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第三章 口腔颌面外科 麻醉、镇痛及重症监护 牡丹江医学院口腔系孙昊量,本堂要求和目的： 1、掌握局麻定义、常用局麻药物种类、性能 及使用剂量 。 2、掌握冷冻、表面、浸润麻醉的定义、适应 症、阻滞麻醉的定义及其中的上牙槽后神经麻 醉的范围、适应症和方法。 3、熟悉上颌神经麻醉的范围、适应症和方法、 熟悉局麻药物的过敏试验、熟悉血管收缩剂 在局麻药物中的应用。,麻醉的定义、用途及组成,麻醉 (anesthesia) 定义：是用药物或非药物,使病员整个机体或机体一 部分暂时失去知觉,以达到无痛的目的,多用于手术或某些疼痛的治疗。,用途： 局部麻醉常用于牙和牙槽骨手术、颌面部小手术和疼痛的治疗。全身麻醉常用于颌面部中、大型手术及儿童的手术。,组成： 麻醉学是一门综合学科。成为围手 术期管理、镇痛、复苏及危重病人的 监护与救治的综合性学科。,第一节 局部麻醉,局部麻醉 (local anesthesia) 定义：指用局麻药暂时阻断机体一定区 域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使 该区痛觉消失。,基本特征 局部无痛 , 即除痛觉消失外,其 他感觉如触压、温度感等依然存 在 。,特点 独立操作。 病员保持清醒。 安全性。 血管收缩剂伴用术区清晰。,一、局麻药物,(一）常用局麻药 1.普鲁卡因 2. 利多卡因 3.布比卡因 4.阿替卡因 5. 丁卡因,普鲁卡因： (procaine) 麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应。 血管扩张作用强，应用时加入肾上腺素延长麻醉时间。 最大剂量：6.6mg/kg。 阻滞麻醉浓度：2%。,利多卡因： (lidocaine) 局麻作用较普鲁卡因强，是口腔临床应用最多的。 通透性和弥散性较强，可用作表麻。 临床以含有1：100000肾上腺素的2%利多卡因行阻滞麻醉。 最大剂量：4.4-6.6mg/kg。 阻滞麻醉浓度：2%。 抗室性心律失常 首选。,布比卡因：长效药物 (bupivacaine) 麻醉持续时间长、麻醉强度大。 临床以含有1：200000肾上腺素的0.5%布比卡因行阻滞麻醉。 适合手术费时的病人。 最大剂量：1.3mg/kg。 阻滞麻醉浓度：0.5%。,阿替卡因 （articaine） 商品名：碧蓝麻 该药组织穿通性和扩散性较强。 临床以含有1：100000肾上腺素的4%布比卡因行阻滞麻醉。 最大剂量：5-7mg/kg。 阻滞麻醉浓度：4%。,丁卡因 （pantoicaine） 临床主要用作表面麻醉。 该药易溶水、穿通力强。 该药毒性大不作阻滞麻醉。 表面麻醉时一次用量不超过40-60mg,即2%丁卡因不超过2ml。,(二）局麻药物的过敏试验 局麻药过敏常见酯类普鲁卡因和丁卡因。 酰胺类如利多卡因、布比卡因、阿替卡因过敏罕见。 过敏反应主要与普鲁卡因的代谢物对氨基苯甲酸有关。 临床对普鲁卡因过敏试验阳性或有过敏者可换用利多卡因，但也要作过敏试验。 作过敏试验前应备好肾上腺素等急救品。,普鲁卡因皮内试验 ： 1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml 。 20min后看反应。 局部红肿，红晕直径超过1cm为阳性。,普鲁卡因黏膜试验 ： 1%普鲁卡因0.1ml稀释至1ml，涂布一侧鼻腔0.1ml 。 每隔2min检视局部反应。 黏膜充血红肿，甚至该侧鼻孔完全阻塞者为阳性。,利多卡因皮内试验 ： 2%利多卡因0.1ml稀释至1ml，皮内注射0.1ml 。 20min后看反应。 局部红肿，红晕直径超过1cm为阳性。,(三）血管收缩剂在局麻药物中的应用,目的 血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长。 减少手术区的出血，使术野清晰。 可消除病人恐惧不安措施，并避免因疼痛而引起血压急剧波动。,注意事项 临床以含1：5000100000肾上腺素加入到局麻药中。 肾上腺素过量可引起心悸、脑出血、心室纤颤等严重并发症。故严格控制剂量。 