硕士论文-双气囊电子小肠镜对小肠疾病诊断和治疗的评估.pdf

山东大学 硕士学位论文 双气囊电子小肠镜对小肠疾病诊断和治疗的评估 姓名：王亚茹 申请学位级别：硕士 专业：内科学（消化内科） 指导教师：刘吉勇 20070513 原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立 进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含 任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出 重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责 任由本人承担。 论文作者签名：王亚盘日期：丝1 2 ：坚 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校 保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被 查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学= 应论文的全部或部分内容编 一 入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段保存论文 和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文储虢一新虢粒日期：遮一 坐垄查兰型主兰壁堡奎 一一 双气囊电子小肠镜对小肠疾病诊断和治疗的评估 研究生： 导师： 王亚茹 刘吉勇 中文摘要 目的：针对传统检查方法对小肠疾病检查的局限性，本研究中应用双气囊电子小肠 镜对3 9 名疑患小肠疾病且其他传统检查未能确诊的患者进行诊断及治疗，并评价双气 囊电子小肠镜在疾病诊断、治疗及制定下一步诊疗计划方面的价值。 方法：对3 9 名患者行双气囊电子小肠镜检查，其中不明原因消化道出血2 2 例， 肠梗阻7 例，腹痛原因待奄5 例，腹胀原因待查3 例，腹泻原因待查l 例，贫血l 例。 根据患者具体病情，决定经口还是经肛门进镜，从一侧进镜未发现病变者，可再从另一 侧迸镜，其中2 例双铡迸镜，1 例从腹壁造瘘口迸镜。多数患者采用得普利麻及芬太尼 联合麻醉，少数患者只予以肌注阿穆尔或杜冷丁止痛。密切观察检查过程中病人的生命 体征、并发症及主要术后并发症，记录患者的症状、小肠镜情况、其他检查情况、病理 结果、最后诊断、确诊后治疗及手术情况等，并作出分析。 结果：本次研究中3 9 名患者的小肠疾病的总阳性检出率为8 4 6 ，2 2 例不明原 因的消化道出血的病因检出率为9 0 9 ，1 7 别其他症状的患者的阳性检出率为7 6 s ， 共检出疾病类型9 种，其中血管畸形7 例( 占2 1 2 ) ，小肠占位7 例( 占2 1 2 ) ， 肠粘连7 例( 占2 1 2 ) ，克罗恩病6 例( 占1 8 2 ) ，小肠息肉及小肠憩室3 例( 占 9 1 ) ，小肠寄生虫病2 例( 占6 1 ) ，小肠局限性淋巴管扩张征2 例( 占6 1 ) 蓝色橡皮疱疹痔综合征1 例( 占3 O ) ，吻合口溃疡1 例( 占3 D ) ；出血原因以 血管畸形和小肠肿瘤为主，肠梗阻原因以术后肠粘连为主；克罗恩病因其临床表现的 多样性，在各种症状的患者中均有发生；绝大部分病变阳性患者都获得病理诊断：绝 大多数患者都能耐受小肠镜检查，无明显特殊不适的情况，操作过程中及术后，大部分 患者有明喉部不适及轻度腹痛腹胀的感觉，予以麻醉镇静的部分患者，检查中无痛苦或 痛苦很小，只有一例在术中出现血压下降及呼吸骤停患者，予以扑液升压等抢救措施后 山东人学硕士学位论文 好转；经口进镜时，小肠镜到达回肠末端、回肠中部、空回肠交界处的检查时间分别 为( 7 5 1 5 ) m i n ， 6 0 1 5 ) m i n 和( 4 5 1 5 ) m i n 。接受麻醉的患者在检查过程中 安静，均在3 4 级睡眠状态下。疼痛评分均为O 2 分之问，检查结束后询问患者均不 能回忆。在麻醉药停药后4 9 m i n 开始苏醒，3 0 6 0 r a i n 后完全清醒，术后清醒时间为 ( i 0 土5 ) m i n 。 结论：通过在本研究中统计双气囊小肠镜对小肠疾病的检出率、检查时问、并发症、 耐受性及麻醉状态等方面的评估。可见双气囊电子小肠镜为一项安全可靠的检查手段， 相对于其他传统检查方法，双气囊电子小肠镜对于不明原因的消化道出血及其他症状的 小肠疾病有较高的诊断率，具有可视、图像分辨率高、可以取活检及进行镜下治疗等优 点，而其他的传统检查方法则可作为双气囊小肠镜检查的术前筛选性检查。 【关键词l ：双气囊电子小肠镜；小肠疾病：诊断；治疗 山东大学硕士学位论立 A ne v a I u a t i o no fs m a I Ih o w e Id i s e n s ed i a g n o s e da n dt r e a t e db y d o u bIe 。