9：3.4肺衰优势病种.doc

肺衰（呼吸衰竭）呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴或不伴高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。中医属“肺衰”。肺衰是指由于肺之脏真受伤，气力衰竭，呼吸错乱，百脉不畅而引起的危急重症。1、 诊断1、 中医诊断：参照中医急诊学（姜良铎主编，中国中医药出版社，2002 年）进行诊断。2、 西医诊断：参照内科学第七版（陆再英 钟南山主编，人民卫生出版社，2011 年）进行诊断。（1） 低氧血症型呼吸衰竭 动脉血氧分压小于 60mmHg，二氧化碳分压降低或正常。（2）高碳酸血症呼吸衰竭 氧分压小于 60mmHg，同时伴有二氧化碳分压大于 50mmHg. 二、中医治疗（一）辨证论治1、实证症状：气息喘促，张口抬肩，昏厥痰壅，口唇青紫，高热，烦躁不安，口渴便秘，甚神昏谵语，舌红苔黄腻，脉涩治法：泻肺平喘，化痰降逆方药：葶苈大枣泻肺汤加减。葶苈子、大枣；痰热壅盛者，加瓜蒌、石膏、浙贝母；腑实气逆者，加大黄、厚朴、芒硝、枳实等；痰淤阻肺者，加七厘散。中成药：安宫牛黄丸 1 丸，每日 3 次，口服或鼻饲。礞石滚痰丸 9g，每日 2 次，口服。鲜竹沥，每次 15ml，每日 34 次，口服。牛黄蛇胆川贝散，每次 1g 每日 2 次，口服。穿就宁注射液 400600mg，加入250ml液体中，每日12次，静脉滴注。双黄连粉针剂，每次60mg/kg体重，加入 250ml 液体中，每日 12 次，静脉滴注。疗效评估：该证型为肺衰的早期证候，此时喘促痰壅，高热烦躁，舌红痰黄，一派实证之像。此时机体正气尚未虚衰，可重用寒凉泄肺通腑攻下之品以发挥泄肺平喘，化痰降逆之功。本科应用该方后，患者的喘促改善，体温下降，神志好转。中成药中，神昏时重用安宫牛黄丸；痰热壅盛者，服用鲜竹沥或者牛黄蛇胆川贝散等均可取得较好的疗效。3、 虚证症状：喘促气短，语言无力，咳声低微，自汗畏风，面色苍白，舌淡，脉细弱。或喘促气短，动则喘甚，喘不能卧，浮肿，腰一下为甚，按之凹陷，心悸心慌，尿少肢冷，颜面晦暗，口唇紫绀，舌质淡胖或紫暗，苔白滑腻，脉沉涩无力。治法：温通心肺方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。炮附子、白术、茯苓、芍药、生姜、葶苈子、大枣；加减法：气机不利，胸胁满闷者，加白芥子、旋覆花祛痰降气；咳甚者，加干姜、细辛、五味子敛肺止咳。中成药：六神丸，每次 10 粒，每日 3 次，口服。猴枣散，每次 0.3g，每日 2 次，口服。桂龙咳喘宁胶囊，每次 4 粒，每日 3 次，口服。鱼腥草注射液 50ml，每日 2 次，静脉滴注。复方丹参注射液 30ml，每日 2 次，静脉滴注。参麦注射液 30ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml，每日 2 次，静脉滴注。参附注射液 100ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml，每日 2 次，静脉滴注疗效评估：该证型患者多病程日久，迁延，致肺气亏虚，心血不畅乃发为本病。故应以温通心肺为法。由于正气损耗，机体虚衰，治疗效果相对较差。方中附子、生姜均为温阳之物，本科应用该方结果表明，患者喘促、浮肿明显改善，心悸、肢冷亦好转，舌象、脉象也较前好转。至于中成药如桂龙咳喘宁胶囊、猴枣散、参附注射液等在该证型应用时也可取得较好的效果。（2） 针灸治疗1、 实证：取大椎、曲池、肺腧穴，点刺，不留针。痰多壅盛者，加天突、膻中，用泻法；喘而欲脱，加内关、三阴交，用平补平泻法。2、 虚证：取肺腧、内关、丰隆、足三里穴，用补法。痰多壅盛者，加天突；喘而欲脱，加心腧、三阴交。疗效评估：针灸依据不同的针法和穴位配伍，本身具有疏通经络、调和阴阳及扶正祛邪之功效。我科在肺衰患者中应用针灸后，可促进患者呼吸功能恢复，有利痰液排出，减少上机时间，缩短住院日。