体、坏死物质、抗原抗体） 内源性致热源（粒细胞释放细胞因子） 体温调定点上移 产热散热,发热,外源性致热原的特点，正确的是 A分子量较小 B其致热原性可被蛋白酶类所破坏 C能激活血液中的中性粒细胞和单核细胞 D直接作用于体温调节中枢 E在体内最终由肝、肾灭活和排泄 能直接作用于体温调节中枢的物质是 A白细胞致热源 B细菌毒素 C抗原抗体复合物 D坏死物质 E病毒,分型： 稽留热 大叶性肺炎、伤寒 弛张热 败血症、风湿热、化脓性炎症、重症肺结 间歇热 疟疾、急性肾盂肾炎 波状热 布鲁杆菌病 回归热 霍奇金病 不规则热 支气管炎、胸膜炎 （大寒稽疾盂间歇，败风化脓弛肺结）,小叶性肺炎的常见热型是 A 稽留热 B 间歇热 C 不规则热 D 弛张热 一位发热患者，体温在39以上，未用任何退热降温措施，24小时内体温波动达2以上，最低时体温仍高于正常。这种热型是 A稽留热 B波浪热 C间歇热 D回归热 E弛张热,分类： 呼吸性 铁锈色痰 肺炎球菌肺炎 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷白杆菌肺炎 黄绿色痰 铜绿假单胞菌肺炎 臭味脓性痰 肺脓肿 心源性 粉红色泡沫样痰 急性左心衰,咳嗽与咳痰,老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰粘稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可能的病原菌是 A葡萄球菌 B克雷白杆菌 C铜绿假单胞菌 D流感嗜血杆菌 E嗜肺军团杆菌,定义：喉以下呼吸道或肺组织出血，经口咳出；100-500ml 中等量 病因：咯血常见原因：急性或慢性支气管炎 我国引起大咯血最常见原因：肺结核 咯血最常见的死因：窒息 例：肺结核患者大咯血最首要的措施是 A止血 B抗结核并积极扩容 C紧急输血 D头偏一侧,咯血,发绀 定义：血液中还原性血红蛋白增多使皮肤 和粘膜青紫的临床表现。口唇、甲床多见 急性缺氧；还原性血红蛋白50g/L 分类： 假性发绀：血液中异常血红蛋白增加 高铁血红蛋白血症 亚硝酸盐中毒（肠源性紫绀） 治疗：亚甲蓝,真性发绀：血液中还原性血红蛋白增加 1.中心性发绀 近心躯干 温暖 肺性发绀（肺炎、ARDS、左心衰、肺水肿） 心性发绀（先心、法四） 2.周围性发绀 四肢末端 发凉 瘀血性（体循环瘀血如右心衰） 缺血性（血栓闭塞性脉管炎、Raynaud病） 3.混合性发绀 心衰,伴随：杵状指(趾) 慢性缺氧 （先心、慢性肺部病变）,以下表现为中心性发绀的是 A 血栓闭塞性脉管炎 B 下肢深静脉血栓 C 左心衰 D 右心衰 杵状指不见于以下何种疾病 A 法四 B 支气管扩张 C 慢支急发 D 大叶性肺炎,分类： 肺源性 吸气性 大气道阻塞 三凹征 喉头水肿 呼气性 小气道狭窄 哮鸣音 COPD 混合性,呼吸困难,潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸) 心衰 间停呼吸 颅脑外伤 Kussmaul呼吸(深快呼吸) 代酸 糖尿病酮症酸中毒患者出现的是 A 潮式呼吸 B 比奥呼吸 C Kussmaul呼吸 D 抽泣样呼吸,呼吸频率、 深度及节律变化,语音震颤 增强：肺实变 减弱：肺气肿、气胸、胸腔积液 啰音 湿罗音：水泡 吸气相 粗中细及捻发音 水肿支扩脓肿 干啰音：狭窄 呼吸相 高低及喘鸣 哮喘 肿瘤 阻塞,触诊时语音震颤增强最常见于 A大叶性肺炎 B胸壁皮下气肿 C上腔静脉阻塞综合征 D支气管肺炎 E慢性支气管炎 对干啰音的描述，不正确的是 A音调较高 B持续时间较长 C吸气时也可听到 D呼气时更为明显 E部位较固定,病因：全身性：心源性 身体下垂部位（最早） 肾源性 晨起头面眼睑（最早） 肝源性 腹水（最常见） 内分泌性（粘液性、非凹陷性） 机制： 三高一低： 毛细血管内静水压增高（最重要） 毛细血管壁通透性增高 淋巴回流受阻压力增高 血浆胶体渗透压力降低,水肿,机制： 胸壁痛 胸膜痛 纵隔痛 心 梗 心绞痛 诱因 先兆 情绪变化和运动 部位 胸骨后伴放射颈部上臂痛 性质 频死感 压榨感 时间 半小时以上 十几秒至几分钟 缓解方式 休息 口服硝甘不能缓解 可缓解,胸痛,定义：取30-45半卧位时颈外静脉充盈，高度超过锁骨上缘至下颌角距离的下2/3水平 病因：颈静脉回流受阻 如右心衰(特征),颈静脉怒张,定义：心前区触诊时感觉到的细小震颤 又称猫喘 原因：器质性心脏病 机制：瓣膜狭窄（多成正比） 例：以下提示心脏器质性病变的是 A 收缩期柔和杂音 B 心前区震颤 C 2级杂音 D 偶发室早,心前区震颤,心脏杂音 机制：血液由层流 涡流 部位：某瓣膜区杂音提示该瓣膜区病变 胸骨左缘第3、4肋间响亮粗糙收缩期杂音 室缺 胸骨左缘第2、3肋间连续性机器样粗糙杂音 动脉导管未闭 时期：收缩期 舒张期 连续性,性质：粗糙 器质性 柔和 功能性 吹风样叹气样 隆隆样喷射样 响度： 3/6级以上器质性杂音 体位： 卧蹲-直立 减弱 直立-平卧 增强 呼吸、运动 多成正比,患者，男性，27岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年，查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X线检查示：左室扩大和升主动脉扩张，可能的诊断是 