b aIIo o ne n t e r o s c o p y T h ep o s t g r a d u a t e W a n gY a r u T h es u p e r v i s e r L i uJ i y o n g A b s t r a c t O b j e c t i v e E v a l u a t et h ev a l u eo fd o u b l e b a l l e o ne n t e r o s c o p yi nd i a g n o s i n ga n dt r e a t i n g i n t e s t i n a ld is e a s e M e t h o d s T h eD o u b l e b a l l o o ne n t e r o s c e p yw a su s e df o r3 9p a t i e n t s A m o n gw h i c h2 2 c a s e sw e r ep a t i e n t sw i t ho b s c u r eg a s t r c i n t e s t i n a lb l e e d i n g ，a n dn u m b e r so f i n t e s t i n a lo b s t r u c t i o n ，a b d o m i n a lp a i n 。a b d o m i n a ld i s t e n s i o n ，d i a r r h e a 。 a n a e m i ao fu n k o w nc a u s e sw e r e7 ，5 ，3 ，1a n d1c a s e s A c c o r d i n go ft h es u f f e r e r c o n d i t i o nd e c i d e de n t e r o s c e p yv i ao r a lo rr e c t u m O n c ei tc o u l d n tf o u n d d i s e a s ei ne n es i d e ，w ew o u l do b s e r v et h es m a l lb o w e li na n o t h e rs i d e A m o n g w h i c h2c a s e sw e r ee x a m i n e dv i at w os i d e sa n d1c a s ew e r ee x a m i n e dv i a a b d o m i n a l w a l lo r i f J c i u mf i s t u l a e S e d a t i v e sw e r eu s e db ym o s to fp a t i e n t s T h ev i t a l s i g r la n dc o m p l a c a t l e no fp a t i e n t sw e r ec l o s e l yo b s e r v e dd u r i n ge x a m i n a t i o n 。 T h es y m p t o m so fp a t i e n t s ，s m a l lb o w e le n t e r o s c o p yr e s u l t s ，o t h e re x a m i n a t i o n r e s u l t s ，p a t h o l o g i c a lr e s u l t s ，f i n a ld i o g n o s i s ，t h e r a p ya n do p e r a t i o nw e r e r e c o r d e di nd e t a i la n da n a l y s i s e d R e s u l t s T h et e t l ed e t e c t i o nr a t eo fs m a l lb o w e ld i s e a s eo ft h es t u d yi s8 4 6 9 0 9 o fp a t i e n t sw i t bo b s c u r eg a s t r o i n t e s t i n a lb l e e d i n gw e r ed e t e c t e d T h e p o s i t i r er a t eo fp a t i e n t sw i t h o t h e rs y m p t o m si s 7 6 5 T h et o t l ek i n d so f s m a l lb o w e ld i s e a s ea r en i n e s u c ha sA r M ( 2 1 2 ) ，t u m o r ( 2 1 2 9 6 ) ， a n k y l e n t e r o n ( 2 1 2 ) ，C r o h nd i s e a s e ( 1 8 2 ) ，p o l y po fs m a l li n t e s t i n ea n d d i v e r t i c u l ao fi n t e s t i n e ( 9 1 ) 。