环境卫生学监测与质控.ppt

参考文献：,1、卫生部医务人员手卫生规范 WS/T313-2009 2、卫生部消毒技术规范（2002年） 3、卫生部血液净化标准操作规程（2010年） 4、国家标准医院消毒卫生标准GB15982-1955 5、国家标准医院洁净手术部建筑技术规范 （GB50333-2002） 6、卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年） 7、卫生部血液透析器复用操作规范（2005、8） 8、国家标准医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准WS 310.3-2009,环境卫生学及消毒灭菌监测与质量控制,（一）监测的目的： 是预防医院内感染的主要措施之一； 医院感染暴发流行时的调查； 对消毒灭菌效果的监测是评价：其消毒设备运行是否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标 保证消毒灭菌质量的主要措施。 某些科学研究及科研论文的基础。,（二）监测内容,医院环境卫生学监测：空气、医务人员人、物 体表面 使用中消毒剂的监测； 医疗器械消毒灭菌效果监测； 血液净化系统消毒效果监测； 热力灭菌效果监测：压力蒸汽、干热灭菌灭菌 低温效果监测：环氧乙烷灭菌 紫外线消毒效果监测。,（三）根据不同标本种类选择合适的培养基,空气培养：营养琼脂 物体表面、手：采样液（生理盐水）、营养琼脂 使用中的消毒液：含不同种类中和剂的采样液（0.2%的硫代硫酸钠） 无菌物品：营养肉汤、营养琼脂 内镜：生理盐水、营养琼脂 清洗、消毒后物品：生理盐水 透析液、透析用水：营养琼脂（加5%绵羊血）,中和剂 含氯消毒剂、含碘消毒剂和过氧化物消毒剂用含0.5%硫代硫酸钠中和剂； 醇类与酚类消毒剂用普通营养肉汤中和； 醛类消毒剂用0.3%甘氨酸中和剂； 有表面活性剂的各种复方消毒剂可在中和剂中加吐温80至3%（W/V); 也可使用该消毒剂效果检测的中和剂鉴定实验确定的中和剂。,（四）遵循原则及注意事项,监测人员必须经过专业培训，掌握一定的消毒知识，熟悉消毒设备和药剂性能，具有熟练的检验技能； 选择合理的采样时间（消毒后、使用前） 遵循严格的无菌操作，以保证结果的准确性。 采取的标本要有代表性及足够的样本数量，并应仔细分析污染来源； 采样时，尽量用大小一致的无菌棉签，并将棉签通过采样管壁挤压去除多余的采样液，使之处于湿润状态，而不是湿透饱和状态，按30度角度轻轻地有顺序地，用力均匀地来回涂抹采样物品，禁用干棉签采样；,（五）报告形式,空气：cfu/m3(采样器）、cfu/min9cm皿、个/30min9cm皿 物体表面、手：cuf/cm2 使用中消毒剂：cfu/ml 内镜：cfu/镜 清洗、消毒后物品：cfu/件 无菌物品：无菌生长（有菌则报告菌种） 透析液、透析用水：cfu/ml,写明手术间的间数 手术区的等级（级数） 采样时间，沉降法时采样皿应暴露30min 送风口集中的、级，手术区、周边区分别报告，最后分别报告手术区与周边区的平均值。送风口分散的级则无需分手术区与周边区，直接报平均值。 层流洁净手术室空气培养的报告方式： 报告单位：个/30min9cm皿，直接报告菌落数。,（六）医院环境分类,类：采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。 类：非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区 类：儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、其他普通住院病区等 类：普通门急诊、化验室及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。 医疗机构消毒技术规范2012,一、物体和环境表面的监测,1、采样时间：消毒处理后 2、采样面积： 当被采面积100c,全采； 当被采面积 100c，采100c。