发药差错登记、报告制度.doc

发药差错登记、报告制度 导读：上海市第一康复医院 发药差错登记、报告制度一、差错事故的种类 1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、 用法而书写错误处方， 药剂人员未能检查发现，依照“财务会计制度及核算软件备案报告书,无从下手上海市第一康复医院 发药差错登记、报告制度一、差错事故的种类 1、处方医师的错误 医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、 用法而书写错误处方， 药剂人员未能检查发现，依照错误处方调配 发药。 2、调配错误 药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用 法错误等。 3、标示错误 药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、 用法、用量时发生错 误。 4、管理混乱 进药把关不严，药品贮藏不当，配发了过期、失效、霉 变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况 如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。 二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查 出严肃追究。 3、每月向医务科报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告医务科及院领导。 三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、 规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用 法用量；查用药合理性，对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻 差错事故造成的后果， 同时向科室负责人报告，严重的差错事故应 及时向医务科及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实 登记差错事故，要认真 履行职责。组织人员每月对本月发生的差错 事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范 和解决方法。 4对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果 的，登记后，给予当事 人口头警告。 5发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当 事人应积极主动与临床 科室联系，及时采取补救措施，登记差错并 进行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有 关文件规定处罚，由当 事人承担相应责任。 四、发药差错分析制度 1、调剂人员责任心不强发生差错 某些调剂人员责任心不强，作风松 懈，调剂时说闲话， 注意力不集中，印象式发药， 加之现在药品种 类繁多，新药不断推出， 各种药品商品名繁多， 如果对药房药品的 规格剂型、用法用量、 适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握，又 没有良 好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发生差错 原因的重要原因之一。2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中， 从处方审核配药 核对发药往往由一个人完成，个人的行为过程由于惯性思维误区就 很难发现自己在某个环 节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原 因。 3、医生处方不规范， 审核处方未严格把关由于某些医师处方书写 规范性差，将药物名称、 剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给 药次数未写清楚或写错。导致药品错发，从而发生 差错。有时甚至 发生收款划价差错，造成不良影响。 4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途 的药品混放，外包装相 似的药品混放， 商品名和通用名相似的药 品存放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生 差错。 五、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、首先要提高药学人员专业技术水平，培养药学人员爱岗敬业精神。 医院药剂科要定期对 药学人员进行安全法规和医德医风教育，强化 医疗安全意识， 不断更新药学人员的知识结构， 增进工作人员的 责任心，同时培养药学人员良好的工作习惯，树立爱岗敬业的精神， 建立适 应本院实际工作的调配及规范服务条例，是预防处方调配差 错最根本的措施。 2、建立处方调配流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避 免由于个人因素造成的 差错，今后医院应该创造条件将处方调配流 程中的处方审核、配药、核对 3 个环节分为 2-3 个区域，使其每个环节相对独立，互不干扰，使处方的调配过程至少由 2 个人完成， 独立值 班时要进行双签字核对，从而有力杜绝了一张处方由一个人 完成的人为因素造成的差错发生。3、严格规范调剂操作规程。按调 剂操作流程要求建立与之相适应的操作规程，对处方的审 核、配药、 核对发药进行明细分工责任到人，处方审核由药师以上职称的人员负 责处方的审核和评估，看处方书写是否规范完整、用药是否合理、处 方上的药品齐全，发生问题及时与 医生联系，处方合格后再输入微 机，核实划价收款是否正确，配药时按处方药品配齐，然后 将处方 和药品交给复核发药人员，核对发药时按处方核对，看所发药品是否 正确，同时向患 者说明药品的使用方法和注意事项；把药品交给患 者时，要核对患者的姓名、年龄，及所持 发票，完成整个调配过程。 4、规范规章制度，奖惩分明。落实各项规章制度，每个工作人