p a r a s i t i cd i s e a s e ( 6 1 ) ，l y m p h a n g i e c t a s i so f i n t e s t i n e ( 6 1 ) ，b l u er u b b e rb l e bn e v u ss y n d r o m e ( 3 o ) ，m a r g i n a lu l c e r ( 3 0 ) 售) V a s c u l a rm a lf o r m a t i o na n ds m a l lb o w e lt u m o rw e r et h em a i nr e a s o n s T h em a i n r e a s o no fi n t e s t i n a lo b s t r c t i o nW a Sa n k y l e n t e r o na f t e ro p e r a t i o n ( 直) B e a e a u s e o ft h ev a r i e t yo fC r o h nD i s e a s e ，i tc o u l db ef o u n di ne v e r yk i n d so fp a t i e n t s w i t hv a r i o u ss y m p t o m s M o s to fp a t i e n t sh a dt h e i rp a t h o l o g i c a ld i a g n o s i s M o s to fp a t i e n t sc o u l de n d u r et h ee x a m i n a t i o na n dh a dn os p e c i a ls e n s ea n d c o m p l a c a t i o n D u r i n ga n da f t e rt h ee x a m i n a t i o n ，m o s to fp a t i e n t sc o u l df e e l u n w e l lo fp a r s a r y n g e ap h a r y n g isa n dl i g h t l yp a i no fa b d o m e n T h e r ew e r ef e w s u f f e r i n gi np a t i e n t sw h ow e r ea c c e p t e da n a e s t h e s i a T h et i m eo fe n t e r o s c o p y r e a c h e dt oj e j u n a l - - i l e u mt r a n s i t i o n a la r e a ，m i d d l ep o r t i o no fi l e u ma n d t e r m i n a li l e u m i s ( 4 5 1 5 ) m i n ，( 6 0 1 5 ) m i n a n d ( 7 0 1 5 ) m i n 。 T h ep a t i e n t w h o b a db e e na c c e p t e da n a e s t h e s i aw e r eq u i e ti ne x a m i n a t i o n T h ea l g e s i cs c o r ew a s b e t w e e n0a n d2 T h ep r o c e s sc o u l d n o tb er e m e b e r e da f t e rt h ee x a m i n a t i o n A f t e r 4 - 9m i n u t e so fd r u gw i t h d r a w a l ，t h ep a t i e n t sc o u l da w a k ec o m p l e t e l y T h et i m e o fc o n s c i o u s n e s si s ( 1 0 5 ) m i n C o n c l u s i o n s D o u b l e - - b a l l o o ne n t e r o s c o p yi sas a f ee x a m i n a t i o n C o m p a r e dw i t ho t h e r t r a d i t i o n a le x a m i n a t i o n s ，t h ed o u b l e b a l l o o ne n t e r o s c o p yh a sm o r eh i g h e r d e t e c t i o nr a t einp a t i e n t sw i t ho b s c u eg a s t r o i n t e s t i n a lb l e e d i n ga n do t h e rs m a l l b o w e ld i s e a s e s ，I ta s i ah a sa d v a n t u r e so fr e l i a b l e ，e f f e c t i v ed