,3、采样方法 棉试子法： 1）平面物体： 2）小型物体及不规则物体表面：如门把手，无菌棉拭子按顺序直接涂抹，结果计算用cfu/件。 3）采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。 按压法：10s-20S 4、标本接种： A 震荡80次后，用无菌吸管吸取0.2ml待检物品接种于营养琼脂平板，置于36培养箱培养48小时，计数菌落并鉴定细菌。 B 震荡80次后，用无菌吸管吸取1ml待检样品接种平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已熔化的4548的营养琼脂15ml18ml, 边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36培养箱培养48小时，计数菌落并鉴定细菌。 平皿上平均菌落数X采样液稀释倍数 5、计算：物体表面菌落数（cfu/ c)= 采样面积（c ）,6、物体表面消毒效果的质控标准： 、类区域：细菌菌落总数5cfu/c 、类区域：细菌菌落总数10cfu/c,二、医务人员手采样及检测方法,1、采样时间 洗手后从事诊疗前（在接触病人，从事医疗活动前采样）。 2、采样面积及方法 1) 棉拭子法 2)直接按压法 3、检测方法同物表检测法，面积按30 cx2计算。 4、注意事项：采样后须尽快对样品进行相应指标检测，送检时间不得超过2h,若样品保存于4 冰箱，存放时间不得超过4h。,4、手卫生消毒效果的质控标准： 卫生手消毒：10cfu/c 外科手消毒：5cfu/c 重点科室每季度监测一次，其他科室当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。,三、空气卫生学监测,空气采样方法：平板暴露法、固体撞击法 1、非层流洁净区空气采样法 （1）采样时间：消毒处理后与进行医疗活动前采样 (2)采样频率：重点部门每月监测1次 （3）采样高度：与地面垂直高度0.8m1.5m （4）布点方法： 室内面积30 ，设4角及中央共5点，其中4角均距离墙面1m。 室内面积30 ，设一条对角线上取3点，即中心一点，两端各距墙1m处各取一点。 （5）采样方法： 类环境暴露15min, 、类环境暴露5min,送检36培养箱培养48小时，计数菌落数。 （6）空气细菌菌落数 平均每皿的细菌菌落数报告：cfu/(皿.暴露时间） 注：设空白对照,（7）质控标准 类区域： 4cfu/15min9cm皿 、类区域： 4cfu/5min9cm皿（类区域根据层流手术洁净区的等级标准而定）,2、洁净手术室静态空气采样方法 参照医院洁净手术部建设技术规范 （GB50333-2002),2、洁净手术室静态空气采样方法,（1）静态采样方法（沉降法） 1）采样时间：开启净化空调系统直至清洁消毒工作完成后再采样监测。 级特别洁净手术室采样前15分钟 级标准洁净手术室采样前25分钟 级一般洁净手术室采样前30分钟 级准洁净手术室和其他洁净辅助用房采样前40分钟,2）监测频率：各个级别洁净手术间每月至少进行1间静态监测，各洁净辅助用房视需要进行监测。 3）当送风口集中布置时，应对手术区和周边区分别进行监测；当送风口分散布置时，按全室统一布点方法检测（按室内面积布点），避开送风口的正下方。 4）采样高度：地面上或不高于地面0.8m的任意高度，手术台固定时，检测高度应在台面之上0.25m。 5）采样时，用直径9cm的培养皿，暴露30min, 36培养箱培养48小时,培养皿中的菌落数，个/30min.直径9cm平皿。,4）布点方法 级 手术区：5点 周边区：8点 、 级 手术区：3点 周边区：6点（长边2点，短内边1点） 周边区：4点 级 洁净手术室及分散布置送风口的洁净手术室面积30 4点（避开送风口正下方） 室面积30 2点（避开送风口正下方）,怎样区分手术区和周边区？ 手术区的范围是不是只指 手术台的范围？ 周边区的范围？,注意事项：,在100级区域检测时，采样口应对着气流方向；在其他区域检测时，采样口均向上； 每次检测应做阴性对照 A、培养皿空白对照 B、操作过程对照（打开后盖上） 菌落数的平均值均四舍五入进位到小数点后1位； 新建与改建验收时及更换高效过滤器后应进行监测。 