2017年基层卫生院医院感染管理质控标准.doc

2017年基层卫生院医院感染管理质控标准医疗机构名称： 类型： 等级： 应得分： 实得分： 实际得分率： % 检查日期： 年 月 日 检查项目检查内容分值评分标准得分一、医院感染组织管理（15分）1.医疗机构设有相对稳定的人员负责医院感染管理工作2有2分，无0分2.有明确的医院感染管理职责和不断完善的工作制度3有3分，不完善1分，无0分3.有监督、有考核、有记录5有5分，有但与实际不相符2分，无0分4.专兼职人员经培训上岗；对医疗机构各级人员开展医院感染专业理论知识培训5有5分，专职人员培训2分，院内培训3分，无0分二、手卫生管理（15分）1.有手卫生管理制度2有但与实际不相符1分，无0分2.手卫生设施齐全、便捷（手卫生示意图，重点部门使用非接触式洗手设施，有干手设施，每个病房和每个治疗车配备速干手消毒剂）8示意图2分、重点科室非手触式水龙头2分、干手设施2分、手消剂配备充足2分3.手卫生知识知晓情况（洗手方法、手卫生指征）5回答完整5分，回答不完整2-3分，回答不出0分三、消毒隔离工作（15分）1.配备相对固定的消毒人员3符合3分，不符合0分2.掌握消毒、灭菌的概念3掌握3分，掌握不全面1分，不掌握0分3.诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范3执行3分，执行欠规范1分，未执行0分4.有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序3正确3分，不正确1分，无流程0分5.掌握正确的消毒灭菌方法3掌握3分，部分掌握1分，不掌握0分四、消毒药械管理（15分）1.掌握消毒剂的选用原则，常用消毒剂的名称、浓度、配置方法及注意事项5完全掌握5分，其中掌握原则2分，浓度配置正确3分2.采购的消毒灭菌药有必要的证件并登记。自配消毒剂应按操作程序配置准确，并做好有关登记，配置环境要清洁无尘5符合5分，其中证件2分，配置3分3.盛放消毒剂或无菌物品的容器应有标识、注明名称、浓度、开启（使用）时间5符合5分，其中名称1分，浓度2分，开启时间2分五、一次性使用医疗用品管理符合有关规定，医院污物处理符合要求（15分)1.检查一次性医疗用品购置的登记及有关证件44分，其中登记2分，证件2分2.查外包装有无厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标记44分，其中消毒日期1分，有效期2分、消毒标识1分3.做好对一次性医疗器具使用后的处置2符合2分，不符合0分4.医院废物分类正确，标记明确，有运送路线和时间安排，暂存处符合要求，医疗废弃物转运联单（三年）详实完整5其中分类、标识2分，有运送路线和时间安排1分，暂存处符合要求1分，交接登记1分六、重点科室（根据医疗机构具有的重点科室情况进行督导）（25分)（一）产房、母婴同室(5分)1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测1其中制度0.5分，监测0.5分2.布局合理1合理1分,部分功能欠缺0.5分,洁污交叉0分3.母婴同室有操作台、洗浴池等，专台专用，各类用品一婴一用一消毒1符合1分，不符合0分4.无菌物品正确处置，掌握无菌技术操作1符合1分,其中无菌物品0.5分,无菌技术0.5分5.落实器械及物品清洗消毒规范，检查清洗质量1符合1分，流程欠规范0.5分，清洗质量不合格0分，完全不符合0分（二）手术室、计划生育等(5分)1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.室内环境严格消毒0.5符合0.5分，不符合0分3.按照手术室要求进行洗手和手消毒1符合1分，不符合0分4.严格无菌技术操作1符合1分，欠规范0.5分，不符合0分5.物品清洗消毒处理方法正确1符合1分，欠规范0.5分，不符合0分6.严格无菌物品的管理1符合1分，不符合0分（三）口腔科(5分)1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.操作前后洗手，操作时戴帽子口罩、手套0.5符合0.5分，其中手卫生、口罩、手套任缺一项不得分3.器械消毒灭菌按照“去污染-清洗-消毒灭菌”的程序进行1符合1分，欠缺0.5分，不符合0分4.接触病人伤口和血液的器械使用后灭菌，常用口腔检查器、填充器、托盘每人使用后消毒1符合1分，未消毒0.5分，未灭菌不得分5.器械尽量采用物理方法灭菌，使用化学灭菌剂，要每日进行浓度监测1符合1分，灭菌未监测0.5分，不符合0分6.修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体使用中效以上消毒方法1符合1分，消毒不正确0.5分，不符合0分（四）内镜室(5分)1.有医院感染控制管理制度及微生物学监测0.5制度、监测任缺一项不得分2.有诊查区,清洗消毒区,储存区,室内环境严格消毒0.5符合0.5分，分区不明确或环境未消毒不得分3.工作人员要具备内镜清洗、消毒知识，查看清洗工具或工作人员实际操作0.5符合0.5分，不符合0分4.工作人员清洗、消毒时应做好个人防护0.5符合0.5分，不符合0分5.各种清洗、消毒设备齐全，清洗、消毒程序符合内镜清洗规范要求。（胃镜、肠镜、气管镜清洗消毒设备要分开）。诊疗分室进行或分时间段1符合1分，设备不全0.5分，流程不规范0.5分，不符合0分6.查看检查病人登记本与内镜及活检钳配置的数量。登记内容包括病人检查时间，使用内镜的型号等。要有超声清洗机0.5符合0.5分，不符合0分7.弯盘、口圈等器具一人一用一消毒，活检钳要求灭菌处理0.5符合0.5分，不符合0分8.严格执行每日诊疗工作结束和每日诊疗工作开诊前内镜附件、清洗槽的清洗、消毒程序0.5符合0.5分，不符合0分9.有内镜清洗消毒登记。按要求进行消毒剂浓度监测，并记录0.5符合0.5分，无登记、未检测浓度均不得分（五）消毒供应室(5分)1.有医院感染管理制度及清洗、消毒工作流程，消毒员有上岗证1符合1分，无制度流程0.5分，无上岗证0.5分，不符合0分2.布局合理，分污染区、清洁区和无菌区；符合功能流程，无交叉逆行1符合1分，功能分区不合理0.5分，洁污交叉0.5分，不符合0分3.有各项微生物学监测0.5符合0.5分，无生物监测0分4.无菌室、无菌物品的管理符合要求0.5符合0.5分，无菌室环境不合格、无菌物品管理不合格均不得分5.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名1符合1分，其中物品名称、消毒日期、有效期、签名缺一项扣0.5分，缺两项不得分6.无菌包每包应有化学指示标识1符合1分，不