抗菌药物合理应用江门.ppt

抗菌药物的临床优化治疗,蔡绍曦 南方医科大学 南方医院 呼吸科,肺部感染抗生素治疗,病原学,抗生素,疾病,一、病原学 二、耐药性,一、诱因 二、基础病变 三、并发症,一、了解抗生素 二、抗生素的选择,1、作用机制及分类 2、药代动力学 3、药物相互作用 4、药物剂型及给药途径 5、不良反应,1、根据病原体及其耐药性选 择有针对性的抗生素 2、根据患者的病理生理情况 合理选择抗生素 3、根据抗生素特点用药 4、剂量调整 5、联合用药指征 6、疗程 7、观察疗效: 8、不良反应 9、影响疗效因素,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,2019年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2019年中华医学会CAP指南解读,美国 IDSA CAP指南: 患者分层,社区获得性肺炎CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,Mandell et al. Clin Infect Dis 2019; 37:1405,无心肺疾病 近期未用过抗生素,有心肺疾病或 修正因子,近期 未用过抗生素,近期 用过抗生素,无铜绿假单孢菌 感染危险,有铜绿假单孢菌 感染危险,第 I组,第 IIb组,第 IIIA组,第 IIIB组,第IVA组,第 IVB组,第 IIa组,近期 用过抗生素,否,是,病原体预测与耐药,2019年IDSA/ATS成人HAP诊治指南及 2019年中华医学会HAP指南解读,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断,无危险因素,有危险因素,病原学 抗生素治疗的目的是杀灭或抑制病原体,(一) 病原体预测,第一步：根据感染场所、部位、宿主情况及其免疫机制, 应用流行病学资料推测可能的病原体,第二步：是根据病原体培养结果进行判断,但应结合临床对 培养报告进行综合评估,抗生素的经验治疗,抗生素的针对性治疗,2019年IDSA/ATS成人CAP诊治指南及 2019年中华医学会CAP指南解读,2019年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案,门诊患者 既往健康，过去3个月内未使用过抗菌药物 大环内酯类 (强烈推荐) 多西环素 (轻度推荐) 既往存在严重的基础疾病患者，过去3个月内接受过抗菌药物治疗 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) 在高水平(MIC 16mg/ml)耐大环内酯类肺炎链球菌(25%)高发地区无合并症患者用药方案 单用呼吸氟喹诺酮类 (莫西沙星，吉米沙星或左氧氟沙星750 mg) (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐) (中等推荐) 住院非ICU患者 单用呼吸氟喹诺酮类 (强烈推荐) 内酰胺酶类 + 大环内酯类 (强烈推荐),2019年 IDSA/ATS CAP经验性 抗菌治疗的推荐方案,住院ICU患者 头孢噻肟(，头孢曲松或阿莫西林/舒巴坦 加上 阿奇霉素 (证据等级level II)或氟喹诺酮类 (强烈推荐) 对哌拉西林过敏患者：呼吸氟喹诺酮类及阿奇霉素，强烈推荐 特殊考虑 如怀疑铜绿假单胞菌 抗肺炎链球菌或抗铜绿假单胞菌 (哌拉西林/他唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南或美罗培南 加上任一环丙沙星或左氧氟沙星 (750-mg ) 或上述任一内酰胺酶类药 如怀疑CA-MRSA 添加万古霉素或利奈唑胺 (中等推荐),我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,病原体和病原微生物学诊断,IDSA/ATS指南CAP常见病原体,注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,发生频率依次降低,中华医学会指南CAP常见病原体,两指南中CAP病原体主要相似特征,肺炎链球菌在国内外CAP中均为最常见病原体 肺炎支原体、肺炎衣原体在CAP中均占有重要地位 轻症CAP最常见的病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌 老年患者以及合并有基础疾病的人群中，最常见的致病菌为肺炎链球菌 在年龄50岁且没有合并症或异常生命体征的人群中，肺炎支原体感染最常见 住院及ICU重症CAP患者中，军团菌感染不容忽视,两指南中CAP病原体主要不同点,国外耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 IDSA/ATS指南,肺炎链球菌对大环内酯类耐药率持续上升 DRSP对大环内酯类和早期喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）的耐药将导致临床失败 迄今为止，无DRSP对新喹诺酮类药物（莫西沙星和吉米沙星）的耐药报告 应用强力抗肺炎链球菌药物（如喹诺酮类的莫西沙星和吉米沙星），可使得DRSP耐药发生率稳定甚至总体上减少,Waterer GW et al. Chest 2019; 124:51925. Musher DM, et al. N Engl J Med 2019; 346:6301. Chen DK et al. N Engl J Med 2019; 341:2339.,IDSA/ATS：扩展病原学诊断试验的临床指征,a 气管吸引物或BALF b 真菌和结核菌培养 c 按暴露情况选择 d 军团菌特殊培养基,我国耐药肺炎链球菌（DRSP）状况 中华医学会指南,我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素不敏感率（包括中介与耐药）在20左右（最新？） 