ICU患者长期使用呼吸机的脱机护理.doc

ICU患者长期使用呼吸机的脱机护理天津市中医药研究院附属医院 杨静摘要：探讨心血管病合并呼吸衰竭依赖呼吸机病人的脱机护理。通过对不同病因引起呼吸衰竭病人1O例，经口气管插管，接受机械通气治疗，采取间断脱机、锻炼呼吸肌、心理支持、监测呼吸、营养支持等护理，准确把握好脱机的时间和体位，加强对病人的身体和心理支持、预防感染等，有助于呼吸机依赖病人成功脱机。关键词： 呼吸机依赖； 脱机； 护理许多患者特别是老年人在术后由于各种原因并发呼吸功能衰竭而需使用呼吸机辅助呼吸维持生命，以度过疾病的危重期。临床护理发现，短时间使用呼吸机辅助呼吸的病人，呼吸功能恢复后能很快停机，但长时间使用吸呼机的病人，一般为二周以上者就会对呼吸机产生较强的依赖性，需要一个逐步撤机的过程。 除了把握好停机的原则，更要做好病人的思想工作，解除病人的心理负担，取得病人的配合，循序渐近，才能取得满意的效果。长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人，会产生呼吸肌力的下降，肌力的减退往往与疾病的轻重和呼吸机使用天数的长短成正比。停机时患者心理上难以忍受，认为脱离呼吸机后会引起呼吸困难，情绪上就起了很大的波动。因此，需要对病人进行耐心细致的解释，向其阐述运用呼吸机的目的只是帮助患者渡过危险期，现在病情已基本稳定，只要配合治疗就能撤机。1 临床资料和方法11 观察对象在本组观察的10例患者中，其中男4例，女6例，年龄5887岁，其中高血压心脏病1例，冠心病2例，扩张型心肌病4例，风湿性心脏病2例。肺原性心脏病1例。引起呼吸衰竭诱因为： 呼吸道感染、肺栓塞； 应用麻醉药、镇静药、安眠药及止痛药等； 高热、手术创伤引起基础代谢增加使呼吸负荷加重； 静脉大量输液等。应用呼吸机进行机械通气的被观察对象的临床表现为呼吸困难，呼吸频率加快、幅度变浅，常出现紫绀，严重时出现节律的改变，甚至端坐呼吸。动脉血氧分压(partial pressure of oxygen，PaO2)小于60mmHg(1 mmHg =0.133kPa)，和(或)动脉血二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)大于50mmHg。12 方法最好脱机时间为上午810h，下午3-6h。此时病人体力、精力旺盛，耐受力强。采用的体位多为坐位或半卧位，潮气量810 ml/kg，呼吸频率12次/分，待病情稳定，考虑脱机时，先逐步改变呼吸模式，从原来的同步间歇指令通气(synchronized intermittent mandatory ventilationSIMV)加压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)，逐步降低辅助呼吸容量和频率，过度模式为SIMV 4次/分，PSV小于5cmH20 (1cmH2O=O.098 kPa)，pH值稳定；适应24h开始逐渐脱机。开始时每日停用23次，每次30min左右，以后逐渐增加到每次停用12 h。在停用期间病人如无异常，再逐渐增加停用时间，直到连续两个白天病人能自己呼吸，才考虑夜间脱机【1】。脱机后改用鼻导管气管插管内吸氧，氧浓度为30%40%，可根据血氧饱和度和病人的具体情况调节氧浓度。一般血氧饱和度维持在92%以上，心率小于100次/分，呼吸稳定在16-25次/分，脱机时间可逐渐延长。13 观察指标1.3.1脱机指征：长时间依靠呼吸机支持呼吸的病人呼吸肌力下降，与疾病的轻重和呼吸机使用天数呈正比。脱机的临床指征：原发病已基本控制，病情稳定；营养状态及肌力基本恢复【2】； 呼吸频率253O次分；通气量大于1OL分，潮气量大于5mlkg，停机吸氧时吸入氧气分数(fraction of inspired oxygen，FiO2)大于O4时，PaCO2 50-60mmHg (667-8.0kPa)，PaO2大于60 mmHg(80kPa)【3】 病人神志清晰或以已恢复到机械通气前较好状态，肺部感染控制； 自主呼吸增强，吸痰时暂时断开呼吸机，病人无明显的呼吸困难，降低机械通气量时病人能自主代偿【4】。