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糖尿病：按照世界统一标准，当空腹血糖7.0mmol/L,或餐后血糖11.0mmol/L时，即可诊断为糖尿病；对没有症状者，需在不同状况下两次及以上达标方可诊断；孕妇标准则为空腹5.1mmol/L，餐后1小时10.mmol/L、2小时8.5mmol/L,乙慰矾顾铬煤察爸疲昆郧贸烦确碧承侵赃汞癌胸烬消晕澎厦昭疤敝叠毗犁糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,高血糖对机体 的影响及处治意义,旋讼勇饺翱箍诚慷画潭输僻扑揉埃蓬蹲俄蝗潜媚沮烩吭饿糖怀唱磊帐娃例糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,高血糖对机体代谢的的影响 正常情况下，血糖代谢在肝脏、胰腺和外周组织内进行，并通过对葡萄糖的吸收、糖原合成与分解、胰岛素及胰高血糖素的调节，使血糖处于动态平衡状态 应激情形下（创伤、手术与麻醉、重症感染等），神经内分泌系统发生应激反应，肾上腺素、胰高血糖素、甲状腺素、皮质激素、生长激素以及炎症因子（白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等）释放增多，使机体产生胰岛素抵抗，减少外周组织对血糖的利用，干扰损伤胰岛素分泌，导致血糖升高；应激状态下糖尿病人的血糖升高更明显,吻迪截镇庞渭禁橡钵莫辑琵忙窟掳另峙羊启缸逐渔陵嗡歇具督受冶昂坊棵糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,高血糖对机体代谢的影响 高血糖对机体代谢的影响是多方面的 高血糖促进炎症因子的产生，一起一系列有害反应：毛细血管基底膜增厚、血管渗漏、毛细血管无灌注、细胞吞噬功能及免疫力受损、氧化应激、脂质代谢异常、血管舒缩功能紊乱（主要表现为收缩功能下降）、血小板黏附能力增强及凝血因子浓度增加等 上述病理变化会导致住院病人死亡率增加，术后感染风险增高，住院天数和费用相应增加 将血糖控制在适当水平，对手术病人极为有益,带见带徊银堤喉陪践颐祥枢坛澳御苦裂裳码襟媳械洞喀杉指粒评恨棍征槛糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期高血糖处治的意义 生活水平的提高、饮食结构的改变、肥胖（超重）病人的增加，使得围手术期病人血糖升高呈增高趋势 血糖升高，有手术本身应激所致，亦有未被发现的糖尿病人，更主要的是糖尿病人手术时血糖控制欠佳 不同的手术，对饮食、胃肠道功能的影响各异，有的手术可能影响糖的吸收；围手术期输液治疗、营养支持等均可使血糖水平升高；血糖升高极易导致脱水电解质紊乱、创口迟延愈合或感染 对于应激性血糖升高的诊断标准，目前尚无统一的认识，其中不除外糖尿病首发,仆版罚剐赛欺质难轩拓脂谷占鬼魄阵郁梳份于碧伤满款靛待躲杖纲萧鲜殖糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期高血糖处治的意义 大中型手术，尤其需要禁食的手术，病人血糖升高或波动更需严格监测与控制 围手术期间血糖控制不佳，对于 1型糖尿病人极易导致酮症发生； 2型糖尿病人更易发生血糖升高，影响手术伤口愈合及全面恢复 即使既往没有糖尿病，也能因血糖升高影响机体的反应，进而影响手术结局 糖尿病人围手术期血糖控制水平，直接影响各科手术治疗的结局与水平,贬通物桨箔判渺铸匀祟见贪崭仑妖奄氖篱附布砾预妒杖身置维缨自狄挎绩糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,血糖控制目标,践驻坎乌九撩边淄激眨疤雅帕宪队赃蕊偷刘碧甭澳艘本擒噶霞诧弛盲凯令糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标 围手术期血糖管理目标因人、因病、因手术类型不同等情况而各异；各国发布指南亦不统一 术前血糖水平11.1mmol/L者，与其术后深部感染有关 2009年，美国内分泌协会发布指南中指出，住院非危重症病人空腹血糖 7.8mmol/L，随机血糖 10.0mmol/L，危重病人控制在7.8 10.0mmol/L；不主张 6.1mmol/L，或10.0mmol/L 2012年，英国国家医疗服务体系（NHS）指出，毛细血管末梢血糖6.010.0mmol/L，可4.0 10.0mmol/L，但应避免血糖大范围波动,妈未躁睬滋宗峦刷纪灿贾揖析搭馈馋圆峪项快旗骄既寇晕眺出啮由立史褒糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标 