A冠心病心绞痛 B非梗阻性肥厚型心肌病 C主动脉瓣狭窄 D主动脉瓣关闭不全 E高血压性心脏病,(执业)患者，男性，64岁，头晕、心悸45年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第3、4肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及射枪音，首先应想到的诊断为 A二尖瓣狭窄 B主动脉瓣关闭不全 C二尖瓣关闭不全 D主动脉瓣狭窄 E室间隔缺损,周围血管征 病因：主闭、甲亢、严重贫血、动脉导管未闭 机制：脉压差大 表现：点头运动 毛细血管搏动征 明显颈动脉搏动 水冲脉 枪击音和双重杂音,腹痛 机制： 内脏痛 定位不准 感觉模糊 全身表现 躯体痛 定位准确 感觉剧烈 局部表现 意义： 部位：根据脏器体表投影 性质：右上腹阵发性钻顶样痛 胆道蛔虫症 时间：餐后痛 GU；饥饿痛 DU,呕血 定义：呕血多属上消化道出血 病因：呕血 上消化道溃疡（最常见） 食管胃底静脉曲张（最危险） 表现： 大便隐血试验（+）5-10ml 黑便 50-100ml 呕血 250-300ml 循环不足表现 400-500ml 周围循环衰竭 1000ml,蜘蛛痣部位： 面颈前胸上臂（上腔静脉阻塞分布区域） 形态：皮肤小动脉末端扩张 意义：雌激素灭活减弱,腹壁静脉曲张（不常考）特点： 血流方向正常（脐上向上，脐下向下） 意义： 门静脉高压 上腔静脉阻塞 脐上向下（流入腹壁静脉） 下腔静脉阻塞 脐下向上（流入胸壁静脉）,黄疸定义： 总胆红素大34.2umol/L 隐性黄疸：总胆红素17.1umol/L34.2umol/L 代谢：胆红素肠肝循环 分类： 肝前性（溶血性） UCB明显增高 肝性（肝细胞性） UCB、CB中度增高 肝后性 （阻塞性） CB明显增高,定义：少于200ml 大于1500ml出现症状和体征 体检：移动性浊音（+）1000ml 病因：肝硬化 右心衰 腹膜炎 肿瘤 肾病,腹水,腹部肿块,肿瘤标记物 肝癌 AFP 结肠癌 CEA 胰腺癌 CA19-9 子宫绒癌 HCG 卵巢癌 CA125,排尿异常 多尿：大于2500ml/d 、少尿：少于400ml/d 无尿：少于100ml/d 夜尿增多 前列腺增生症最早表现 排尿困难 前列腺增生症最重要表现 血尿：镜下血尿3RBC/HP；肉眼血尿1ml/L 蛋白尿：大于150mg/d 大于3.5g/d大量蛋白尿 尿失禁：膀胱括约肌损伤或神经功能障碍 尿频、尿急、尿痛（尿路刺激征）：尿路感染,分类： 局部 炎症（疼痛）肿瘤（无痛） 左锁骨上（魏氏淋巴结） 胃癌 右锁骨上 肺癌 全身 传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、SLE、链霉素过敏,淋巴结肿大,淋巴结肿大分类： 炎症（疼痛）肿瘤（无痛） 左锁骨上（魏氏淋巴结） 胃癌 右锁骨上 肺癌 全身 传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、急慢性白血病、SLE、链霉素过敏,男，50岁，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛。提示该患者的诊断是 A喉炎 B肺癌 C胃癌 D鼻咽癌 E肺结核,意识障碍表现： 1觉醒水平 嗜睡 较强刺激唤醒对答基本切题 昏睡 剧烈刺激唤醒很快继续入睡 昏迷 任何刺激不能唤醒 浅：生理存在病理不出 中：生理减弱病理引出 深：全部消失 2意识内容 意识模糊 定向力障碍（时间、空间、人物） 谵妄 兴奋表现,血管 高血压病 心脏 器质性 血管 冠心病 瓣膜 炎症、狭闭 心肌 心肌病 心包 炎症、积液 心衰 节律性 心律失常,心血管系统疾病,20002009年约考过345道题 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(约77题) 2.心脏瓣膜病(约42题) 3.心力衰竭(约36题)心律失常(约36题) 4.心肌疾病(约29题) 5.高血压(约20题) 6.心包疾病和心脏损伤(约20题),慢性心力衰竭的治疗，急性左心衰竭的抢救措施 房颤、阵发性室性心动过速、阵发性室性心动过速的心电图表现及治疗 原发性高血压的治疗 急性心肌梗死的病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴别诊断及并发症,二尖瓣和主动脉瓣狭窄的病理生理、临床表现 病毒性心肌炎的临床表现和诊断 急性心包炎的临床表现与心脏压塞的诊断与处理,心力衰竭 定义：有症状的心功能不全=心力衰竭 病因：原发性心肌损害 冠心病（最常见） 心脏负荷过重 前后负荷 诱因：感染（最常见）心律失常 治疗不当 机制：心室重构,老年心力衰竭患者症状加重的最常见诱因是 A过度劳累 B摄入液体过多 C心肌缺血 D室性期前收缩 E呼吸道感染,分度：NYHA分四级 表现：左心衰 1.程度不同的呼吸困难 劳力性（最早） 夜间阵发性呼吸困难（最特征） 急性肺水肿（最严重） 2.咳粉红色泡沫样痰 3.双肺底满布湿罗音 右心衰 1.颈静脉怒张 肝颈静脉回流征(最特征) 2.肝大 3.