i a g n o s t i c m o d a li t ya n dt h e r a p yu n d e re n t e r o s c o p y K e yw o r d s D o u b l e - - b a l l o o ne n t e r o s c o p y ：s m a l lb o w e ld i s e a s e ；d i a g n o s i s ；t h e r a p y 4 ： 坐查查望堡主兰竺笙墨一 A V M F A P P E S B I E D B E W C E R E 符号说明 a r t a r i O V e n O U Sm a l f o r m a t i o n f a m i l i a la d e n o m a t o u sp o l y p o s i p u s he n d o s c o p y s o n d ae n d o s c o p y I n t r a o p e r 孕ti r ei n t e s t i n o s c O p y d o u b l e b a l l o o nE n d o s c o p y w i r e l e s sc a p s u l ee n d o s c o p y r o p e - - w a ye n d o s c o p y 动静脉畸形 家族性腺瘤性息肉病 推进式小肠镜 探条式小肠镜 术中小肠镜 双气囊电子小肠镜 无线胶囊内镜 循管插镜式小肠镜( 或肠 带诱导式小肠镜) I B Di n f l a m m a t o r yb o w e ld i s e a s e 炎性肠病 一J_-+“。r一 山东大学硕士学位论文 刖焉 小肠为人类最重要的器官之一。它是消化系统中最长的器官，从幽门以下到回盲瓣 结束，长达6 米，约占全消化道的3 4 ，最主要的是吸收功能，它的粘膜具有环状皱褶， 并拥有大量指状突起的绒毛，绒毛是小肠粘膜的微小突出构造。糖类、蛋白质和脂肪的 消化产物大部分是在十二指肠和空肠被吸收的，回肠能主动吸收胆盐和维生素B ：t 。此 外，食物在小肠内停留的时间也相当长。这些都是对于小肠吸收非常有利的条件。小肠 的另一主要功能为分泌功能。小肠内有两种腺体：十二指肠腺和肠腺。十二指肠腺义称 勃氏腺( B l a n n e r sS l o n d ) ，分泌碱性液体，内含粘蛋白，主要机能是保护十二指肠的 上皮不被胃酸侵蚀。肠腺又称李氏( 1 i e b t r k i i h n ) 腺。分布于全部小肠的粘膜层内， 肠腺的分泌液构成了小肠液的主要成分。此外小肠还有捎化及运动功能，小肠运动有三 种形式：紧张性收缩，分节运动，蠕动，蠕动是推动食糜前进的主要运动，蠕动 的速度很慢，每秒钟约1 2 c m 。进食后小肠的蠕动大大增加。小肠的运动受神经体 液调节。 ； 但小肠产生的疾病种类也最多。正常肠道屏障有4 种：机械屏障( 肠粘膜上皮细胞、 上皮细胞侧面的细胞连接、上皮基膜及上皮表面的菌膜) ，生物屏障( 厌氧苗、需氧菌 与兼性厌氧菌) ，化学屏障( 胃液、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等) ，免疫屏障( 肠 相关淋巴组织及肠枯膜表面的主要体液免疫成分一一分泌性免疫球蛋白s l g A ) 。当这些 肠道屏障发生障碍时，就会导致疾病的产生。通常的病因有肠道菌群失调、肠缺血一再 灌注损伤、内毒素血症、肠粘膜营养缺乏、长期禁食或全胃肠外营养、肠道的免疫相关 性疾病、继发性免疫缺陷、先天遗传因素等。常见的小肠疾病有感染性疾病，克罗恩病、 肿瘤、血管畸形等。小肠肿瘤有良性、恶性，二者的发病率相仿。无论良性、恶性。均 可发生于十二指肠、空肠、回肠各段小肠。小肠血管畸形是原因不明的消化道出血的主 要原因a 克罗恩病可出现在消化道的任一阶段，若在小肠，可引起腹痛、腹块、腹泻、 发热、肠梗阻、穿孔、瘘道等症状，在临床上也较常见。 对屈氏韧带以上的十二指肠普通胃镜即可检查末端回肠可通过结肠镜检查，但 由于空肠、回肠离口腔和肛门较远，并由肠系膜附着，肠管活动性大，游离在腹腔中 被肠系膜束缚形成多发复合肠襻。在小肠镜问世之前，对其检查一直是医学上的一个难 山东大学硕士学位论文 题，尽管出现了全消化道钡餐、小肠气钡双重造影，核素扫描、选择性动静脉造影、B 超、C T 、M R J 、P E T 等检查手段，但这些方法都有其局限性，不能直视病变、不能取活 检、无法确诊疾病的种类等成了这些传统检查统一的弊病。自1 9 7 7 年T a d a 等首次报道探 条式小肠镜以来，现在发震的小肠镜技术已有多种，如推进式小肠镜( p u s he n d o s c o p y ， P E ) 、撩条式小肠镜( s o n d ae n d o s c o p y ，S E ) ，循管插镜式小肠镜( r o p e - - w a ye n d o s c o p y ， R E ) 、肠带诱导式小肠镜( r o p e - - w a y e n d o s c o p y ，R E ) 、术中小肠镜( i n t r a o p e r a t i v e i n t e s t i n o s e o p y ，I E ) 、双气囊电子小肠镜( d o u b l e - - b a l l o o nE n d o s c o p y 。