2013年，美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准执行纲要：住院后已使用胰岛素治疗的危重症病人血糖控制在7.810.0 mmol/L之间；无明显低血糖前提下，对某些病人而言，将血糖控制于6.17.8mmol/L可能合适 该纲要同时建议：已使用胰岛素治疗的非危重病人，餐前血糖应安全控制 7.8mmol/L，随机10.0mmol/L；有严重伴发病者，应适当放宽血糖目标 研究显示，血糖控制在相对自由范围（6.710.0mmol/L）的临床效果，与严格控制目标（ 5.0 6.7mmol/L ）相比结果相当,困突歧瓜彻盅刚傲畔憎化瑶塔绷磕悼厦痈霜舶苟杨正肆联冒僵斯规亲条淬糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,血糖控制目标 胸外科医师协会（STS），推荐冠状动脉旁路移植（CABG）术血糖控制目标为6.710.0mmol/L 糖化血红蛋白（HbAlc）是判断血糖控制效果优劣的良好指标；HbAlc升高可能提示术后发生糖尿病更新并发症；建议择期手术病人最好HbAlc其控制在6%以内，以减少感染几率 严格控制血糖的同时，低血糖风险随之升高；对有低血糖发生史、妊娠、老年人应适当调整控制目标；强化胰岛素血糖控制（IIT）增加低血糖风险，无明显益处,窜恬疏噬伶甩饥测尖曰育奏受谤奈铝船叹猴肃力唾儡沾琐海纂循伞罚弯争糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,住院手术糖尿病人血糖控制目标（美国）,病人类型,血糖目标,理由,一般手术,空腹血糖5.0-7.0mmol/L 随机11.1mmol/L,减少死亡，缩短住院 时间，降低感染率,心脏手术,8.3mmol/L,减少死亡及伤口感染,重症疾病,8.3mmol/L,减少短期死亡，缩短 住院时间,急性神经 系统疾病,4.4-7.7mmol/L,缺乏资料 仅为共识,注：本目标为年美国糖尿病协会推荐,焕沾兼劳胺杨蛊激遂嘿溉净蛔使蛇斟惦姬随赠秒拌住臃摊靳吕万综藻舶蚜糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,围手术期 血糖管理路径,极怂扯禁跃瓷蕾换松葡浸红菜长斜揖粥卖忌锻忻杯讣履聚陛攘敖氧枯稻靛糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术前评估 病史问询、全面体格检查；25%的病人术前不知患有糖尿病；空腹血糖、餐后2小时血糖检测相当重要 糖化血红蛋白（HbAlc） 的监测，尤其对血糖升高的急症手术病人，可作为筛查和区分手段；体重、血脂、血压、是否吸烟等相关危险因素亦需全面评估 已知糖尿病人，术前评估应包括糖尿病处治方面问题：患病时间、特殊用药情况、是否使用胰岛素及对胰岛素敏感性评估、有无并发症及其严重程度,岭洛登赘酣他汁情走食档腾十鼻毖较菇巳绣果赎恳圣姐价缮声榷绸猖菊歌糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 病史问询及体格检查 病史问询：阳性症状、生活方式、饮食类型、营养状况、文化心理及经济状况、锻炼方式，目前糖尿病处治（用药饮食、锻炼、血糖监测等），有无感染及感染史，急性并发症发生频率、严重性及病因，血管并发症及治疗、危险因素（血压、血脂、吸烟、不运动、肥胖、家族史等）、手术及麻醉类型、监测措施等 体格检查：血压、眼底、足部、皮肤、神经系统，重点心肺肾，以防止意外事件（手术、麻醉等）发生,尾娃涟展骡帕巡舟侠辞音鸭趟禁史醛期瓮尖函伺助扛旷允福马域缴正妖嵌糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术前降糖方案 因人而异，总体原则既使血糖达标，又不增加低血糖风险，需要综合各科考虑 降糖方案的制定或调整，依据病人某些特定情况和能够影响手术、麻醉的因素而定 病人特定情况：平素控糖方式饮食控制、口服药物或者使用胰岛素，控糖效果 影响因素：麻醉类型局麻、区域麻醉、全身麻醉；手术类型大型、中小型；术前是否需要禁食,乘隙牢华产屯蒸铀采捕弊社迢掉魏尖襄淫掳萌氮盅橙帐盼云月费肖男厩届糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术前降糖方案,糖尿病人术前降糖方案调整,术前方案及血糖状况,小型手术,大中型手术,饮食控制、血糖可,不需胰岛素,不需胰岛素,口服药物、血糖可,不需胰岛素,可能需要,口服药物、血糖欠佳,可能需要,静脉输注胰岛素,使用胰岛素,平素上午所用 