水肿,检查：超声心动图 治疗：利尿（最常用）强心、扩管 洋地黄类 ：正肌力作用、迷走兴奋作用、心电生理作用（正常量抑制传导；大剂量加快传导） 适应症：收缩期心衰伴快速房颤 禁忌症：急性心梗伴心衰， 预激肥厚不应该 中毒：快速心律失常（室性早搏最常见） ST-T鱼钩样 黄绿视 治疗：补钾、利多卡因 电复律禁用,下列哪种情况为洋地黄的禁忌证 A扩张型心肌病 B肥厚硬阻型心肌病 C缺血性心肌病 D急性心肌炎 E风湿性心脏病 心肌梗死24小时内并发急性左心衰竭时，最不宜应用 A吗啡 B洋地黄 C利尿剂 D硝酸甘油 E多巴酚丁胺,男，50岁，突起呼吸困难，咯粉红色泡沫痰，BP:25.3/13.3kPa(190/100mmHg)该患者的最佳治疗药物是 A西地兰 B氨茶碱 C硝普钠 D多巴酚丁胺 E硝酸甘油,（执业）改善心衰预后延缓心肌重塑的用药： ACEI 受体阻滞剂 螺内酯 不改善心衰预后延缓心肌重塑的用药： 洋地黄 速尿 硝酸异山梨酯 例：治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率的药物是 A强心甙 B哌唑嗪 C硝酸甘油 D酚妥拉明 E卡托普利,心律失常 机制：形成和传导异常,房颤 病因：瓣膜病 心脏射血减少20% 表现：三联征 ： 心音强弱不等 心律绝对不齐 心率快于脉率（短绌脉） 检查：ECG：f波（大小形态振幅不等）,24小时,阿司匹林3周 洋地黄类,女性，32岁，有心脏病4年，最近感到心悸，听诊发现心率100次分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部有舒张期隆隆样杂音。 1听诊的发现最可能是 A房性早搏 B室性早搏 C糜性心律不齐 D心房颤动 E窦性心动过速 2为进一步检查心律失常性质应首选 A心电图检查 B超声心动图 CX线胸片 D嘱病人左侧卧位听诊 E嘱病人屏气后听诊,室性 室早 室速 室颤 电除颤（360J） 例：对药物治疗无效的反复发作室性心动过速/心室颤动的心力衰竭患者，最适宜的治疗为 A服用阿托品 B植入型心脏转复除颤器 C服用奎尼丁 D安置房室顺序起搏器 E静脉维拉帕米,阵发性室上性心动过速 机制：折返 表现：突发突止 治疗：刺激迷走神经 颈动脉按摩 恶心反射 面侵冷水 Valsalva动作 腺苷首选 心律平 射频消融,传导阻滞 房室传导阻滞 1度 PR间期延长 2度1型 PR间期进行性延长至P波脱失 无需治疗 2型 PR间期延长并恒定 3度 房室独立活动 阿托品、去甲肾 起搏器,附：药物 类 快钠通道拮抗剂A类 奎尼丁 B类 利多卡因 C类 普罗帕酮 类 受体阻断剂 类 K通道阻断剂 胺碘酮 类 慢钙通道拮抗剂 异搏定,A异搏定 B洋地黄 C阿托品 D利多卡因 E胺碘酮 下列疾病时宜选择的治疗药物为 1急性心肌梗死并发室性心动过速 答案：D 2急性前壁心肌梗死并发加速性室性自主律 答案：C 3预激综合征合并快速心房颤动 答案:E,原发性高血压（了解） 定义：140/90mmHg 病因：环境（饮食精神体重）和遗传因素 分级： 1级 140-159mmHg 90-99mmHg 2级 160-179mmHg 100-109mmHg 3级 180mmHg 110mmHg,表现：高血压急症（200/130mmHg） 1高血压危象 靶器官缺血 2恶性高血压 急性肾衰竭 （肾小动脉纤维样坏死） 3高血压脑病 颅内压升高 鉴别：继发性高血压 肾实质性（最常见）肾血管性 嗜铬细胞瘤（阵发性伴苍白大汗） 原发性醛固酮增多症（顽固低血钾）,A患者血压明显升高，体检：血压200/ 130mmHg(26.6/16.9kPa)，眼底出血渗出、视乳头水肿。实验室报告：肾功能不全 B患者血压明显升高、伴有剧烈头痛、呕吐、抽搐 C患者平日有心悸、胸痛、劳力气促、起立或运动时眩晕。体检：胸骨左缘第34肋间可闻较粗糙的喷射性收缩期杂音，屏气杂音增强 D患者一周前出现发热，全身无力，现自觉心悸。胸闷，体检：心率120次分，偶闻室性早搏，实验室回报CPK、GOT、LDH增高 E患者气急，端坐呼吸。体检：心脏扩大，听诊可闻及第四心音奔马律，双下肢浮肿，超声心动图报告：左心室腔明显扩大 1扩张型心肌病 答案：E 2有左室流出道梗阻的肥厚型心肌病 答案：C 3病毒性心肌炎 答案：D 4恶性高血压 答案：A,药物：利尿剂 速尿 双克 螺内酯 轻中度高血压首选 影响血糖血脂血尿酸代谢 痛风禁用 受体阻断剂 *洛尔 心率快；心绞痛首选 钙通道拮抗剂 *地平 心衰禁用；变异型心绞痛首选；最安全 ACEI *普利 糖尿病；肾病首选 副作用干咳； 高钾血症，妊娠，双侧肾动脉狭窄 血肌酐256umol/L禁用 ARB *沙坦 可替代ACEI 其他 酚妥拉明（嗜铬细胞瘤） 哌唑嗪（体位性低血压） 利血平（已逐渐淘汰）,高血压伴心绞痛及哮喘患者，出现肾功能不全时，下列最适合治疗药是 A卡托普利 B普萘洛尔 C硝苯地平 D氢氯噻嗪 E哌唑嗪 男性，60岁，心前区阵发性疼痛1个月，多在夜间发作。与活动无关。每次发作15分钟，发作时心电图、aVF导联ST段抬高。