D B E ) 、无线胶 囊内镜( w i r e l e s sc a p s u l ee n d o s c o p y ，W C E ) 等，为小肠疾病的诊断及治疗开辟了新的 道路。近年来，小肠内镜检查的飞速发展，对小肠疾病的诊断达到了一个新的高度，尤 其是双气囊电子小肠镜，已经成为小肠疾病检查和诊断的重要手段，并在小肠疾病的治 疗方面呈现了广阔的前景f l 】。虽然胶囊内镜检查几乎无痛苦，并发症少，并且胶囊内镜 为一次性无交叉感染，可对全消化道检查的图像资料反复进行分析，但由于胶囊内镜图 像是随机摄取的，视野有限，不能取活检，小肠病变精确定位较困难医生不能操作整 个检查过程，不能对病变部位反复检查，陂制了其l 临床效果及应用，双气囊电子小肠镜 在确诊小肠疾病方面优于胶囊内镜。 现对我科2 0 0 4 年l O 月- - 2 0 0 7 年3 月之间所行推进式双气囊小肠镜的患者的检查 结果进行分析，通过对检出疾病种类、检出率及与其他检查对比的方式评估推进式双 气囊电子小肠镜在小肠疾病的诊断和治疗中的价值。 材料与方法 1 一般资料 我科2 0 0 4 年l O 月2 0 0 7 年3 月，对部分有不明原因的消化道出血、肠梗阻、腹 痛、腹胀、腹泻、贫血等症状的3 9 名患者行双气囊电子小肠镜检查，这些患者胃镜、 结肠镜、小肠气钡、c T 、胶囊内镜检查均为阴性或为阳性但未能确诊。其中不明原因消 化道出血2 2 例( 占5 6 4 ) ，肠梗阻原因待查7 例( 占1 7 9 ) ，腹痛原因待查5 例( 占 1 2 ，8 ) ，腹胀原因待查3 例( 占7 7 ) ，腹泻原因待查1 例( 占2 5 ) ，贫血原因 待查l 例( 占2 5 ) 。男性2 5 例，女性1 4 例；年龄最大7 0 岁，最小8 岁，平均年龄4 6 5 岁，经口进镜2 5 例，经肛门进镜1 1 例，双侧进镜2 例，经腹壁造瘘口进镜l 例。 2 仪器设备 日本富士写真光机株式会社生产的E N - - 4 5 0 P 5 型推进式双气囊小肠镜( 见图1 ) ，包 括内镜和外套管，其中内镜长2 0 0 c m ，外径8 5 m m ，镜前端有可装卸的专用气囊，充气 后直径达2 5 c m ，气囊压力5 6 8 2 k P a ，外套营长1 5 0 c m ，外套管前端气囊充气后直 径达5 c m ，气囊压力5 6 8 2 k P a ，并配有专用气泵控制气囊充气和放气。小肠镜视角 1 2 0 。，胃肠镜润滑油l O 2 0 m l ，用于外套管润滑，内镜与外套管内间隙采用生理盐水 润滑，减少检查过程中的摩擦力。 3 ，术前准备及方法 3 ，1 术前准备 经口或经肛各有不同。经口者检查前需禁食1 2 h ，经肛者检查前需口服果导6 片、 5 0 硫酸镁以清洁肠道，必要时予以肥皂水清洁灌肠。检查前均予以镇静剂辅助。 对患者检查前状态进行评估，3 9 名患者术前均行血常规、肝功肾功、生化、凝血时 间等检查，如有贫衄、电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功异常、凝血时间延长等情况，予 以对症治疗，待患者情况好转后再予以行双气囊小肠镜检查。 3 2 麻醉方法 由于双气囊小肠镜检查的时间较长，且在操作中因肠痉挛和人为肠袢的影响，绝大 多数患者均感到难受甚至痛苦。尤其是操作时间较长、经口侧进镜检查和因腹部手术后 粘连的患者，耐受性和依从性均降低。得普利麻是一种起效快、时间短的静脉麻醉药， 静脉注射l 2 m g k g 后0 5 l m i n 意识消失，停药后5 1 0 m i n 即清醒并能作答，类似睡眠 山东丈学冒i 士学位论文 清醒过程。芬太尼是一种强效镇痛剂，对心J 缸管系统的抑制作用较小，临床用药安全， 剂量过大或注射药物速度过快对呼吸系统有抑制作用【“。而两种药物联合使用可以增强 效果，减少用药剂量及副作用的发生。 经口进镜的患者均使用芬太尼和得普利席的联合麻醉，经肛进镜的患者部分进行联 合麻醉，部分只予以矾注阿穆尔或杜冷丁止痛。联合麻醉时患者常规吸氧，静脉缓慢注 射芬太尼0 0 5 m g ，随之缓慢注射得普利麻5 1 0 m l ，待患者进入4 级镇静状态后开始双 气囊小肠镜操作，以后使用微泵维持( 用量视患者体重及具体情况而定) 至出镜时停止 用药。检查前、检查中、检查后用心电监护监测仪监测血压、心率、血氧饱和度及严密 观察患者呼吸状态。 麻醉效果评价方式：( 1 ) 镇静程度，参照I O , M S A Y 分级法：O 级为清醒；1 级为困倦， 但反应好；2 级为入睡，但易唤醒；3 级为入睡，唤酶困难，睫毛反射存在；4 级为入睡， 睫毛反射消失。( 2 ) 疼痛程度：没有疼痛为0 分，此生所经历的最大疼痛为1 0 分9 l 。 3 3 检查方法 先根据患者症状及其他检查结果，评估病变部位，以决定是经口还是经肛门进镜， 如对黑便、呕血及呕吐的患者首选经口进镜( 见图2 ) ，表现为便血的患者多经肛进镜 ( 见图3 ) ，无法确定者先经口进镜。者首次检查未铯查出病变，征得患者同意后，择 日再从另一侧进镜。 