肝功能不全.ppt

,内容纲要： 概述 一、肝功能不全常见病因和发病机制 二、肝功能不全的表现及发生机制 肝性脑病 一、病因和分类 二、发病机制 三、肝性脑病的影响因素 四、防治原则 肝肾综合征,肝功能不全(Hepatic insufficiency),肝实质细胞和枯否细胞损伤,病因,一、常见病因和发病机制 (一)生物性因素 (7种病毒 主要是HBV) （二）理化性因素 （三）遗传性因素 （四）免疫性因素 （五)营养性因素,第一节 概述,二、肝功能不全的表现及发生机制,（一）肝细胞损害与肝功能,1.糖代谢障碍低血糖 2.蛋白质代谢障碍低蛋白血症 白蛋白(albumin)减少，球蛋白(globulin) 增加，两者比值 (A/G) 小于1（正常1.5-2.5），提示有慢性肝实质性损害。,3.脂质代谢 当肝内脂类含量超过肝重的5%时，称为脂肪肝(fatty liver)。 （二）水、电解质代谢紊乱 1. 低钾、低钠血症,是指各种原因引起的门静脉压力超过正常(1.331.59kPa)的临床综合征。 正常腹腔内液是50ml，腹腔内液超过 200ml为腹水。,2. 门脉高压和肝性腹水 (Portal hypertension and Hepatic ascites ),血浆胶体 渗透压降低,肠系膜毛细血管血压 升高,肝硬化,淋巴循环 障碍生成,腹水的发生机制,肾小球滤过减少,醛固酮过多 心房钠尿肽减少,钠、水潴留,非酯型胆红素 (血浆),高胆红素血症与黄疸 (hyperbilirubinemia and jaundice),3. 胆汁分泌和排泄障碍,4.凝血功能障碍 5.生物转化功能障碍 药物代谢障碍 解毒功能障碍 激素的灭活减弱,枯否细胞激活损伤肝细胞： 1.产生活性氧 2.释放多种细胞因子 3.释放组织因子 枯否细胞功能障碍肠源性内毒素症： 1.内毒素经侧枝入血增多 从结肠漏出过多 2.内毒素清除减少,（二）枯否细胞与肠源性内毒素血症,（三）肝星形细胞与肝纤维化,激活后高表达平滑肌肌动蛋白 合成型胶原增多，由正常的型和型变为型。 MMP表达减少，TIMP表达增多。 （四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍 抗凝血作用弱易凝血，释放的黏附分子介导枯否细胞、肿瘤细胞与内皮细胞的黏附，致肝细胞损害和肝肿瘤的转移。,病理分析,李某 男 45岁，三个月来自觉全身乏力、恶心呕吐、食欲不振、腹胀、常鼻出血，近半个月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎病史。体检：面色萎黄，巩膜黄染。面部和胸部可见蜘蛛痣，腹部胀满、有明显的移动性浊音，下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：红细胞300万/mm3、Hb10g/dl、血小板6.1万/mm3 血清凡登白试验呈双向阳性反应，总胆红素51mol/L(1.7-17.1mol/L),血钾3.2mmol/L血浆白蛋白25g/L（40-48）、球蛋40g/L(15-30) (正常A/G=1.5-2.5）。,入院后给予腹腔放液1500ml及大量呋塞米等治疗。次日患者进入昏迷状态，经抢救神志一度清醒，后突然大呕血约2000ml，输库存血1500ml，经抢救无效死亡。 分析： 该病的原发病是什么？诊断依据？ 分析有何水、电解质和酸碱平衡紊乱？ 分析其凝血功能？ 分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素？ 分析治疗上有无失误之处？并提出正确的治疗措施。,肝功能衰竭(hepatic failure),是指肝功能不全的晚期 阶段，临床主要表现为肝性 脑病与肾功能衰竭(肝肾综 合征)。,第二节 肝性脑病 (Hepatic encephalopathy),继发于严重肝病的神经精神综合征， 临床主要表现为意识障碍、行为异常、 扑翼样震颤和昏迷等。,肝昏迷：指肝性脑病病人进入昏迷状态， 是肝性脑病的最后阶段。,性格 行为改变 睡眠障碍,扑翼样震颤,昏 睡、精 神 错 乱,肝性昏迷 (hepatic coma),扑翼样震颤： 是肝性脑病患者晚期出现的无意识的上肢摆动，是肢体肌紧张性增高的表现。 正常人体内，锥体外系的黑质-纹状体系统含有丰富的多巴胺，其生理功能是使肌肉松弛。肝性脑病患者的多巴胺被假性神经递质取代后，便出现肢体张力增高的无意识活动。,据精神状态 有无扑翼样震颤及脑电改变,一期 （前驱期）,表现欣快 举止反常 或表情淡漠 少语 吐词不清,分期 精神状态 扑翼样震颤 脑电图,可有,常无异常,二期 （昏迷前期）,上述症状加重 意识模糊 定 向力差 不能完成简单计算,存在,异常,三期 （昏睡期）,昏睡 但可唤醒 精神错乱明显,存在,异常,四期 （昏迷期）,昏迷,不存在,异常,肝性脑病,内源性,外源性,一、病因和分类,由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质通过肝脏时未经解毒即进入体循环,多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。,二、发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 -氨基丁酸学说 其他神经毒质的作用,1. 血氨水平升高的原因 血氨浓度超过59mol/L（100g/dl)为 高血氨。 （1）氨的产生过多 肠道产氨增多 肾脏尿素排泄减少 产氨增多 肌肉腺苷酸分解产氨增多,（一） 氨中毒学说 （ammonia intoxication hypothesis）,鸟氨酸,精氨酸,尿素,H2O,精氨酸酶,+NH3+CO2,+NH3,H2O,H2O,瓜氨酸,(2)氨清除不足-鸟氨酸循环障碍,4个分子ATP,+4ATP,2.氨对脑组织的毒性作用,（1）干扰脑内的能量代谢 （2）脑内神经递质发生改变 兴奋性递质-谷氨酸、乙酰胆碱减少 抑制性递质-谷氨酰胺、-氨基丁酸增多,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争钠泵的钾内移，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布，影响神经细胞的兴奋性和传导性。,（二）假性神经递质学说 (false neurotransmitter hypothesis),肠道菌,苯丙氨酸 酪氨酸,苯乙胺+ 酪氨,门静脉,肝内分 解清除,-羟化酶,苯乙醇胺 羟苯乙醇胺,网状结构,椎体外系黑质-纹状体,昏迷,扑翼样震颤,取代去甲肾上腺素,取代多巴胺,脱羧酶,脑干网状结构与觉醒,(三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现,血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 血浆支链氨基酸(BCAA)减少 胰高糖素/胰岛素比值升高 BCAA /AAA=3.0 肝病者0.6-1.2,血浆胰高血糖素 明显增高,组织蛋白分解代谢增强 从 肝和肌肉释放多 糖异生减弱,芳香族氨基酸 释放入血增多,血浆胰岛素 增高,2.血浆氨基酸失衡的发生机制,支链氨基酸 释放入血减少,1.脑内酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸增多 2.使正常神经递质去甲肾上腺素、多巴胺减少 3.使假性神经递质苯乙醇胺、5-羟色胺（取代去甲肾上腺素），羟苯乙醇胺（取代多巴胺）增多,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病,(四) - 氨基丁酸学说 (Theory of -amino butyric acid ),IPSP 突触前抑制,肠道内 谷氨酸,入脑,血脑屏障功能降低,Cl-,Cl-,突触前抑制 GABA释放,抑制效应,突触后抑制(IPSP) 兴奋性地质释放减少,（五）其他神经毒质的作用,锰： 由肝胆管排出，高锰使星形胶质细胞损伤 硫醇：来源于含硫蛋氨酸的分解 1.抑制尿素的合成及线粒体的呼吸功能 2.抑制脑内Na+、K+ATP酶活性 短链脂肪酸： 抑制脑内Na+、K+ATP酶活性 干扰膜的离子转运，影响神经冲动的传导。 酚、吲哚、甲基吲哚： 由酪氨酸分解产生酚，由色氨酸分解产生吲哚、甲基吲哚均与肝性脑病的发生有关。,（五）综合学说,1.高NH3 与氨基酸学说 高NH3使胰高糖素分泌增多,血糖升高刺激胰岛素分泌,使BCAA/AAA比值减小,氨基酸失衡 2.高NH3与 假性神经递质学说 高NH3使脑内谷胺酰胺增多,促进AAA入脑生成假性神经递质 3.高NH3 与GABA学说 高NH3抑制GABA转氨酶活性,使GABA分解为琥珀酸进入三羧酸循环减少,(一) 氨的负荷增加 氮质血症和外源性氮负荷增加（肝病者蛋白质摄入量不超过40g/天）,三、肝性脑病的影响因素,胃肠道出血 1.血液中的蛋白质分解NH3增多 2.循环血量减少，脑功能障碍 3.循环血量减少，肾功能障碍加重,(四) 酸碱平衡紊乱 尤其是碱中毒,NH3,H+,OH-,NH4+,(二) 脑的敏感性增加（镇静药、麻醉药使用不当）,（三）血脑屏障的通透性增强（与TNF-a IL-6有关）,输入大量库存血加重碱中毒，使血氨升高 1升库存血含的柠檬酸盐可产生30mmol的HCO-3,毒性物质 吸收增多,水、电解质丢失,(五)腹腔放液 (Removing of ascites),(六)感染 (Infection),感染,1.严格限制蛋白质摄入量 2.防止食道下端静脉破裂出血 3.慎用镇静剂和麻醉剂 4.保持大便通畅 5.口服乳果糖控制肠道产氨 促进排氨,四、防治的病理生理基础,(二) 降低血氨,（一）去除诱因,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,(三) 促进正常神经递质功能恢复,左旋多巴,正常神 经递质,(四) 氨基酸治疗,矫正血浆氨基酸失衡,是指肝硬化患者在失代偿期或 急性重症肝炎时所发生的功能性肾 功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性 肾小管坏死。,第三节 肝肾综合征 (hepatorenal syndrome),(一) 肝性功能性肾衰竭 (Hepatic functional renal failure),患者肾脏无器质性病变， 但肾血流量明显减少，肾小 球滤过率降低，而肾小管功 能正常。,二、肝性功能性肾衰竭的发病机制,肝硬变患者在失代偿期发生的少尿是功能性的,(一) 肾素-血管紧张素系统兴奋,(二) 交感-肾上腺髓质系统兴奋,(三) 前列腺素、白三烯的作用,(四) 内毒素血症,(五) 缓激肽活性不足 （六）内皮素,(二)肝性器质性肾衰竭 (Hepatic parenchymal renal failure),器质性肾衰竭的主要病理 变化是肾