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上（最新？），且多呈高水平耐药,赵铁梅，刘又宁，中国抗感染化疗杂志，2019，6：325327 王辉，俞云松等，中华结核和呼吸杂志，2019，27：155160,2019.9-2019.9我国9 家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性,最新资料:我国肺炎链球菌耐药高达48.4%,我国肺链对大环内酯类耐药现状,肺炎链球菌对红霉素呈高水平耐药 2019年中国CHINET：超过70% 2019年升至83.7% 肺炎链球菌对阿奇霉素的不敏感率也很高 20192019年：75%,王辉, 等.中华检验医学杂志.2019;29(10):873-877 .刘又宁，陈民钧等 中华结核和呼吸杂志 2019;(29) 1:3-8.17.,大环内酯类药物耐药机制 为什么大环内酯类药物体外药敏监测提示耐药发生率高的可能机制,为什么大环内酯类药物在免疫功能正常病人体内效果要更显著。 组织药物浓度的研究如何进行。,推荐抗菌药物治疗,IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗,门诊患者分三类：,IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗,不同CAP人群初始治疗 需覆盖非典型病原体情况 IDSA/ATS指南,轻度CAP 儿童研究表明，治疗由肺炎支原体感染引起的轻度CAP可减少肺炎死亡率，缩短症状持续时间 成人中尚缺乏特异性治疗的证据 住院非ICU患者,推荐内酰胺类联合大环内酯类或单用氟喹诺酮类 研究发现，推荐的疗法比单用头孢菌素类显著减少病死率，表明覆盖非典型病原体疗效更佳 住院ICU患者，确保联合应用以达到抗菌谱覆盖肺炎链球菌和军团菌的效果,以上表明，CAP初始经验治疗覆盖非典型病原体非常重要,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP IDSA/ATS指南,门诊治疗CAP： 仅推荐在既往体健且前3个月中未使用过抗生素的患者中单用大环内酯类 对于明显存在DRSP易感因素的患者，不推荐单独应用大环内酯类药物治疗 住院非ICU：推荐内酰胺类联合大环内酯类治疗 单用大环内酯类的经验治疗仅适用于无严重疾病和没有耐药菌株感染危险的住院患者，且不习惯推荐此种单药治疗 住院ICU ：推荐内酰胺类联合阿奇霉素治疗,新指南 更强调对重症CAP的联合经验治疗 单用大环内酯类药物范围限于在门诊第一类患者中，其余 均为联合大环内酯治疗,大环内酯类药物是否可单用治疗CAP 中华医学会指南,我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60以上，且多呈高水平耐药 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 推荐在青壮年无基础疾病患者中单用大环内酯类，其余均为与其他药物联合,与IDSA/ATS 指南一致,指南中对氟喹诺酮类的推荐 IDSA/ATS指南,门诊一类、二类患者及住院非ICU患者 推荐呼吸氟喹诺酮类单药治疗：莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg 住院ICU患者： 推荐内酰胺类联合呼吸喹诺酮类治疗,ERS推荐CAP经验性抗菌治疗,JRS关于非典型肺炎的诊治,疑似非典型肺炎 （不包括军团菌） 鉴别条款 （1）60岁 （2）无基础疾病或较轻 （3）持续咳嗽 （4）听诊体征少 （5）无痰或快速诊断试验未发现病原体 （6）血WBC10109/l 拟诊： 6项中符合4项，或15项符合3项 注意： 以上标准仅在鉴别诊断。CAP治疗仍需覆 盖肺炎链球菌,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,重症社区肺炎（CAP）诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN 20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部） 36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2019; 44:S2772),CAP严重程度的评价方法,PSI CURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血压、65岁) ATS重症肺炎标准 IDSA/ATS新指南与过去不同， 较多地采用CURB-65指标， 而不是PSI。 