健康人注射含1：100000肾上腺素的利多卡因最大剂量20ml（ 0.2mg ），有心血管疾病患者4ml（ 0.04mg ）。,二、局麻方法,常用局麻药方法 （一）冷冻麻醉(frozen anesthesia) （二）表面麻醉(superficial or topical anesthesia) （三）浸润麻醉(infiltration anesthesia) （四）阻滞麻醉(block anesthesia) ,(一）冷冻麻醉 定义：应用药物使局部组织迅速散热，皮肤温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉消失,从而达到暂时性麻醉的效果。,适应症： 表浅的粘膜下脓肿切开引流 拔除松动乳牙或恒牙 实际属于表面麻醉范畴。,常用药物：氯乙烷。因其对黏膜刺激 大，故麻醉区域涂布凡士林保护。,(二）表面麻醉 定义：是将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。,适应症： 表浅的粘膜下脓肿切开引流。 拔除松动乳牙或恒牙。 舌根部检查及手术前准备。 作气管内插管的粘膜表面麻醉。,常用药物： 2%丁卡因麻醉效果强但毒性大。 目前临床较多应用25%利多卡因。 4%盐酸可卡因或盐酸达克罗宁，但效果不及丁卡因。,表面麻醉,(三）浸润麻醉 定义：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。,常用药物： 0.51%普鲁卡因。 0.250.5%利多卡因。,适应症： 8+8 拔除，上颌牙槽部小手术。 2+2 拔除，下颌前牙区小手术。 口腔颌面部软组织手术。,方法： 软组织浸润法。 上颌牙槽突或下颌前牙区的槽突浸润麻醉法。 骨膜上浸润法又名局部浸润法。 牙周膜浸润法。 ,软组织浸润法： 适用于口腔颌面部软组织内的手术， 既皮下或粘膜下浸润。,方法： 注射少量局麻药于皮肤和黏膜内形成小皮丘。 然后沿手术切口线分层注射手术区域组织中。,优点： 局麻药扩散、渗透至神经末梢，发生良好的麻醉效果。 局麻药在组织内所产生的张力，可使手术区毛细血管的渗血减少，手术野清晰，易于分离组织。,软组织浸润麻醉,上颌或下颌前牙区的牙槽突浸润法： 适用于牙槽手术。,方法： 在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈300角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药。 在腭侧牙龈缘约1-1.5cm 处进针，针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药至局部粘膜颜色变白即可。,牙槽突浸润麻醉,骨膜上浸润法又名局部浸润法 适用于上颌及下颌前份牙及牙槽突的 手术。,方法： 根据部位要求调整椅位。牵引注射处黏膜，使之绷紧，减少穿刺疼痛。 告知病人禁止突然移动使针折断。 针头斜向骨面，与骨面呈300角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.5-2ml 。 针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药。,骨膜上浸润法,牙周膜注射法： 一般不单独使用，仅作为辅助麻醉。 注射时疼痛明显，阻力大。 损伤小，故适用血友病患者、其他麻醉法引起血肿。 亦适用其他浸润麻醉或阻滞麻醉所致深部血肿，特别是下牙槽神经麻醉时容易发生得翼下颌间隙严重出血。 作为辅助麻醉有良好镇痛效果。,方法： 一般用金属注射器及短而细的注射器。 自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2-0.3ml 。,牙周膜注射法,(四）阻滞麻醉 定义：是将局麻药液注射到神经干或 其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的 刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。,优点： 麻醉区域广泛，避免多次注射。 麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全。 