首选治疗的药物是 A硝酸酯类 B受体阻滞剂 C钙离子拮抗剂 D洋地黄类 E乙胺碘呋酮,高血压急症处理 迅速降压 控制性降压 合理降压药（硝普钠首选）,冠状动脉粥样硬化性心脏病（了解） 危险因素：年龄40岁 性别男 吸烟 三高 机制：动脉内膜损伤 分类：ACS UA ST抬高性心梗 非ST抬高性心梗 猝死 CAD 稳定型心绞痛 缺血性心肌病 无症状性心肌缺血,表现： 心绞痛 心肌梗死 分类：稳定型心绞痛 ST段抬高 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高 变异型心绞痛（ST-T抬高） 机制：心肌缺血 冠脉闭塞 体征：血压升高 血压下降； 心律失常（室早多见） 检查：ECG：ST-T段压低 ECG：ST段弓背样抬高 心电图运动负荷试验 坏死性Q波 T波倒置 心肌酶学正常 心肌酶学：CK-MB（首选） cTnI；肌红蛋白 确诊：冠造 治疗：扩冠 抗凝（UA） 扩冠 抗凝 溶栓（药物；介入） 并发症： 乳头肌功能失调或断裂（最常见） 破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后综合症,男，48岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。 1该病人首先考虑的诊断是 A主动脉夹层分离 B自发性气胸 C急性胰腺炎 D急性肺动脉栓塞 E急性心肌梗死 2此时最有助诊断的辅助检查是 A超声心动图 B胸部X线 C心电图 D心肌酶谱 E CT 3首选的治疗方法是 A硝酸甘油静脉点滴 B溶栓治疗 C吗啡皮下注射 D肝素静脉点滴 E卡托普利口服,男，40岁，半年来剧烈活动时诱发胸骨后疼痛，休息数分钟可自行缓解，近3天来发作频繁，且于上楼或步行时均可诱发，夜间也有发作。BP：17.3/10.6kPa(130/80mmHg)，P:60次分，该患者的最佳治疗方案是 A硝酸甘油静脉点滴肝素静脉点滴 B消心痛倍他乐克阿司匹林口服 C消心痛硝苯地平口服 D尿激酶溶栓治疗 E主动脉内球囊反搏术,瓣膜病 病因 表现 体征及检查 并发症 治疗 二狭 风心 瓣口面积 舒张期隆隆样 房颤 病因治疗 1.5cm2 （最常见） （中度狭窄）有症状 二尖瓣面容 血栓栓塞 并发症治疗 （体循环） 呼吸困难 梨型心 右心衰 介入治疗 （最常见） 劳力性 KCG：二尖瓣P波 （经皮球囊 （最早） 二尖瓣 成形术首选） 咯血 胸痛 声嘶等 超声（确诊） 城墙样,病因 表现 体征及检查 并发症 治疗 二闭 风心 急性和慢性 收缩期吹风样 房颤 同上 二脱 呼吸困难乏力 超声（确诊） 感染性心内膜炎 主狭 风心 三联征： 收缩期喷射样 房颤 同上 退变 心绞痛 超声（确诊） 猝死 晕厥 呼吸困难 主闭 风心 多无症状斥 舒张期叹气样 室性心律失常 同上 感染 心悸心绞痛 周围血管征 感染性心内膜炎 超声（确诊）,感染性心内膜炎 病因：基础心脏病 急性 金葡 亚急性 草链 表现：发热（最常见） 心脏杂音 周围体征 淤点 指（趾）甲下出血 Roth斑 Osler结节（亚急性） 动脉栓塞 脑（最常见） 脾大 贫血（亚急性） Janeway损害（急性）,一位28岁的男性风湿性心脏病患者，近半月来发热，T 383，右下睑结膜见一出血点，双肺无啰音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g/L，白细胞12109/L，中性粒白细胞75%，血小板150109/L。可能的诊断是 A脾功能亢进 B过敏性紫癜 C急性白血病 D再生障碍性贫血 E亚急性感染性心内膜炎,并发症：心衰（最常见） 检查： 血培养（确诊） 超声（赘生物） 治疗：抗感染（最重要）,患者，女性，心脏联合瓣膜病10年，发热1月，体温为37.237.6，厌食，消瘦，贫血貌。确诊手段首选 A胸部X线 B血培养 C测定血红蛋白 D心肌酶检查 E测定血沉,分类： 病因 表现及体征 检查 治疗 扩心 病毒 全心衰（死因） 超声 并发症治疗 全心扩大 全心腔扩大 -R- 奔马律 心脏移植 厚心 遗传 循环系统表现 超声 -R-（首选） 心脏杂音 非对称性 钙通道拮抗剂 下蹲；-R-减弱室间隔肥厚 Valsalva动作； （室间隔与后壁比 硝甘增强 1.3） KCG:坏死性Q波,A左室扩大，流出道增宽，室间隔及左室后壁运动减弱 B室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁之比1.3:1 C心前壁之前和心后壁之后有液性暗区 D瓣叶有赘生物及瓣叶穿孔 E舒张期二尖瓣前叶呈圆拱状，后叶活动度减弱，交界处融合，瓣叶增厚和瓣口面积减小 下列各种心脏病超声心动图检查显示 1扩张型心肌病 答案：A 2肥厚型心肌病 答案：B 3心包积液 答案：C,分类： 病因 表现及体征 检查 治疗 心肌炎 柯萨奇B 1-2周上感史 ECG 休息对症 循环系统受累 室性心律失常 全心衰 房室传导阻滞 与发热不平行的 心动过速,心包炎 急性心包炎 分类： 纤维蛋白性心包炎 心前区疼痛（最重要） 心包摩擦音（最重要） 渗出性心包炎 呼吸困难（最重要） Ewart征（左肩胛骨下出现浊音） 奇脉 心包填塞 Beck三联征 血压突然下降；颈静脉怒张；心音遥远,男性，24岁，因气促1周就诊，查体颈静脉怒张，血压90/75mmHg，心界向两侧扩大，心率120次分，律齐，心音遥远，肝肋下3指，移动性浊音（一），最可能的诊断为 A冠心病 B肝硬化 C急性纤维蛋白性心包炎 D急性渗出性心包炎 E肺栓塞,请自测心率： 心率80掌握 心率100熟悉,心率100 请口服心得安,支气管 炎症 痉孪 扩张 受限 肺 炎症 脓肿 结核 胸腔 积气 积液,呼吸系统疾病,20002009年考过约270道题目 1.