门诊、住院和入住ICU各指南的标准大体相似,重症社区肺炎诊断标准,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症UN20mg/dL 血WBC 4000 /mm3 血小板100,000 /mm3 体温（深部）36C 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,IDSA/ATS: Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults (Clinical Infectious Diseases 2019; 44:S2772),恰当的抗感染治疗 是改善重症肺炎预后最重要的方法,ICU其他支持方法 Activated Protein C - 活化蛋白C Tight glucose control 严格的血糖控制 Low volume ventilation 小潮气量通气 Low dose steroids in sepsis 小剂量激素替代 Mixed venous O2 monitoring 混合静脉血氧监测,脓毒症3项干预性治疗对死亡率的影响Treatment Affects Mortality in Patients With Sepsis: Three Interventions,Bernard GR et al. N Engl J. Med 2019;344:699-709 Annane et al. JAMA 2019;288:862-871 Valles J et al. Chest 2019;123:1615-1624,Kollef et al. Chest 2019;115:462474,传统治疗方法的后果 先使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素 如果治疗无效，再换用活性更强的抗生素,品种选择不当或错误普遍,Ibrahim et al. Chest 2000; 118: 146-155,492 例菌血症 APACHE II 分值: 23.4 (8.7) 外科病人 (30.3%) 内科病人 (69.7&),p0.001,治疗得当,治疗不当,0,30,50,10,机械通气时间,20,40,ICU住院时间,p0.001,p0.001,总住院时间,抗生素治疗不当的影响,脓毒症和感染性休克：治疗不当的比例,Valls et al. Chest 2019 123:16151624,病情越重，抗生素使用合理与否，对病人愈后的影响越大,肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”,充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎，Wegeners肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病,梁* 女，36岁以肺炎收入院WG,07.4 23,07.7. 27,陈* 男 67岁 诊断CSS 激素治疗1年停药1月 呼吸困难,病例,07.7. 27,增加强的松60mg/d 2周后复查,激素治疗后1个月复查,警惕非感染性疾病所致胸部影像改变,庾* 男 40岁 以嗜酸细胞浸润性肺炎在多家医院治疗,现行诊断标准存在特异性低的缺陷,肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50 经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。,某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠,吸痰培养为少量白色念珠菌,临床情景,氧合指数300，胸片示两肺广泛渗出改变,VAP vs ARDS,抗生素疗程 IDSA/ATS主张： 最短5天。或热退后4872h， 且CAP相关不稳定征象不超过1项(生命体征、氧合指标、能口服药物) ERS表示： 适宜疗程尚未明确，通常710天， 短程治疗是否安全尚不清楚。胞内菌至少14天 JRS提出标准： 体温正常； WBC正常； CRP降低最高值的30以下； 影像学明显改善。 免疫功能正常者符合3条即停药； 免疫功能异常或有基础疾病者符合3条后4天。执行时要考虑尽量缩短,出院 IDSA/ATS和JRS主张：大体上抗菌治疗结束即可出院。没有基础疾病者，静脉给药转为口服时即可出院 ERS指南： 低危组(PSI-) 预期住院时间 5天 高危组（PSI -） 7天 延长住院时间参考： 肺炎相关因素（初始病情、早期并发症） 非肺炎相关因素 非临床因素 决定出院关键是临床稳定： 体温 呼吸（频率、氧合）,正确使用抗菌药物,有效覆盖：根据耐药谱，正确选择品种 及时给药：第一时间给予恰当治疗 优化治疗：根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 降阶梯： 根据细菌学结果调整抗生素 用药疗程,HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2019年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,2019年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,BAL: 支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷,病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为 103cfu/mL,临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为 感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加 上3项临床表现（发热 38C，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准,HAP及晚发HAP定义,. . . 