双气囊电子小肠镜多采用双人操作法，检查前将外套管套入小肠镜，并检查气囊， 将气囊抽至负压，助手扶镜并固定外套管，由检查医师进镜，助手控制外套管的推入、 向外拉直及气囊的使用，当内镜头部进入至十二指肠水平段后，先将小肠镜头部气囊充 气，使内镜头部不易滑动，然后将未充气的外套管沿镜身滑插至内镜前部，随后将外套管 气囊充气，此时两个气囊均已充气，内镜、外套管与肠壁已相对固定，然后缓慢拉直内镜 和外套管，接着将内镜头端放气，操作者将内镜缓慢向深部插入直至无法继续进镜，再 依次将镜头部气囊充气，使其与肠壁相对固定，并同时释放外套管气囊，外套管沿镜身 前滑。利用双气囊交替的放气充气、外套管和小肠镜的交替插入及外套管的抽拉使小肠 逐渐套在外套管上，慢慢观察整个小肠，在退镜过程中也可对小肠再次逐段检查，完成 对整个小肠的观察及诊断，在检查过程中还可以利用内嵌孔对病变部位进行取活检或治 疗。撩作中如遇内镜盘曲，进镜困难时，除了采用拉直内镜和套管套拉的方法外，尚可 使用变换患者体位、向肠内注入温水放松肠段和手掌腹壁按压等辅助于段。 山东人学颈士学位论文 结果 1 小肠镜到达的时闻及部位在检查中，因患者病变部位、患者耐受性及个体差 异的不同检查所用的时间也不同。3 9 例患者中有6 例因手术致肠粘连外压性狭窄未 能行全消化道检查，2 例因从一侧进镜未能发现病变而从另一侧进镜检查，l 例因术 中血压不稳，升压药不能维持，呼吸暂停而中止检查，其余均完成全小肠或发现病 变后退镜。其中经口进镜时，内镜到达回肠末端的检查时间为( 7 5 1 5 ) m i n ，到达 回肠中部所用时间为( 6 0 1 5 ) m i n ，到达空回肠交界处所用的时间为( 4 5 1 5 ) m i n 。 2 小肠镜检查的患者耐受性分析绝大多数患者都能耐受小肠镜检查，无明显特 殊不适的情况，且部分患者予以麻醉镇静检查中无痛苦或痛苦很小。只有一例患 者检查过程中出现血压下降、呼吸骤停的情况，立即停止检查，予以升压药及抢救 措施，患者恢复较好。 3 检查中患者麻醉状态评估患者中除一例术中出现血压下降，呼吸暂停外，其 余顺利完成双气囊小肠镜检查，患者在检查过程中安静，均在3 4 级睡眠状态下。 疼痛评分均为0 2 分之间，检查结束后询问患者均不能回忆。在麻醉药停药后4 9 m i n 开始苏醒，3 0 6 0 m i n 后完全清醒，术后清醒时间为( 1 0 5 ) m i n 。， 4 患者的病变检出率及病因检出率分析 在3 9 例患者中，有3 3 例发现病灶，检 查阳性率8 4 6 ，共检出疾病类型9 种，其中血管畸形7 例( 占2 1 2 ) ，小肠占位 7 例( 占2 1 2 ) ，肠粘连7 例( 占2 1 2 ) ，克罗恩瘸6 例( 占1 8 ，2 ) ，小肠息 肉及小肠憩室3 例( 占9 1 ) ，小肠寄生虫病2 例( 占6 1 ) ，小肠局限性淋巴管 扩张征2 例( 占6 ，1 ) ，蓝色橡皮疱疹痔综合征1 例( 占3 0 ) ，吻合口溃疡1 例( 占3 0 ) 。4 例阴性患者中，第1 例为肠梗阻检查至屈氏韧带下5 0 c m ，进镜困 难患者放弃继续检查，之后行剖腹探查诊为腹茧症，并行剥离及小肠松解术；第 2 例肠梗阻检查至回肠中上段，胃肠镜检查阴性，腹部立位平片考虑脾曲综合征： 第3 例为腹痛待查的患者，之前行胶囊内镜为空回肠多发溃疡，考虑淋巴瘤，但双 气囊电子小肠镜检查未见异常；第4 例为小肠切除术后便血腹痛，从肛进镜至同肠 下端，因手术肠粘连无法进镜，且未能征得患者同意从另一侧进镜。 1 0 山客太学硕十学忸论盘 3 引甍悫者中不疆蘸豳静港豫遴逛盎患者蠢s s 钱，茭衾症获占3 。貔，下委按 消化道出m 组( 表1 ) 和其他小肠痰病组( 表2 ) ，分别瘸因诊断的列表分析； 表12 2 倒不明鞭因消化遂赉血的病因诊断 病变( 例数)部位( 例数)各注 矗管癌变( 7 )强弱( 5 ) ，空骚( 2 )甥行手零惦豫 肿瘤( 6 )空肠( 4 ) ，回肠( 1 ) ，病理：恶性间质瘤( 3 ) ，腺瘵( 1 ) ， 十二指肠( 1 )粘膜下平滑肌癌( 1 ) ，淋巴瘸( 1 ) 克罗愚瘸( 2 )空肠( 1 ) ，回肠( 2 )病理证蜜 小肠息肉、憩室( 2 )圊肠( 2 ) ，空肠( 0 )病理证实 枣翳毒生蠢瘸( 2 ) $| 疆翳( 1 ) ，空疆强 1 )镶下：1 钩虫瘸，2 辘虫癍 蓝色橡皮疱疹痔综合征( 1 )空肠( 1 )镜下 小肠局限淋巴管扩张镀( 1 )皇肠( 1 )病理证实 | 艟肠窃合鞭溃疡( 1 )空肠( 1 )艇肠吻合术后 未检出瘸灶( 2 ) 慈捻出率9 0 9 注：m 钩虫病病理由山东大学医学院寄擞虫教研室诞实为S 型与C 型十二攒肠及美洲投口线 盎： 裹2 1 7 恻箕健消佬递癜状妁检查续豢 症状及检出病变数部位备注 肠梗阻( 7 ) a 夺粒占霞( i ) 1 ，室鹣1 瘸璞示艨癌 b ) 肠粘连( 4 ) 2 空阐肠2 术聪肠粘连，肠腔狭窄 C ) 壳罗恩病( i )3 ，空肠 3 ，病理谖实 腹痛( 5 ) 1 ，小肠息肉( 1 ) t 回肠 1 手术切除，病理示慢性炎痰 2 ，j l 蠹旗连( 2 ) 2 空列籀2 + 拳嚣辑致 山东大学碰士学位论文 3 克罗恩病( 1 )3 回肠3 病理证实 腹胀( 3 ) 1 克罗恩病( I ) 1 空回肠1 一一 2 肠粘连( 1 )2 空肠2 手术行肠粘连松解术 腹泻( 1 ) 1 克罗恩病( I ) #1 范围不详药物治疗后好转 贫血 1 小肠局限淋巴管扩张征1 空肠 未检出病灶( 4 ) 总检出率7 6 5 注：# 腹泻患者在检查中因突然血压下降、呼吸暂停而中止检查，故病变范围不祥。 