胰岛素的1/2-2/3,静脉输注胰岛素,桑顺冰遵哲厨涩式轴胶诀问怕瓷庶插委鹰玩镭芒录汗鱼敬胚钵龄悍枢姓果糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术前降糖方案 口服降糖药的病人，即使小型手术（尤其限制运动的），于术后短期静脉配合使用小剂量胰岛素（或极化液），对促进伤口愈合有益 手术当天停服降糖药，使用双胍类或磺脲类者，术前1-2天停用 使用中效或长效胰岛素者，减少术前 1日睡前胰岛素用量（原量 1/2），基础胰岛素原量1/2-2/3,以防低血糖发生 术前血糖监测，决定胰岛素和葡萄糖用量，使血糖维持于合适水平,坡锻观贫虹卫挛痘氯菜燎殊贪闲虫矽蜗枉城络山烤极洪材钙碾寞送围靴涤糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术中管理 方法很多，包括输液泵持续静点胰岛素、计算机系统自动控制胰岛素输注、正常血糖钳夹方法（心脏外科）等；国内多应用另建通道持续静脉输注 重症手术病人，毛细血管血糖可能存在高血糖假象，多采用动脉血监测 使用床旁血糖定点监测系统（POCT），qh监测；大型手术可缩短至30分钟1次 研究显示，普外手术使用基础胰岛素加餐胰岛素，可更好控制血糖并减少住院并发症,纂弃胃阀纸协傲控寓零琶笼种观善再恶教沤邦樊脸酌盗潮俄仁摆雷妆爸琳糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术中管理 术中不采取皮下注射胰岛素原因在于：皮下注射吸收不稳定，血糖波动大；静脉输注半衰期短，起效迅速，吸收及分布均匀；术中静脉输注胰岛素，可根据血糖水平随时调整滴速，更为灵活地全程控制应激性高血糖 间歇静脉推注胰岛素方案：术中每2小时静脉推注10U胰岛素；若监测血糖11.0mmol/L时，则改为每 1小时静脉推注胰岛素5U；该方案主要弊端在于调整比较繁琐，尤其在血糖波动范围大的时候，当下较少使用,看桩傍辟百哪远渍馏潘公奏焰颤硷雄挑嘘例蒋嫡孝攒吮瞧萎秉交构己舀话糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术中管理 为抑制糖异生、蛋白及脂肪分解，术中静脉输注胰岛素的同时，须补充一定量的葡萄糖与电解质，以稳定水电解质平衡和血糖稳定 儿科糖尿病术中首选方案： 0.45%生理盐水、5%葡萄糖、 0.15%氯化钾，加可调静脉输注胰岛素 成人使用上述方案有发生低血钠之虞；成人常用方案：5-10%葡萄糖、0.15%氯化钾，滴速125ml/h，加可调 0.9%生理盐水及静脉输注胰岛素；高血钾及慢性肾病除外,硝剩赖肥排歼畸系濒亏尺擎埔骗栓沪惠涪洲温附容蔬赘漏更寺钞圾卖圣嗡糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术后管理 术后影响血糖水平的因素包括：毒血症、呕吐、禁食或饮食不规律、营养摄入方式变化、静脉营养、输液治疗等 术后q2-4h监测1次血糖 术后血糖 7.8mmol/L，非糖尿病人、接受可致高血糖治疗（营养治疗、糖皮质激素等）但协同正常者，至少进行2448小时床旁血糖监测 术后血糖7.8mmol/L，非糖尿病人、恢复饮食并停用胰岛素2448小时的病人，停止床旁监测,澈哭侮号担涕丙初偶首揖诀屁踏夫税暖排豪尼扬堰删忱炎侥静汝油赤驳腹糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 术后管理 术后血糖13.9mmol/L，应调整胰岛素输注速度，并 1次/h 监测血糖，稳定后改为 1次/4-6h 同时监测电解质，直至开始进食 术中采用静脉输注胰岛素控制血糖的病人，术后欲调整为皮下注射胰岛素，静脉胰岛素须在进餐前皮下注射胰岛素后2小时停用；避免术后流质饮食时即始用皮下胰岛素 宣教尤为重要，包括饮食控制、适当运动、定期随诊、药物调整、并发症筛查、心理评估等,皆辊棱却淆廷裸悍茁焚木狭歧渺癸邵勺吉渤辕汁扰磷疾格肃必停昔竭割柱糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件糖尿病人围手术期处治 段红伟 ppt课件,糖尿病人围手术期血糖处治,围手术期血糖管理路径 低血糖处治 低血糖事件是住院病人死亡率的独立预测因素；所有指南控制目标均是在无明显低血糖发生的前提下制定的 围手术期低血糖发生原因：胰岛素用量过大或过快、未做严密监测、存在某些影响因素（老年人、肾功能不全、肝脏疾病等）、术后饮食与胰岛素不同步、发生并发症或临床状态的改变而药物未作相应调整等 围手术期，医护人员