4 5 . . .,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA 或 MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,住院时间(天),IDSA/ATS HAP治疗指南,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP/VAP治疗共识,与 IDSA /ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在 对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌 主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时更细分出 早发HAP/早发VAP 晚发HAP/晚发VAP,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,* 常见于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2019,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,医院内肺炎病原与感染发生时间关系,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,病原体预测与耐药,医院内细菌性肺炎常见病原体,Nosocomial Pneumonia. edited by W.R.Jarvis.2000,病原体预测与耐药,早发HAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2019,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,早发VAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2019,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,晚发HAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2019,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,晚发VAP流行病学及药物选择,亚洲HAP与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med, 2019,171:388-416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,耐药菌株抗菌药物选择,Song JH, et al . Am J Infect Control 2019;36:S83-92,临床肺部感染指数（CPIS）,CPIS 6，则高度怀疑存在HAP,敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较安全地停用抗生素。,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,2019年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score),非 ICU与ICU HAP的发生率与死亡率,非ICU中HAP平均发生率为31.4/1,000例住院患者，平均年龄为63.716.9岁 内科病房HAP发生率为64.2% 66.6%的患者患有严重基础疾病 76.4%的患者住院时间 5天 外科病房HAP发生率为35.8% HAP总死亡率为26%，其中18.1%与肺炎相关，与HAP直接相关的死亡率为13.9%，与HAP间接相关的死亡率为4.2%,Nieves Sopena, Miquel Sabri, the Neunos 2000 Study Group Chest 2019;127: 213-219,HAP占ICU内感染总数的25%，占抗生素使用量的 50%以上； ICU中HAP总死亡率高达30%70% ，估计HAP相关死亡率约33%50%,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 本次感染前的90天内住院时间 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,ATS指南:根据危险因素和发病时间HAP分组,成立诊断,无危险因素,有危险因素,第组 (无危险因素的轻中度HAP),“核心”病原体 肺链 MSSA 流感嗜血杆菌 肠道GNB 大肠 肺克 变形 沙雷,“核心”抗生素 二代头孢菌素 or 非抗假单胞菌的三代头孢菌素 含酶抑制剂复合制剂 若青霉素过敏： 氟喹诺酮 克林+氨曲南,不同组别的经验性抗菌治疗(1),第组 (有危险因素轻中度HAP),同第组,铜绿假单胞菌,长住ICU，激素 长期AB治疗，COPD,结构性肺病,Mac/FQRFP,军团菌,高剂量激素,糖肽类,金葡菌,昏迷，糖尿病， 肾衰，头颅外伤,克林或酶抑制剂 氨苄西林/舒巴坦， 阿莫西林/克拉维酸,厌氧菌,腹部外科，吸入,“核心”抗生素,“核心”病原体,危险因素,不同组别的经验性抗菌治疗(2),ATS2019；Ding Micr Infect Dis 2000；37263,第组 (有危险因素重度HAP),除“核心”病原体外，必须覆盖多耐药菌 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的三代头孢菌素 肠杆菌科 + （产ESBL，产AMPC菌） 抗假单胞菌氨基糖苷 /氟喹诺酮（环丙沙星）/氨曲南 不动杆菌 MRSA 糖肽类,不同组别的经验性抗菌治疗(3),Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2019; 130; 