5 小肠镜检查的并发症及不良反应在操作过程中及术后，大部分患者可有咽喉部 不适及轻度腹痛、腹胀的感觉，经补液和使用解痉药等对症治疗后均好转。另有例在 术中出现血压下降及呼吸骤停，舭检查予以补液升压等抢救措施后好转。并未见消化 道出血、急性胰腺炎、消化道穿孔、肠扭转等其他并发症产生，所有内镜下取活检的患 者，检查中及检查后也未见消化道出血及穿孔等相关症状。 。 山东大学硕土学位论文 讨论 小肠是人体伴内最长的消化道器官，且由于小肠疾病起病隐匿、临床特异性不强、 病变位置较深等原因，小肠疾病的诊断一直是临床上的一大难题。在小肠镜发明之前， 各种类型的检查手段都不能明确的诊断小肠疾病，例如对小肠疾病的诊断，M R I 或c T 虽能发现肠道较大的肿瘤，但由于小肠在腹腔内迂回盘曲，对于一些小的肠道肿瘤在影 像学上很难诊断出来，阳性诊断率约在2 8 左右【4 】；小肠气钡造影对小肠占位性病变、 溃疡性病变及狭窄病变具有一定的的诊断能力，但对小的粘膜病变及血管病变诊断的阳 性率较低，且操作者的个人经验及技术水平对检查结果有很大的影响，整体阳性率在 2 0 啪1 5 j i 曹韵删等对1 3 0 例疑为小肠疾病的患者分别进行双气囊电子小肠镜和小肠 稀钡灌注，双气囊电子小肠镜对小肠病变的整体检出率为7 2 3 ，小肠钡灌为6 0 0 ，可 见双气囊小肠镜检查的病因诊断准确率高于小肠钡灌，小肠稀钡灌注法列小肠肠腔内占 位性病变、狭窄性病变、以及结构性病变有一定的定位、定性诊断价值，所以小肠稀钡 灌注法可作为双气囊电子小肠镜检查前筛选性检查，对小肠镜进镜方式选择提供有效的 帮助；面对不明原因的消化道出血，血管造影和”r c 核素扫描只能诊断一些血管出血 的大致部位，对某些较少量出血或间断性出血的诊断率极低，只能达到1 5 左右川； 近些年来胶囊内镜的发展也较为迅速，它的无痛性、无交叉感染性、可观察全小肠等优 点易于为医院及患者接受，但它也有其局限性，如检查中操作者不能自主控制胶囊内镜、 不能取活检、病变部位不能反复观看、图像分辨率不如电子小肠镜、具有一定盲区等， 这些都会影响对小肠疾病的诊断率【8 】。M a t s u m o t o 【9 】等对1 3 名不明原因消化道出血患者 和9 名己确诊小肠息内患者行双气囊小肠镜和胶囊内镜检查，对两种检查方法进行比 较，其中双气囊小肠镜的阳性检出率为5 4 5 ，胶囊内镜的阳性检出率为3 6 4 ，其 中在9 例j 、肠息肉患者中，取气囊小肠镜检出3 例，而胶囊内镜未检出l 例，说明双气 囊小肠镜检查在疾病检出率方面强于胶囊内镜。传统推进式小肠镜只能观察屈氏韧带下 8 0 l O O c I I I ，M a y l 】。】等对5 2 名不明原因的消化道出血的患者分别进行推进式小肠镜和双 气囊小肠镜的检查，双气囊小肠镜的疾病检出率为7 3 ，而推进式小肠镜的疾病检出 率则为4 4 。所以说双气囊电子小肠镜可以借助取气囊的充放气及外套管的滑动观察 整个小肠，由于其可观察全肠道、反复观察病变部位、视野广、图像清晰及能获取活检 山东丈学硕士学位论交 病理成为小肠疾病诊断的金标准。 本次研究对各种不明原因的症状疑有小肠疾病的患者行双气囊电子小肠镜取 得了较好的I 临床效果。大部分患者获得了明确诊断并取得了积极的治疗，总体诊断 率达8 4 6 ，且绝大部分阳性患者取得了病理诊断结果，这是其他任何检查所无法 比拟的。在出血性疾病的病因中，血管畸形( 见图4 ) 及小肠肿瘤( 见图5 、6 、8 ) 占 了主要部分，其中血管畸形占出血原因的3 5 ，小肠肿瘤占3 0 ，吻合口溃疡l 例( 见图1 1 ) 。在肠梗阻及腹痛腹胀的患者中，肠粘连占主要原因。克罗恩病( 见 图9 ) 的临床表现形式是多种多样的，如出血、腹痛、腹泻、腹胀、肠梗阻等，它 可出现各种症状的患者身上，所以在统计中克罗恩病在每种症状的病因中都占一席 之地。钟捷【“噜对5 8 例疑为小肠克罗恩病患者行双气囊小肠镜检查，并与之前进 行的插管法小肠钡灌和胶囊内镜检查结果进行对比分析，小肠克罗恩病的确诊率为 7 5 6 。而之前小肠钡灌的疑似诊断率为5 2 2 ，胶囊内镜的诊断率为5 3 3 。可 见双气囊小肠镜为小肠克罗恩病诊断的较为理想的检查方法。小肠息肉( 见图7 ) 和小肠憩室也是出血的一个原因，但在其他检查手段中就很难发现。此外在小肠 镜检查中，还能发现一些较为稀少的疾病，如小肠局限性淋巴管扩张征( 见围t 0 ) 、 寄生虫病( 见图1 2 ) ，蓝色橡皮疱疹痔综合征( 见图1 3 ) 等疾病，若没有小肠镜 的直接观察及病理结果，这些疾病常是无法诊断的。这次研究的3 9 例中有1 8 例行 过小肠钡灌，检出病变数只有8 例，且假阴性率及假阳性率均很高，如把2 例炎症 性肠病诊为肠结核。