慢性阻塞性肺疾病 (约33题) 2.慢性肺源性心脏病(约30题) 3.支气管哮喘(约28题) 4.胸腔积液(约23题) 5.肺脓肿(约16题),慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病与慢性肺源性心脏病的诊断及鉴别诊断 支气管哮喘的临床表现及治疗 肺脓肿的病因和发病机制 胸腔积液、脓胸的实验室检查,慢性阻塞性肺疾病（COPD） 定义：不完全可逆气流受限 病因：吸烟（最常见） 污染 粉尘 感染 a1-抗胰蛋白酶减弱,病生： 气道慢性炎症 气流不完全可逆受限 表现： 慢支 咳痰喘三个月三年 COPD 咳痰喘+气促和（或）呼吸困难+桶状胸,检查：肺功能确诊：吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70% 及FEV180% TLC（肺总量） FRC（功能残气量） RV（残气量）增高 VC（肺活量）减低,并发：慢性肺心病 气胸 呼吸衰竭 型 治疗：抗感染（最重要） 氧疗 低流量吸氧（35%） 解痉 氨茶碱（夜间哮喘 副作用胃肠道反应） 沙丁胺醇 特步他林 沙美特罗 化痰 氨溴索 抗炎 激素 预防：戒烟,吸入氧浓度=21+4*吸入氧流量,慢性支气管炎急性发作期的主要治疗措施为 A控制呼吸道感染 B给予祛痰药物 C给予止咳药物 D应用解痉平喘药 E吸入糖皮质激素,慢性阻塞性肺气肿最主要的并发症是 A肺源性心脏病 B肺肉质变 C肺脓肿 D纤维素性肺炎 E肺萎陷,对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不宜使用的药物为 A氧氟沙星 B溴己新 C羧甲司坦 D氨溴索 E可待因,慢性肺源性心脏病 定义：肺动脉高压引起右心室肥厚和（或） 扩张 病因：COPD（最常见） 胸廓运动障碍性疾病 肺血管疾病 机制：缺氧是肺动脉高压的最重要因素,表现： COPD+呼衰+右心衰 检查： X线（最重要） 肺动脉高压 心电图 肺型P波,并发：肺性脑病（首要死因） 治疗：抗感染（最重要） 心衰治疗： 利尿剂 作用轻、小剂量应用 强心剂 常规量1/2或2/3 例：慢性肺心病并发心衰最首要治疗措施是： A.小剂量速尿B.半量西地兰 C.足量联合抗生素D.迅速扩管,女性，60岁，反复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇性水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检；T 38，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音；心率110次分，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿。 1该病例最适当的诊断应为 A慢性支气管炎（慢支） B慢支肺气肿 C慢支肺气肿+肺心病 D慢性阻塞性肺疾病 E慢支肺气肿心肌病 2为明确诊断首选的检查是 A胸部X线检查 B心电图检查 C动脉血气分析 D痰培养及药敏试验 E血胆固醇和甘油三酷测定,3主要治疗措施应为 A控制感染与改善呼吸功能 B祛痰与止咳 C解痉与平喘 D低浓度持续吸氧 E给予利尿剂和强心剂 4假设该病例呼吸困难突然进一步加重，右肺呼吸音明显较前减弱，应立即进行的检查是 A胸部X线 B心电图 C动脉血气分析 D肺功能 E胸腔B超 5假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析PaO2 6.7kPa(50mmHg)，PaCO2 10.7kPa (80mmHg)；此时首先考虑的合并症为 A ARDS B脑出血 C肺性脑病 D感染中毒性脑病 E脑栓塞,支气管哮喘 定义： 气道慢性炎症 （哮喘本质） 病因： 体质环境相关 机制： 免疫-炎症 气道高反应性,表现： 发作性伴哮鸣音的呼气性呼吸困难 体征：两肺广泛呼气相哮鸣音，呼气延长 重症哮喘 寂静胸 奇脉 胸腹反常运动 发绀 哮喘持续状态（24小时） 急救：气管插管,检查：通气功能检查 支气管激发试验 测反应性 阳性 支气管舒张试验 测可逆性 阳性 动脉血气分析 测轻重 轻 PaCO2pH呼碱 重 PaCO2pH呼酸,鉴别：心源性哮喘 难以鉴别时可用沙丁胺醇， 忌用肾上腺素和吗啡 治疗： 缓解哮喘发作 急性发作 支气管舒张药首选 控制哮喘发作 最有效、重症发作 激素首选 色甘酸钠 季节性哮喘 酮替酚 过敏性哮喘,当支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状可使用的药物为 A毛花甙丙 B肾上腺素 C氨茶碱 D吗啡 E呋塞米,女性，20岁。反复发作呼吸困难、胸闷、咳嗽3年，每年秋季发作，可自行缓解，此次已发作半天症状仍继续加重而来就诊。体检：双肺满布哮鸣音，心率90次分，律齐，无杂音。 1该患者的诊断应首先考虑为 A慢性支气管炎 B阻塞性肺气肿 C慢性支气管炎并肺气肿 D支气管哮喘 E心源性哮喘 2对该患者的治疗应选用的药物为 A2受体激动剂 B2受体阻滞剂 C受体激动剂 D受体阻滞剂 E抗生素类药物,3假设信息给予足量特布他林（博利康尼）和氨茶碱治疗1天多病情仍无好转，呼吸困难严重，口唇紫绀。