597-604,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,有,没有,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应： （体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性， 否则要根据治疗法则 以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,疑似HAP/VAP,抗生素治疗策略,3个重要环节,主 要 内 容,遵守临床治疗指南 (如IDSA/ATS的CAP治疗指南、HAP治疗指南等) 经验治疗与针对性治疗结合 依据风险程度选择抗生素治疗策略 根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔 依据病原菌种类选择抗生素 熟悉抗生素之间和抗生素与其它药物的相互作用,低风险HAP患者(患者无重症疾病、没有多次住院、曾经没有接受广谱抗生素治疗、在住院45天内发病) 抗非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 高风险HAP患者(不满足以上低风险患者的条件被考虑为高风险患者) 经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌 及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 + 氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应 用万古霉素 根据病原学检测结果进行降阶梯治疗,Scott A. Flanders, Harold R. Collard, and Sanjay Saint. Nosocomial pneumonia: State of the science. Am J Infect Control 2019;34:84-93.,HAP抗生素选择策略依据风险程度,HAP 抗生素选择策略 -无多药耐药菌感染的危险因素、 早发性、 各种严重程度的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,注意经验用药， 联合用药少，除非有非特异性病原体 及时评价严重程度 密切观察治疗反应,抗生素选择策略 迟发性或 具有多药耐药菌感染危险因素、 各种严重程度的HAP/VAP患者,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2019, 171(4): 388-416,注意经验用药， MDR菌联合用药 及时评价严重程度 密切观察治疗反应,Despoina Koulenti and Jordi Rello. Gram-negative bacterial pneumonia: aetiology and management. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2019, 12:198204,抗生素选择策略依据病原菌种类,抗假单胞菌的抗生素,抗假单胞菌类青霉素： 羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin(肺克无效) 磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)(肺克、大肠杆菌无效) 阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林 抗假单胞类三代头孢菌素：头孢哌酮 头孢他啶 氟喹诺类：环丙沙星 单胞菌氨基糖苷：妥布霉素、阿米卡星(丁胺卡那)、耐替米星,熟悉和掌握现有的抗生素,抗菌药物的分类 抗菌药物的抗菌谱 抗菌药物的体内分布 抗菌药物的药效药代动力学 抗菌药物联合应用 特殊情况下的抗菌药物应用 (肝功能不全、肾功能不全、孕妇) 抗菌药物的相互作用,内酰胺类抗生素青霉素族,青霉素类青霉素(penicillin G) 耐青霉素酶青霉素：异恶唑组青霉素(Isoxazoly penicillin)：对厌氧、G无效 苯唑青霉素(Oxacillin新青) 氯唑青霉素(Cloxacillin,邻氯青霉素) 双氯青霉素（Dicloxacillin） 氟氯青霉素(Flucloxzcillin) 广谱青霉素 1、氨基青霉素(Aminopenicillins)：对流感、肠球、大肠敏感，对绿脓、肺克、肠杆无效 氨苄西林 水解为氨苄青霉素：海他、匹氨、美坦、酞氨、巴坎西林 氨苄西林同类：阿莫西林Amoxicillin；依匹西林氨苄；环己西林氨苄 2、抗假单胞菌类青霉素：羧苄西林Carbencillin；替卡西林ticarcillin (肺克效差)； 磺苄西林Sulbencillin；派拉西林(氧哌嗪青霉素)； (肺克、大肠杆菌效差) 阿帕西林； 苯咪唑青霉素：阿洛西林；美洛西林； 主要作用于G的青霉素： 1、 美西林、匹美西林，2、替莫西林Temocillin (G+、绿脓无效),青霉素(PG)：对G+ 活性强，对酶不稳定 耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林 广谱青霉素：(羟)氨苄西林。 对G杆菌活性 对酶不稳定 抗假单胞菌青霉素：哌拉西林、替卡西林。 