采样后2小时内将培养皿倒置放入培养箱培养 平板暴露法打开培养皿从内向外，收培养皿室由外向内，不能跨越培养皿暴露部位,质控标准,四、使用中消毒液染菌量测定,1、监测频率：消毒剂每季度监测一次，灭菌剂每月监测一次。 2、采样时间：采取库存消毒剂或更换前使用的消毒剂； 3、使用中消毒液染菌量检查方法： 用无菌吸管吸取1ml被检消毒液，加入9ml相应中和剂的采样液中混匀。 2、注意事项：正确选用中和剂，采样后4h内检测。 4、用无菌吸管吸取被检样液1ml接种无菌平皿，将冷至4045的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml20ml，36 恒温箱培养72h,计数菌落数；必要时分离致病微生物。 5、消毒液染菌量（cfu/ml)=平均每皿菌落数*稀释倍数）,6、质控标准,使用中灭菌用消毒液：无菌生长； 使用中皮肤黏膜消毒液染菌量：10cfu/ml; 其他使用中消毒液染菌量100cfu/ml。,五、透析用水及透析液的微生物监测,1、常用名词： 透析用水：即自来水经粗虑、砂过滤器、活性炭过滤器、水软化器、防渗透装置、储水罐、出水加压泵、紫外线消毒等步骤处理后的水； 透析液：透析用水和透析液浓缩液按一定的比例混合后进入透析器的液体（进入人体透析之前的液体）。 2、采样频率：透析用水每月1次，连续2次监测符合要求后，则每月1次；内毒素检测：应每3个月至少一次。,3、采样方法： 透析用水（反渗水）：用含碘消毒剂消毒反渗水管道出口处，然后放水1min，弃去前面一段水，用无菌试管收集出水。 透析液：用含碘消毒剂消毒透析器接口处，弃去前面一段，直接用无菌注射器从接口抽取液体，放入无菌试管中。 疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、透析液陪液扣、反渗水出口、贮水罐出口等,4、检测方法： 取透析用水或透析液0.5ml接种平皿，置37 培养48小时后，计数并鉴定细菌。如透析用水或透析液污染严重时，可用生理盐水适当稀释后，同上接种平皿。 平皿上的菌落数*稀释倍数 细菌菌落数（cfu/ml)=- 所取液体的体积（ml),5、质控标准： 透析用水细菌菌落总数100cfu/ml；透析液细菌菌落总数 100cfu/ml; 在水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ml; 在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒素，应不得超过5EU/ml.,六、内镜消毒灭菌效果监测,1、采样方法 有管道软式内镜：采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的磷酸盐缓冲液，从待检内镜活口注入，用15ml无菌试管从活检口注入，用15ml无菌试管从活检口收集，及时送检，在2h内检测。 无管道软式内镜：采样部位为内镜的外表面。用沾有采样液的棉拭子，涂擦被检内镜插入部的全部外表面2遍，剪去手接触部位，将棉拭子投入到含10ml采样液的采样管中，立即送检。,2、菌落计数： 将送检液充分震荡80次，分别取1ml接种2个无菌平皿，每个平皿分别加入已熔化的冷至4045的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml20ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于3537培养48小时，计数。 菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值*10 致病菌检测： 可疑经内镜诊疗操作导致感染时进行方法：将送检液用漩涡器充分震荡，分别取0.2ml接种血平皿、中国蓝平皿，均匀涂布， 35培养48小时，观察有无致病菌生长，并进行感染菌株的鉴定。