此时应采取 A原有药物加大剂量再用24小时 B应用琥珀酸氢化可的松静脉滴注 C大剂量二丙酸倍氯米松气雾吸入 D静脉滴注第三代头孢菌素 E静脉滴注5%碳酸氢钠 4假设信息应用足量解痉平喘药和糖皮质激素等治疗均无效，患者呼吸浅快、神志不清，PaO2 6.7kPa(50mmHg)，PaCO29.3kPg(70mmHg)。此时应采取的救治措施为 A高浓度吸氧 B甲基泼尼松龙静脉滴注 C纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 D联合应用广谱抗生素静滴 E气管插管正压机械通气,支气管扩张 定义：支气管异常持久扩张 病因：支气管-肺组织感染 机制：支气管结构破坏,表现：咳痰血 体位变化加重 痰静置后分四层 10-150ml/d中度 干性支气管扩张 反复咯血唯一症状，上叶多见 持久固定局限性湿罗音,检查：X线：轨道征（支气管柱状扩张） 卷发征（支气管囊状扩张） HRCT确诊 支气管造影 外科手术 治疗：控制感染首要措施 清除气道分泌物,肺炎 定义：终末气道、肺泡和肺间质的炎症 分型： 肺炎链球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 葡萄球菌肺炎 支原体肺炎 表现 铁锈色痰 砖红色胶冻样痰 脓性痰 刺激性咳嗽 体温恢复后仍咳 X线 实变影 蜂窝影 液气囊腔 无明显异常 伴叶间隙下坠 治疗 青霉素G 氨基糖苷类 耐酶青霉素 大环内酯类,男，10岁，发热10天，体温3839，刺激性咳嗽明显，胸痛。查体：双肺散在干啰音，胸片：左肺下野淡薄片状阴影。 1最可能的诊断为 A腺病毒肺炎 B呼吸道合胞病毒肺炎 C肺炎支原体肺炎 D金黄色葡萄球菌肺炎 E肺炎链球菌肺炎 2为确诊，首选的检查是 A血培养 B结核菌素试验 C冷凝集试验 D血肥达氏反应 E痰液病毒分离 3首选的药物治疗为 A青霉素 B头孢菌素 C链霉素 D红霉素 E无环鸟苷,男性，20岁，平素健康，几淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。胸片：右上肺大片实变影。 1体检不会出现的体征是 A右上肺叩诊浊音 B气管向左侧偏移 C右上肺语颤增强 D急性病容 E脉率增快 2最可能诊断为 A胸膜增厚 B肺脓肿 C肺结核 D大叶性肺炎 E肺梗死,肺脓肿 病因：吸入性 厌氧菌（最常见） 血源性 金葡 表现：咳痰热 痰静置后分三层 痰量300-500ml 检查：X线：圆形透亮区伴液气平面 治疗：抗感染8-12周 脓液引流 10-15分钟 2-3次/天,女性，50岁，发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml/d。体检：T40。右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指（），应考虑的诊断为 A支气管炎 B急性肺脓肿 C肺炎球菌肺炎 D葡萄球菌肺炎 E克雷白杆菌肺炎,肺结核 病因：人型结核分支杆菌 传染源：继发性肺结核患者 传播途径：飞沫 机制：细胞免疫 表现：呼吸系统表现+全身结核中毒表现,检查：X线 原发综合症 哑铃征 PPD实验 筛选实验 痰找抗酸杆菌 临床确诊 痰培养 金标准 并发：自发性气胸 （最常见病因：肺结核和COPD）,治疗：原则 早联适规全 异烟肼 周围神经炎 WitB6 利福平 砖红色小便和流感样症状 吡嗪酰胺 高尿酸血症 乙胺丁醇 视神经炎 链霉素 耳肾毒性,男，35岁，低热月余咳痰带血三天，两年前患过胸膜炎，X线胸片左肺尖密度不均阴影；ESR 30mm/h，WBC 8.0109/L 1为明确诊断，下列哪项检查最重要 A PPD试验 B痰检抗酸杆菌 C痰检瘤细胞 D痰细菌培养 E肺CT 2需了解下列哪项病史、有助于制定正确治疗方案 A胸膜炎治疗用药情况 B此次病后诊断经过 C此前健康体检情况 D青霉素过敏史 E家庭有无类似病人 3 如前述各项有关检查，均无异常，采取哪项治疗为宜 A肌注青、链霉素与维生素K B静滴红霉素 C静滴头孢氨噻肟钠 DSMINHPAS EINHRFPEMB,呼吸衰竭 定义：肺通气和（或）肺换气功能障碍 低氧血症伴（不伴）高碳酸血症 （动脉血气分析）PaO250mmHg 病因：各种严重肺病,分类： 型 换气障碍 PaO250mmHg ARDS （1型一个） 型 通气不足 PaO250mmHg COPD （2型两个） 表现：由呼吸衰竭引发的多系统症状 检查：动脉血气分析,治疗：抗感染 机械通气 氧疗 型 高浓度（35%） 型 低浓度（35%） 病因治疗和支持治疗,男，68岁，既往有慢性支气管炎病史10年，一周前因感冒后咳嗽加重来诊。查体：神志模糊，两肺哮鸣音，心率110次/分，血气分析pH 7.30，PaO2 50mmHg，PaCO2 80mmHg。