高血压的个体化治疗

1 / 4 高血压的个体化治疗 高血压是世界最常见的心血管疾病，也是最大的流行病之一，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。 在高血压的治疗中要注重个体化治疗原则，患者合并的心血管危险因素不同，存在的靶器官损害和其它心血管疾病各异，治疗药物自然有别，因此提倡个体化治疗原则。 1、 老年高血压患者 临床试验证明降压治疗可降低这类患者心血管并发症尤其是脑卒中的发生与死亡率。 首选长效钙拮抗剂尼群地平。试验数据表明，钙拮抗剂治疗可降低单 纯收缩期高血压患者老年性痴呆的危险性。研究比较了 -受体阻滞剂、利尿剂、ACEI和长效双氢吡啶钙拮抗剂治疗 70-84岁高血压患者的疗效，经 4-6 年随访，没有发现它们之间在减少心血管死亡率和主要终点事件有何差异。试验证明地尔硫卓同 -受体阻滞剂和利尿剂一样，能够减少 50-74 岁的高血压患者发生脑卒中、心肌梗死和其它心血管疾病的死亡。高龄老人是否要治疗仍有争论，但血压极高者或有靶器官损害者应采用药物治疗。 2 、左室肥厚 (LVH) 2 / 4 LVH 是心脏对慢性压力或容量负荷增加的代偿性反应。目前减轻 LVMI 的最重要的 方法是降低高血压病人的血压。首选 ACEI 或 AgII 受体拮抗剂。 LIFE 试验证实了在原发性高血压左心室肥厚患者，氯沙坦将比阿替洛尔能更大程度上减少心脑血管病发病率和死亡率复合终点 (定义为脑卒中、心肌梗死和心脑血管病死亡 )。 3、心力衰竭 治疗措施宜合并使用利尿剂及 ACEI 或 ARB。利尿剂有效的改善临床症状，剂量充足的 ACEI 和 -阻滞剂已在大规模临床试验证明能降低心衰的死亡率。 4、 冠心病 降压对冠心病病人肯定有好处，但要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经张力增高激活 RAS。此类病人首选 -受体阻滞剂与 ACEI。心梗后应当用无内在拟交感作用的 -受体阻滞剂，可减少再发心梗和猝死。心梗后心功能良好者可用维拉帕米或地尔硫卓。 5、脑血管病 高血压是出血或缺血型脑卒中最危险因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高，如 180/105 mmHg，应暂停用降压药，否则过度降压会明显减少脑血流量。脑梗死溶栓时头 24 小时要监测血压，只有在 SBP180mmHg，DBP105mmHg 时，才可以用静注降压药控制血压。出血型卒3 / 4 中血压明显升高，应先降颅内压，若血压仍在 200/120mmHg也需降 压治疗。 6、 肾脏病变 已知 ACEI、 ARB 与 CCB 都有肾脏保护作用。试验结果表明贝那普利 (Benazapril)与伊贝沙坦长期应用可降低肾功能不全患者尿蛋白，延缓肾衰进程。血压应降至 130/85mmHg以下；若蛋白尿 1g/d，目标血压为 125/75mmHg。 7、糖尿病 对于高血压合并糖尿病的患者，治疗重点是将血压严格控制在靶血压以下， HOT 研究表明，将糖尿病高血压病人的血压降至最低水平 (舒张压 80mmHg),可明显减少心血管事件的危险性。试验的证据表明严格控制血压可使主要微血管事件和大血管事件的危险性显著降低。美国肾脏基金会高血压和糖尿病执行委员会工作组回顾了近年来完成的一系列相关的大规模随机化临床试验，就高血压糖尿病伴或不伴肾病的患者提出最新治疗共识：血压控制的目标值在 130/80mmHg或以下，这样更有效阻止肾病进展和降低心血管病发生的危险。 INSIGHT 研究发现高血压合并 2 型糖尿病的患者若要达到靶血压几乎 100%需要联合治疗。荟萃分析提示积极控制高血压合并糖尿病的血压平均需要 3.2个降压药物。 ACEI、 ARB、a-受体阻滞剂、钙拮抗剂、小剂量双氢克尿噻适用于高血压4 / 4 合并糖尿病的病人；糖尿病病人用小剂量双氢克尿噻加 -受体阻滞剂治疗对减少 CHD病死率和总的心血管事件肯定有效。 UKPDS 研究表明阿替洛尔和卡托普利对伴有 2 型糖尿病的高血压患者的血压控制同样有效。 HOT 研究结果和 ALLHAT试验中期结果，均证实长效 CCB 在糖尿病高血压患者中的安全性和有效性。降压治疗可延缓或阻止肾功能损害进展，延长寿命。 ACEI， ARB、 a-受体阻滞剂和利尿剂可使病人在蛋白尿出现之后 10 年生存率由 30%增至 80%。 降压药的联合应用 循证医学证据表明，小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较少，因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药，不同药物之间可协同作用或作用相加，而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多，过多则可有复杂的药物相互作用。较为理想的联合方案有