对铜绿假单胞菌及其它G杆菌活性 不耐酶， 对G+不如氨苄青霉素,内酰胺类抗生素青霉素族,第一代 G 注射 头孢唑林(先锋) 头孢拉定(先锋) 头孢硫咪(仙力素) 第二代 G G 注射 头孢孟多 (西力欣) 头孢呋辛 头孢美唑、头孢西丁 第三代 G 注射 头孢噻肟 (凯福隆) 头孢曲松 (罗氏芬) 头孢哌酮 (先锋铋) 头孢他啶(复达欣) 第四代 G G 注射 头孢吡肟 (马斯平) 头孢甲肟 头孢克定,内酰胺类抗生素头孢菌素类,对三代头孢耐药而对其敏感：主要是 产气肠杆、阴沟肠杆、沙雷菌属,第二代 G G 注射 头孢呋辛组：,第三代 G 注射 头孢噻肟 (凯福隆) 头孢曲松 (罗氏芬) 头孢哌酮 (先锋铋) 头孢他啶(复达欣),对需氧G杆菌活性增强,对假单胞菌活性增强,内酰胺类抗生素头孢菌素类,其他内酰胺类抗生素 (一) 头霉素： 头孢西丁cefoxitin 美福仙，抗菌谱 = 二代头孢 抗厌氧菌 头孢美唑 cefmetazole 略 美福仙 (二) 青霉烯及碳青霉烯： 1、青霉烯 2、碳青霉烯类：,内酰胺类抗生素头孢菌素类,其他内酰胺类抗生素 (一) 头霉素： (二) 青霉烯及碳青霉烯： 1、青霉烯 2、碳青霉烯类：多重耐药但对本类药物敏感的需氧G杆菌所致严重感染， 包括:肺克、大肠、阴沟肠杆、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌、铜绿、不动杆菌属 耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、黄杆菌、MRSA 砂眼衣原体 氨基糖甙类：协同 头孢类：拮抗 (1) 硫霉素 (2) 亚胺培南Imipenem(硫霉素衍生物)。泰能(亚胺培南/西司他丁) (可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故不适用于治疗中枢神经系统感染 ) (3) 美罗培南(Meropenem) (4) 帕尼培南(Panipenem)-倍他米隆(后者通过阻断肾皮质摄入前者减轻前者肾毒性) (5) 厄他培南(Ertapenem)：一代碳青霉烯类， 对铜绿、大肠杆活性差，不易诱导耐药,单环内酰胺类： 氨曲南、卡芦莫南： 对G需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、 奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属 体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾 耐酶(微生物对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类耐药可用) 对其耐药否作为是否产 ESBL G 菌的标志 过敏少，费用低,内酰胺类抗生素,内酰胺酶抑制剂 (细菌耐药源于质粒传递产生内酰胺酶致一些药物酰胺环水解而失活) 竞争性抑制：可逆性竞争：耐酶青霉素(甲氧西林) 不可逆性竞争： 1、克拉维酸： 2、青霉烷砜：舒巴坦-高浓度具有抗不动杆菌属作用 他唑巴坦 单用效果差，联合应用加强原有抗生素的抗菌力量。,内酰胺类抗生素,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,目前临床有 阿莫西林/克拉维酸(奥格门丁) 替卡西林/克拉维酸(特美丁) 氨苄西林/舒巴坦(优力新) 头孢哌酮-舒巴坦(舒普深) 哌拉西林-三唑巴坦(特治星),适用于： 因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染 不推荐用于：对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染 对非产内酰胺酶的耐药菌感染。,适用产内酰胺酶的流感嗜血杆、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致感染,适用产内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染,氧头孢烯类抗生素： 1、拉氧头孢moxalactam, latamoxef 噻马灵： 第一个引入临床的氧头孢烯类抗生素 敏感：= 三代头孢菌素 耐药：肠球菌 2、氟氧头孢：对需氧、厌氧均敏感,内酰胺类抗生素头孢菌素类,糖肽类,抗菌谱窄、作用强、耐药产生慢、无交叉耐药、肾和耳毒性大 万古霉素(vancomycin)： 去甲万古霉素(norvancomycin) 替考拉宁(teicoplanin) Oritavancin(Ly333328)天然糖肽抗生素， 对MRS，PRSP，VER中VanA、 VanB、 VanC敏感 耐药状况： 糖肽类中敏金葡菌(GISA)2019,日本: 万古霉素中度耐药金葡菌(VISA) 2019,USA 万古霉素耐药金葡(VRSA) 2019，USA 万古霉素耐药肠球菌(VER):报道1988, 法国。USA: 2019-2000: 13% 26% 粪肠球菌： 北京，20192019年，耐万古：20 51，耐替考14 37 屎肠球菌： 耐万古：15 21，耐替考26 31 耐多药肺炎链球菌(DRSP),对MSSA、MRSA、MRSE敏感,对MRSA，VER中VanB敏感，半衰期长 肾、耳毒性少,喹诺酮类,喹诺酮类(化学合成药) 一代：奈啶酸 二代：吡哌酸：抗菌谱窄，仅对大肠杆菌、变形杆、沙门氏菌、志贺氏菌有效 三代：氟喹诺酮类： 诺氟沙星 norfloxacin 氧氟沙星 ofloxacin：军团菌、TB菌，痰中的药物浓度高 对G+厌氧差 环丙沙星 ciprofloxacin：军团菌、TB菌敏感，能透血脑屏障 对G+厌氧差 左氟沙星 levofloxacin 依诺沙星 enoxacin 半衰期长 培氟沙星 pefloxacin 组织穿透力强，能透过血脑屏障,对G+厌氧差 洛美沙星 lomefloxacin 半衰期长 对G+厌氧差 氟罗沙星 fleroxacin 司帕沙星 sparfloxacin 对G+厌氧差 四代：为超广谱，抗金葡、链球菌环丙沙星16-32倍 曲伐沙星 trovafloxacin 低浓度可抑制耐环丙MRSA/MSSA, 莫西沙星 Moxifloxacin 对肺炎链司帕 28倍，但莫西对绿脓是环丙1/4 各组链球菌、粪肠球菌、幽门杆、结肠弯曲菌、支原体、 衣原体、分支杆菌、厌氧、嗜麦芽 克林沙星 clinafolxacin 格帕沙星 Grepafloxacin 对肠杆科环丙，对MSSA敏感，光敏少 吉米沙星 Gemifloxacin 加替沙星 gatifloxacin 对肠杆科环丙，对MSSA，粪肠球、厌氧好,氨基苷类静止期杀菌药,（1）链霉素、卡那霉素、核糖霉素： 对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者。