下列治疗措施正确的是 A静脉滴注尼可刹米 B静脉注射毛花甙丙 C静脉滴注4%碳酸氢钠 D静脉注射呋塞米（速尿） E人工机械通气,男性，67岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：pH 7.25，PaCO2 9.3kPa(70mmHg)，HCO3- 30mmol/L；对其酸碱失调的治疗措施应为 A静脉滴注5%碳酸氢纳 B静脉滴注盐酸精氨酸 C给予利尿剂 D补充氯化钾 E改善通气功能,胸腔积液 病因：胸膜Cap内静水压增高 漏出液 （心衰最常见） 胸膜通透性增加 渗出液 （结核最常见） 表现： 500ml明显症状,检查： 渗出液（升高） 比重1.018 白细胞500 蛋白30g/L LDH200U/L 李凡它实验（+） 漏出液（降低） X线、超声 治疗：穿刺引流,A漏出液 B渗出液 C脓性胸液 D血性胸液 E乳糜性胸液 1充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为 答案：A 2系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为 答案：B 3金黄色葡萄球菌肺炎并发胸腔积液最常为 答案：C 4胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为 答案：E,内分泌组织细胞分泌激素和分泌因子通过血液和体液作用于远处和局部组织器官的系统 下丘脑-垂体-靶腺轴调节为主,内分泌系统疾病,20002009年约考过222道题（含外科） 1.甲状腺疾病(约92题) 2.糖尿病与低血糖症(约49题) 3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调(约45题)历年必考，每年为510题(外科) 4.肾上腺疾病(约23题)题量少但亦属每年必考内容，每年为16题 5.下丘脑一垂体病(约13题),甲状腺功能亢进的治疗、临床表现、诊断 糖尿病的治疗、临床表现及相关并发症、实验室检查和诊断 皮质醇增多症的诊断,A内分泌功能亢进 B内分泌功能减退 C内分泌功能正常 D激素受体不敏感 E下丘脑-垂体-靶腺轴的反馈抑制所致功能减退 1甲状腺功能亢进症 答案：A 2地方性甲状腺肿为 答案：C 3Cushing综合征伴双侧肾上腺皮质萎缩是 答案：E,腺垂体功能减退症 垂体肿瘤最常见 产后大出血引起垂体坏死最严重 感染是垂体危象的最常见诱因 中枢性尿崩症 检查：尿渗透压降低 治疗：去氨加压素控制症状减少尿量首选,甲状腺疾病,甲亢 病因：Graves病最常见 表现：三个特征： 1.甲状腺毒症：高代谢征；甲亢心；低钾性 周期性软瘫；月经不调；甲亢危象 2.甲状腺肿大：可及震颤和血管杂音 3.甲状腺眼征,诊断甲亢（Graves病）最有价值的体征是 A皮肤湿润多汗、手颤 B阵发性心房纤颤 C甲状腺肿大伴震颤和血管杂音 D收缩压升高，舒张压降低，脉压增大 E窦性心动过速,男，30岁，患甲状腺功能亢进症。突然出现双下肢不能动。检查：双下肢膝腱反射减退，无肌萎缩。血钾测定2.3mmol/L，你认为最可能是下列哪种情况 A慢性甲亢性肌病 B周期性瘫痪 C周围神经炎 D重症肌无力 E癔症,检查：TT4、TT3筛选指标 FT4、FT3诊断指标 TSH最敏感指标 TRAb停药指标 核素扫描病因指标,原发性甲状腺功能减退症最早出现异常的是 A血TSH B血总T3 C血游离T3 D血总T4 E血游离T4 诊断自主性功能亢进性甲状腺腺瘤最佳的甲状腺检查是 AB超 B放射性核素扫描 CCT D131摄取率 EMRI,内科治疗： 抗甲状腺药物：1硫脲类：PTU（丙基硫氧嘧啶） 甲亢危象、妊娠甲亢首选 副作用：粒细胞减少 停药指征:WBC3*109;N1.5*109 2咪唑类：MM（他巴唑） 碘剂：术前准备和甲危 131I：副作用：永久性甲减,男性， 44岁，Graves病病史11年，因抗甲状腺药物治疗不规则。病情长期未获满意控制。近1个月来出现心慌、气短、多汗而入院检查。诊断为Graves病，甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进性心脏病（房颤）。其心脏病治疗的关键措施是 A电转复 B大剂量心得安 C卧床休息，镇静剂 D毛花甙丙治疗 E正规的抗甲状腺药物治疗控制甲状腺功能亢进,女，28岁，21岁时因心慌、怕热、多汗、消瘦就诊，确诊Graves病，他巴唑规则治疗2年。25岁时甲亢复发。再次他巴唑治疗，2个月后甲状腺功能正常，继续治疗一年半停药。最近2个月甲亢的症状、体征再现，查血T3、T4及TSH确认为甲亢第2次复发。患者结婚5年，尚未生育，希望治疗甲亢后怀孕，甲亢的治疗拟 A大剂量碘剂 B再次他巴唑治疗，疗程延长至34年 C用他巴唑，甲功正常后加用131治疗 D用他巴唑，甲功正常后行甲状腺大部切除手术 E直接行甲状腺大部切除术,甲状腺功能减退症 病因：幼年发生呆小症 表现：非凹陷性粘液性水肿 检查：TSH增高；T3、T4降低 治疗：左旋甲状腺素,慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病） 病因：自身免疫 表现：弥漫性甲状腺肿合并甲减 检查：甲状腺自身抗体 治疗：甲状腺素 亚急性甲状腺炎 病因：病毒 表现：上感后甲状腺炎症表现 检查：代谢率和摄碘率分离 治疗：激素 单纯性甲状腺肿 弥漫性甲状腺肿不伴甲亢,女性，44岁，健康体检发现甲状腺肿大就诊，查体甲状腺对称性度肿大，表面不平，中等硬度，无触痛，无血管杂音，心率78次分钟。