（3） 中药直肠滴入治疗1、 实证：可用涤痰承气汤加减直肠滴入以化痰通腑2、 虚证：可予涤痰承气汤加减附子、黄芪之品以温阳益气，避免承气汤竣下之功。疗效评估：根据“肺与大肠相表里”、“脏病腑治，腑病脏治”的立论，涤痰承气汤可有效祛痰通腑，肺气肃降，气机乃畅。近年我科应用该方表明，疗效确切，可有效缩短患者呼吸机支持通气时间，尽早拔管，减少住院费用，改善预后。（4） 内科基础治疗包括：机械通气、积极控制感染、对症及支持治疗等。（五）护理调摄1. 辩证施护：根据病人不同的辨证特点，给予温度适宜的汤剂，密切观察病情，及时测量体温、脉搏、呼吸，观察出汗、咳嗽、神志等情况。2. 饮食护理：饮食宜清淡可口，易消化，忌食油腻、过甜过咸之品。鼻饲营养者，应予以全流质饮食，滤去渣，营养配比合理。 3. 肺衰病人常有腹胀等脾胃失健的证候，中药汤剂宜浓煎，且少量多次分服。4. 机械通气护理：气道湿化、吸痰，定时放松气管插管或套管的固定气囊。5. 情志护理：应消除患者紧张、恐惧和忧虑情绪，尤其内伤久咳者，要做好开导劝解工作，保持心情舒畅，配合治疗护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。6. 健康指导：指导病人感染，指导患者进行脱机呼吸功能训练，脱机后做一些活动量小的呼吸锻炼功。三、中医治疗难点分对于急性重症肺衰比如 ARDS，往往由多种病因导致，进展迅速，凶险。即便有现代呼吸机等设备技术的支持和治疗，据有关资料统计表明，即使在经济发达的国家和地区，其死亡率仍高达 50%左右，部分肺源性（内源性）ARDS 患者死亡率甚至达 70-80%。而 AECOPD 由于肺功能的进行性损害，最终患者仍由于呼吸功能衰竭而死亡，目前也缺乏特效的根治手段。以西医为代表的现代医学目前还不能确切有效的进一步提高疗效，改善生存率。在我国，传统医学源远流长，祖国医学在很多方面发挥了难以想象的治疗效果，因此，部分 ARDS 和AECOPD 的患者可以接受中医中药的治疗。依据“肺与大肠相表里”的立论，一些中药单方或方剂比如：大黄，大承气汤等已经被很多研究证明可以缓解病人的症状，改善患者的预后。暴喘病的研究已经从一方一药的研究发展到综合治疗方案的研究，其研究模式和研究成果与临床实际结合得更加紧密。多项研究结果表明，中医药在治疗肺衰上具有一定优势，主要体现在降低病死率、减轻病残程度、提高患者生活质量等方面。但临床中在针对比如 ARDS 和 AECOPD 等严重呼吸衰竭病程的某些时段采用单一中医药治疗时仍然存在较大的困难，主要问题如下：1 患者出现严重并发症时，如：脑水肿、肺部感染、消化道出血、肾功能衰竭、肺水肿等需要采取中西医结合的治疗方法。 2 由于缺乏具有循证医学证据的中医药防治像 ARDS 和 AECOPD等严重呼吸衰竭的研究成果，目前多遵循西医的呼吸衰竭防治指南，采用呼吸机支持通气、治疗基础疾病、应用抗生素抗感染等，在此基础上服用中成药或者静脉应用中成药的患者居多，而这种治疗方案的效果尚缺乏科学的评价。3 针对严重呼吸衰竭比如ARDS和AECOPD造成的多器官功能障碍或者严重的器官功能衰竭，采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而采用康复训练与中药、针灸结合的方法，可以在一定程度上提高疗效。为了进一步发挥中医药在治疗严重呼吸衰竭（ARDS 和 AECOPD）中的作用，并使其疗效优势得到认可，本科拟提出如下解决措施和思路：1. 开展严重呼吸衰竭（ARDS 和 AECOPD）重症患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。以往的临床研究均侧重于选择轻中度病情的呼吸衰竭患者，但对重症患者的救治，中医药的介入将在对患者整体调节的基础上，减少并发症、控制病情进展。因此，提高中医重症医学专科对严重呼吸竭患者的救治水平，发挥中医药的作用，将从整体上提高疗效、降低病死率。建议在重点专科协作组内重点开展严重呼吸衰竭患者的监测与中医药治疗方案的优化研究。2. 开展严重呼吸衰竭二级预防方案的研究。针对目前存在的严重呼吸衰竭患者用药较多、中西药物混用的