1.3.2监测生命体征：监测呼吸，脱机时给氧吸入5-6Lmin，如病人安静，末梢红润，肢体温暖、无汗，胸廓起伏状态良好，两肺呼吸对称，呼吸平稳，可继续脱机。若病人出现呼吸频率明显增快或减少，呼吸变浅，胸式呼吸不明显，胸腹运动不协调，呼吸道分泌物大量潴留，心率较前明显增加，血压波动不稳，鼻翼煽动，出冷汗、紫绀，烦躁不安等，立即给予接上呼吸机辅助呼吸以避免呼吸肌群过度疲劳导致呼吸衰竭。监测心电图、血压、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)血压升高及呼吸加快提示PCO2 增高，若心电图出现ST段提高，提示心肌缺血。可考虑PO2下降，及SaO2小于95时，应立即行动脉血气分析，如果PO2小于60mmHg。PCO2大于45mmHg，及SaO2小于95时，应重新使用呼吸机。并根据动脉血气来调整呼吸机参数。如果脱机前后半小时测动脉血气均正常且相差不大时，可继续停机。1.3.3心理护理：由于患者长时间使用机器产生了依赖性，一旦停机心理、情绪上都会有波动需要对患者耐心解释，向其阐述运用呼吸机的目的及停机的重要性和必要性。停机时护士应守护在床旁，指导患者使用正确呼吸方法： 如果患者有自主呼吸可指导患者进行深而慢的呼吸； 当患者脱离呼吸机不敢呼吸时, 将呼吸机接模拟肺, 呼吸机的声音能使患者症状缓解； 患者呼吸浅促时可指导患者提起胸廓进行深而慢的呼吸。护士的鼓励和安慰，可以使其消除紧张、恐惧心理，积极配合治疗，争取早日脱机。1.3.4营养支持：营养支持是病人能够脱机成功的基本条件【5】。长期使用呼吸机的病人全身情况较差，处于高代谢状态。脱机后呼吸肌无力病人将再度进入缺氧状态，造成脱机的失败。因此禁食病人必须实行肠外营养，纠正负氮平衡。也可用胃管鼻饲法，输入物质从稀到浓，量从少到多逐渐增加，以及深静脉内注入营养合剂，待病情可后再给予肠内营养。2 结果运用上述的方法与1O例病人共同配合脱机，1例病人在5天内成功脱机，1例病人在10天内脱机，其余病人脱机时间大于10天，2例痊愈后出院，3例死亡。其中1例死于晚期癌肿全身衰竭；1例是87岁的慢性支气管炎及支气管哮喘病病人，在脱机过程中出现呼吸困难，而重新接呼吸器辅助呼吸，最终死于呼吸衰竭；另1例扩张性心肌病合并肺部感染、呼吸衰竭而死亡。3 讨论机械通气是急性呼吸衰竭的主要治疗手段，用于缓解低氧症和二氧化碳潴留。由于病人在接受机械通气前已存在诸多影响预后因素，并发症发生率升高，是导致死亡的主要因素。机械通气时间与通气后的并发症密切相关【6】。一旦发现有脱机失败征象，应立即恢复机械通气，确保病人安全。常见脱机失败原因有呼吸肌疲劳、感染、营养和心理因素。具体临床指征：呼吸超过3O35次分或增加1O次分，心率超过120次分或增加2O次分，收缩压超过20mmHg或舒张压超过10mmHg，血氧饱和度低于9O。病人出现烦躁不安、出汗，动脉血气分析低氧血症或高碳酸血症，血pH低于725【7】。在实践操作中脱机指征和恢复通气指征并不适合所有病人，按具体情况灵活掌握，注意病人的个体差异，分析病人具体病历资料。因此，掌握好脱机时机是成功脱机的关键，过早脱机往往导致脱机失败，使病情加重，增加病人精神负担。而延误时机，可能增加机械通气的并发症，加重病人的经济负担，对于依赖呼吸机的病人可间断脱机。随着人类生命价值的提高，危重病人在医疗监护和抢救中使用呼吸机越来越普遍，只有正确运用才能提高呼吸衰竭的抢救成功率，否则反而会造成不良后果，必须针对患者不同的病情特点、心理状态和耐受力，制定科学的护理计划，进行身心两方面的护理，才能达到满意的疗效。参考文献：1 鞠桂芳，刘国芳，于素娟，等呼吸机依赖病人成功脱机的护理一例J实用护理杂志2003。19(7)：2332 张志敏王京陨老年呼吸衰竭病人使用呼吸机停机时护理47例J中国实用护理杂志，2004，20(3A)：12133 吴晓冰，潘瑶。伍惠仪BIPAP在撤机困难病人脱机中的应用与护理J实用护理杂志，2002，18(1)：8-94 王蓉护理程序在ICU呼吸机依赖病人中的应用J中国实用护理杂志，2005，21(1A)：3l一325 孙玉姣，许婧，冯玉玲，等，应用护理程序对一例呼吸机依赖病人的成功护理J中华护理杂志2003，lO(38)：817-8186 HEYLAND DK，COOK DJ，MARSHALL J，et