还有l 例恶性阃质瘤患者，小肠钡灌检查为阴性，而电子小肠 镜则查出病变( 见圈1 4 、1 5 、1 6 、1 7 ) 。有l 例行胶囊内镜检查时诊为小肠溃疡。 疑为淋巴瘤，而电子小肠镜检查后否定了这一诊断。还有5 例行c T 或M R I 检查的 患者，检查结果为阴性或不能明确诊断，小肠镜检查结果均给出了明确的诊断。 大多数小肠镜在检查出病灶之后就退出，内镜所能抵达的部位多有阳性发现， 但也有检查结果为阴性的病例，多数是因为肠腔狭窄、病人不能耐受等原因，内镜 有无法到达的区域而无法作出诊断。还有些是因为肠道外的症状所导致的，如腹茧 症只能在腹腔镜或开腹手术时才能发现病因。所以说，电子小肠镜不可能对不明 原因的腹部疾病做1 0 0 的渗断虽然理论上电子小肠镜没有盲区，但是实际操作 中是较难实现的，这需要更迸一步改进小肠镜，或者与其他检查方法连用，如在狭 窄端口注入造影剂，在x 线下观察肠腔狭窄的部分。 1 4 山东太学硕士学位论文 在小肠镜检查中，患者对小肠镜的耐受性也较好，除常见的轻微腹痛腹胀外， 只有1 例患者检查中出现了血压下降、呼吸暂停，但在停做小肠镜及及时抢救后， 症状迅速缓解。患者无明显特殊不适，检查后也未出现预先料想的肠穿孔及肠出血 等并发症。且小肠镜技术为一种较好掌握的内镜技术，临床医师只要熟练掌握操作 方法，动作轻柔，严格掌控好适应症和禁忌症，做好术前术中及抢救准备，电子小 肠镜仍是一项较为安全的检查手段。 双气囊电子小肠镜对某些小肠疾病治疗也是其主要优势之一，如小的粘膜及 溃疡出血通过喷入止血剂就可以止血；肠粘连患者通过小肠镜检查中反复对肠 管的拉扯，可减轻粘连情况“4 。在本次研究中，有两例肠粘连所致的肠梗阻患者 在小肠镜检查后，一名患者得肠梗阻症状解除，经随访未再复发肠梗阻；另一名 患者的肠梗阻症状得到了暂时缓解。可见双气囊小肠镜检查通过在检查过程中对 小肠的牵拉，可减轻肠粘连的情况，对肠粘连所致的轻型肠梗阻有较好的治疗作 用，在这一方面是胶囊内镜所无法比拟的。虽然传统的检查手段检出率很低，但 因为电子小肠镜检查的价格较昂贵，传统检查仍可作为小肠疾病的常规筛查手段 这些检查结果也可为下一步的小肠镜检查提供对比及研究的资料【l ”。李晓波1 1 4 1 等 对2 0 例胶囊内镜检查阴性或可疑小肠病变者行双气囊小肠镜检查，根据胶囊内镜 时间指数选择首次进镜方式，并分析按胶囊内镜时间指数( 胶囊内镜从幽门至病 灶的通过时间幽门至回盲瓣的通过时问) 选择双气囊小肠镜进镜方式的准确性， 通过胶囊内镜检查可知道对双气囊小肠镜进镜方式的选择，时问指数大于0 7 5 提 示首选经肛检查。可见多种检查方式与双气囊小肠镜检查相结合，可明显提高检 出率及准确率。 山末大学硕士学位论文 结论 本研究结果表明，双气囊电子小肠镜为一项安全可靠的检查手段，比起其他传统的 检查手段，在小肠疾病的诊断和治疗中有不可忽视的优势，通过与其他检查方法相结合 和不断地对小肠镜的改进，双气囊电子小肠会在将来更广泛的临床使用中体现更大的价 值。 1 6 些奎查兰堡圭兰竺堡苎 一 参考文献 12 M i n g - Y a oS u ，N a i J a nL i u ，C h e n M i n gH s u , C h a n g T a n gC h i u ，P a n g - C h i C n h e ，C h u n J u n L i n D o u b l eB a l l o o nE n t e r o s c o p y T h eL a s tB 1 i n d P o i n to ft h e G a s t r o i n t e s t i n a lT r a c tD i g e s t i v eD i s e a s e sa n dS c i e n c e s ，V 0 1 5 0 ，N o 6 ( J u n e 2 0 0 5 ) 1 0 4 1 2 ，姜希望无痛性消化道内镜术 M 长沙：中南大学出版社，2 0 0 2 ：7 0 【3 唐少波，袁海峰，奚锦要联合麻醉镇静在双气囊小肠镜检查中的应用右江民族 医学院学报，2 0 0 6 ，6 ：1 0 0 0 - 1 0 0 1 4 】SKG 5 1 d e r EE n d l i c h e r ，JS c h S l m e r i c h ，FK u l l m m m 。GR o g e r ，HH e r f m t h C o m p a r i s o no fc a p s u l ee n d o s c o p ya n dm a g n e t i cr e s o n a n c e ( 胍) e n t e r o c l y s i s i ns u s p e c t e ds m a l lb o w e ld i s e a s e I n tJC o l o r e c t a lD i s ( 2 0 0 6 ) 2 1 ：9 7 1 0 4 5 H e i n eG D ，A 1 一T o m aA ，M u l d e rc J , J a c o b sM A M i l e s t o n ei ng a s t r o i n t e s t i n a l e n d o s c o p y ：d o u b