可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散。 手术区组织不变形，有利于整复手术。,注意点： 要掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与解剖的关系。 严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及唇、舌、牙等器官。 严格检查注射针头，防止折断在组织内。 回抽无血，才能注射麻醉药。,上颌神经阻滞麻醉 （block anesthesia of maxillary nerve),上颌N,圆孔,翼腭窝,眶下神经,上牙槽后支,下睑、鼻翼、上唇,上牙槽中支,上颌、牙、齿龈,颧神经,翼腭神经,上颌神经解剖回顾,上牙槽前支,翼腭神经节,定义：上颌神经出园孔在翼腭窝内分 支前行，将局麻药液注入此区的上颌 神经麻醉亦称园孔注射法或翼腭窝注 射法。,适应症： 要掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与解剖的关系。 严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及唇、舌、牙等器官。 严格检查注射针头，防止折断在组织内。 回抽无血，才能注射麻醉药。,翼腭管注射法： 腭大孔从颌平面观，在第二磨牙远中腭侧龈缘至腭中线连线中外13处。 选用细长针头自腭大孔标志从对侧刺入凹陷处 注入少量麻药移到同侧，探刺入翼腭管，并与上颌成45度角，向上后缓慢进针3cm。,腭大孔及腭前孔位置,翼腭管注射法,口外注射法,1.选7.5cm长25号针头，置一消毒片于距针尖5cm处，作为限制进针的深度。 2. 标出颧弓与下颌切迹之间中点做进针点。注入少量麻药与皮下，A再自皮肤垂直进针直达翼外板。 3.调整消毒片于距皮肤1cm，一般不超5cm。 4.B然后推针到皮下，针尖重新向上10度角，向前15度角进针，直到橡皮片标志即可 5.注射时一定回抽无血。,A,B,注意点： 口外注射时进针深，应严格掌握注射标志和角度，方能达到准确的部位。 翼腭窝处血管丰富，有时可因损伤血管而造成深部血肿。 未严格消毒，可引起深部感染，后果严重，应予特别注意。 翼腭管注射容易损伤管内的血管组织，有时有断针的危险。 上颌神经阻滞麻醉可产生较明显的注射疼痛。,麻醉效果： 可麻醉整个上颌神经支分布区,包括同侧上颌骨及同侧鼻、下睑、上唇和软、硬腭。 但接近中线部分，因有对侧同名神经交叉分布，不能获得完全的麻醉效果。 同侧上唇、腭部和下眼睑有麻木、肿胀感；同侧鼻腔有干燥、阻塞感。,上牙槽后神经阻滞麻醉 （block anesthesia of posterior superior alveolar nerve),定义：将局麻药物注射于上颌结节， 以麻醉上牙槽后神经，因此又称上颌 结节注射法,适应症： 上颌磨牙的拔除和相应部位牙龈、粘膜手术。 上颌结节的手术。,口内注射法,进针点:以上颌第二磨牙远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌第二磨牙未萌出儿童，则以第一磨牙远中颊侧口腔前庭沟作为进针点；上颌磨牙已缺失病人以颧牙槽嵴部前庭沟作进针点。 进针方向：上颌牙与地面成45度角，半张口，注射针与牙长轴成40度角，向上后内方刺入。 进针深度：进针沿上颌结节弧形滑动，2厘米。,麻醉区域：上颌除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙，牙槽突及相应的颊侧软组织。 第一磨牙颊侧近中根为上牙槽中神经支配。 麻醉效果：510分钟 注意点：回抽无血方可注入麻药1.52ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛引起血肿。,口内注射法,口内注射法进针点及进针方向,口外注射法,1.用手在颊部扪出颧牙槽嵴，指示颧骨下缘与上颌骨颧突形成交角。 2. 选用45cm注射针，刺入皮肤直达骨面，然后向上后内推进2cm。 3.注射麻药23ml. 4.麻醉区域及麻醉效果同口内法。,本堂小结： 1、局麻药物。 2、局麻方法。,本堂思考题： 1、上牙槽神经阻滞麻醉口内注射法？其麻醉