(链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，对结核分枝杆菌有强大作用)。 （2）庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星: 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者。,常作为联合治疗中重度感染： 铜绿假单胞菌感染。 常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他 抗生素联合应用。 严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。,大环内酯类快速抑菌药, 14元环：红霉素 克拉、罗红、地红、氟红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：麦迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素,阿奇霉素、克拉霉素： 尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的CAP， 与其他抗菌药物联合用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染。,溶血性链球菌、肺炎链球菌中的敏感菌株、白喉、军团菌、衣原体属、支原体属,适应症 (1)氯霉素细菌性脑膜炎和脑脓肿： 可用于氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎球菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎。 (2)耳源性脑脓肿： 与青霉素合用可用于需氧菌与厌氧菌混合感染引起的。 (3)伤寒： 成人伤寒沙门菌感染的治疗以氟喹诺酮类为首选， 氯霉素仍可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。 (4)厌氧菌感染： 氯霉素对脆弱拟杆菌具较强抗菌活性， 与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆 腔感染。 (5)恙虫病,氯霉素类 快速抑菌药,林可霉素 克林霉素 (克林霉素的体外抗菌活性优于林可霉素) 适应证 林可霉素：敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及 MSSA 所致的各种感染。 克林霉素：厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外） 及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染； 并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。 值得注意： 本类药物有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。 有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。,林可霉素类快速抑菌药,恶唑烷酮类(Oxazolidinone) （利奈唑胺)和克林霉素均具有抑制Leucocidin (PVL)作用， 对CA-MRSA有效,环脂肽类 (Cyclic Lipopeptide) 达托霉素（Cubicin）链霉菌发酵而来 比万古霉素、利奈唑胺或奎奴普汀/达福普汀的杀菌效力更迅速。对VRSA和利奈唑胺或奎奴普汀/达福普汀耐药的金葡菌和屎肠球菌均有活性。除外粪肠球菌。由于不能经肺泡渗透，故不用于治疗肺炎。,链阳菌素类(Streptogramin)奎奴普丁/达福普汀Quinupristin/Dalfopristin 为链霉菌产物。链阳菌素对葡萄球菌和肺炎链球菌具有快速杀菌作用，但对肠球菌只有抑制作用。奎奴普丁/达福普汀与万古霉素对比治疗革兰阳性菌感染的HAP，疗效相似17，但FDA未批准其用于治疗肺炎或MRSA所致感染，也未批准其用于MRSA或VRE引起的心内膜炎或骨/关节感染。,酮内酯类（Ketolide）泰利霉素（Telithromycin） 泰利霉素解决了肺炎链球菌核糖体突变对大环内酯类的耐药问题，对红霉素和青霉素高耐药的肺炎链球菌有很好的抗菌活性，同时仍保留对支原体、衣原体和军团菌的抗菌活性，对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）等均具良好作用。对VRE、耐红霉素肠球菌属及葡萄球菌属等作用差。,糖脂肽类(Glycolipodepsipeptide) 万古霉素、替考拉宁 雷莫拉宁(Ramoplanin)对葡萄球菌属、链球菌属、放线菌属、棒状杆菌属、梭菌属、乳杆菌、艰难梭菌以及MRSA和VRE等耐药菌均具抗菌作用，对耐糖肽类肠球菌(GRE)的MIC90为0.5 mg/L，对需氧菌、厌氧菌也有抗菌作用。由