拟诊慢性淋巴性甲状腺炎，有助于确诊的首选检查是 ATSH、FT3、FT4 B抗甲状腺抗体 C甲状腺B超声 D甲状腺吸131率 E甲状腺CT,库欣综合征 定义：肾上腺皮质分泌皮质醇增多 病因：1.ACTH：垂体依赖性Cushing综合征(Cushing病)，垂体微腺瘤最常见 2.非ACTH：肾上腺腺瘤；血ACTH不升高 表现：向心性肥胖+皮肤紫纹 检查：血皮质醇增高和昼夜节律消失 +小剂量地塞米松抑制试验 鉴别：库欣病：大剂量地塞米松抑制试验 治疗：经蝶窦手术首选,女性，26岁，肥胖、头痛伴闭经1年半。查体：BP 180/110mmHg，向心性肥胖，满月脸，皮肤薄，有痤疮，腹壁有宽大紫纹，下肢胫前可凹性浮肿。为明确库欣综合征，拟检查 A血浆皮质醇 B尿游离皮质醇 C血皮质醇昼夜节律 D小剂量地塞米松抑制试验 E大剂量地塞米松抑制试验,原发性醛固酮增多症 定义：肾上腺皮质分泌醛固酮增多 表现：顽固性低钾血症伴高血压 治疗：手术+螺内酯 嗜铬细胞瘤 定义：嗜铬细胞分泌大量儿茶酚胺 表现：阵发性高血压伴剧烈头痛、大汗淋漓、心动过速(三联征) 检查：24小时尿儿茶酚胺测定 治疗：手术+酚妥拉明,女，45岁，肢体软弱无力、夜尿多2年余，今晨起双下肢不能活动。查体：血压170/100mmHg，均匀性轻度肥胖，双下肢松弛性瘫痪，血钾2.4mmol/L。最可能的诊断为 A原发性高血压 B嗜铬细胞瘤 C肾性高血压 D原发性醛固酮增多症 E库欣病,糖尿病,病因：胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起慢性血糖升高导致多系统损害 诊断：2.8mmol/LFPG6.0mmol/L 1.FPG7.0mmol/L IFG:6.0mmol/L-7.0mmol/L 2.OGTT中2hPG11.1mmol/L IGT：7.8-11.1 mmol/L 3.症状+随机血糖11.1 mmol/L 血胰岛素和C肽 糖化血红蛋白,分型： 1型 胰岛素绝对缺乏 青少年 有酮症倾向 2型 胰岛素相对不足 成年肥胖无酮症倾向 妊糖症 产后6周确诊 其它,治疗：五驾马车 药物： 双胍类 二甲双胍 2型肥胖首选 副作用消化道反应和乳酸酸中毒 促胰岛素分泌剂（磺脲类）格列* 2型非肥胖首选 副作用低血糖 格列奇特（心血管）格列喹酮（肾功能） a-糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 餐后高血糖 胰岛素增敏剂*格列酮,磺脲类药物可用于治疗 A糖尿病合并高热 B胰岛功能尚存的非胰岛素依赖型糖尿病 C糖尿病并发酮症酸中毒 D胰岛素依赖型糖尿病 E重症糖尿病,胰岛素 剂型：短效（常规）胰岛素RI；中长效胰岛素等 适应症：1型；2型控制不佳者；急性并发症和合并症如感染；妊糖症；手术 副作用：低血糖 清晨空腹高血糖的原因（监测夜间血糖） 苏木紫现象：低血糖 胰岛素减量 黎明现象：皮质醇 胰岛素加量,女性，38岁，糖尿病12年，每日皮下注射入混合胰岛素治疗，早餐前30单位，晚餐前24单位，每日进餐规律，主食量300g。近来查空腹血糖12.5mmol/L，餐后血糖7.69.0mmol/L。 1为确定空腹高血糖的原因最有意义的检查是 A多次测定空腹血糖 B多次测定餐后血糖 C测定糖化血红蛋白 D夜间血糖监测 E口服葡萄糖耐量试验 2较为合适的处理是 A调整进餐量 B胰岛素调整剂量 C加磺脲类降糖药物 D加双胍类降糖药物 E改用口服降糖药,并发症： 慢性并发症： 血管病变 心脑血管病是T2DM最主要死因 糖尿病神经病变 周围神经炎最常见 视网膜病变 糖尿病足 肾病（微血管病变）,急性并发症： 酮症酸中毒 1型最常见死因 诱因：感染最常见 表现：血糖16.7mmol/L-33.3mmol/L 血酮4.8 mmol/L 治疗：大量补液+胰岛素 纠酸pH7.1 HCO3-5 mmol/L 髙渗性昏迷 表现：33.3-66.6 mmol/L,男性,66岁,昏迷一天入院，既往无糖尿病史。BP(21.3/11.3kPa)160/85mmHg，血糖38.9mmol/L，血钠150mmoUL，血pH 7.35，血酮体弱阳性，可能诊断是 A糖尿病酮症酸中毒昏迷 B饥饿性酮症酸中毒 C高渗性非酮症性糖尿病昏迷 D乳酸性酸中毒 E脑血管意外,低血糖症 病因：胰岛素瘤最常见 表现：交感症状 神经症状 供糖缓解,泌尿系统疾病,20002009年约考过209题（含外科） 1.肾小球疾病(约41题) 2.泌尿、生殖器感染(约30题)每年56题 3.肾功能不全(约28题)每年25题 4.尿液检查(约18题),泌尿、男性生殖器感染临床表现和诊断 血尿和管型尿的分类 肾小球疾病中各种疾病临床表现和诊断 肾功能不全的临床表现和诊断,1细胞管型（细胞量13管型体积） （1）上皮细胞管型：见于急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、急性-肾小球肾炎、慢性肾炎、肾病综合征等 （2）红细胞管型：见于肾小球疾病，如急进性肾炎等 （3）白细胞管型：见于肾盂肾炎、间质性肾炎 2颗粒管型（颗粒量13管型体积） 见于慢性肾炎、肾盂肾炎或某些原因引起的肾小管损伤,3透明管型（糖蛋白构成，少量清蛋白和氯化物） 肾病综合征、慢性肾炎、恶性高血压及心力衰竭时可见增多 4蜡样管型（细胞崩解的最后产物） 见于慢性肾炎晚期、慢性肾衰竭及淀粉样变性 5脂肪管型 见于肾病综合征、慢性