,3、质控标准： 消毒后内镜： 细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌。 灭菌后内镜：应无菌生长。 4、消毒：每季度一次 灭菌：每月一次,七、医疗器械灭菌效果监测,采样及检测方法： 无菌操作下将小件医疗器械如缝合针、针头、手术刀片等分别投入无菌肉汤中，注射器在无菌肉汤中抽吸5次， 37培养4天；手术钳、镊子等大件医疗器械用无菌生理盐水中，震荡80次，然后吸取1ml待检样品放于无菌平皿内，加入已熔化的冷至4548的熔化营养琼脂培养基每皿倾注15ml18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于37培养48小时，计数菌落数。 结果判定：如4天后肉汤管清亮或48小时平皿无菌生长为灭菌合格，若肉汤管出现浑浊则转种；平皿，鉴定细菌。,医疗器材质控标准,高度危险性医疗器材应无菌。 中度危险性医疗器材菌落总数应20cfu/件，不得检出致病微生物。 低度危险性物医疗器材菌落数应200cfu/件，不得检出致病微生物。,八、压力蒸汽灭菌效果监测,1、物理监测： 2、化学监测： 3、生物监测,监测频率小结,1、每日采样监测：等离子体灭菌的生物监测（嗜热脂肪芽孢杆菌）； 2、每批次采样监测：环氧乙烷灭菌的生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）；,3、每周采样监测：,压力蒸汽灭菌的生物监测（嗜热脂肪芽孢杆菌）； 敢惹灭菌的生物监测(枯草杆菌黑色变种芽孢）； 低温甲醛蒸汽灭菌的生物监测（枯草杆菌黑色变种芽孢）；,4、每月采样监测,消毒液中的灭菌剂细菌含量监测； 重点部门空气、物表、无菌物品细菌含量监测、灭菌内镜细菌含量监测； 血液透析水系统细菌含量监测（透析水、透析液）,5、每季度采样监测：,重点部门医务人员手 使用中消毒剂 消毒内镜细菌含量监测 消毒供应中心消毒后直接使用的物品细菌含量监测（每次检测3件-5件有代表性的物品）,常用消毒剂浓度配制与应用,一、理想的化学消毒剂 杀菌谱广 使用有效浓度低 杀菌作用速度快 性能稳定 易溶于水 可在低温下使用 不易受各种理化因素影响 对物品无腐蚀性 无臭无味、无色 毒性低、消毒后无残留毒害 使用安全，不易燃烧 价格低廉 运输方便 可大量生产供应,二、新的高效消毒剂,7.5% 过氧化氢 0.2% 过氧乙酸 0.08/1% 过氧化氢/过氧乙酸 1000mg/L 二氧化氯 作用时间20min,20 0.55% 领苯二甲醛,四、消毒剂灭菌原理,使菌体蛋白凝固变性 干扰细菌酶的活性 抑制细菌代谢和生长或损害细胞膜的结构； 改变其渗透性，破坏其生物功能等,五、消毒剂分类,按消毒效果分：灭菌剂、高效消毒剂、中效消毒剂、低效消毒剂 按作用部位分： 皮肤消毒剂：酒精、碘伏、洗必泰等 环境消毒剂：酚类、次氯酸盐类等 器械消毒剂：戊二醛、邻苯二甲醛、过氧 乙酸、二氧化氯等 按作用机制分： 烷化剂：甲醛、戊二醛 氧化剂：过氧乙酸、含氯消毒剂、过氧化氢,六、消毒剂选择与应用原则,（一）加强管理和培训，选择合理的消毒剂； （二）减少消毒剂的使用误区 （三）消毒剂使用中的普遍误区 （四）根据物品污染后的危害程度选择： 1、关键性物品，必须选用灭菌的方法处理；,2、半关键性物品，一般情况达到消毒即可，可选中效或高效消毒法。但中度危险物品的消毒要求并不相同，有些要求严格，如用于消毒的内窥镜，体温表等必须达到高效消毒，需采用高效消毒方法； 3、非关键性物品，应清洁，必要时消毒 如床、台面、墙、地面,（五）根据消毒物品的性质选择 （六）根据使用说明书正确使用 （七）根据污染微生物的种类、数量和危害性选择 （八）保证消毒灭菌质量及效果监测 （九）注意影响消毒效果的其他因素,八、消毒剂使用注意事项,1、大部分消毒剂对人体有一定毒性和刺激性，对物品有损害作用，大量频繁使用可污染环境，应严格按照使用说明书规定的剂量使用； 2、正确掌握消毒剂使用浓度及计算方法，加强配制的准确性； 3、注意消毒剂的生产日期和使用有效期，禁止使用过期产品； 4、注意消毒作用时间，阴凉避光处保存 5、对易分解、易挥发的消