外科讲稿：围手术期.ppt

围手术期,病人确定施行手术之日起， 到基本康复为止的时间。,围手术期处理： 包括:充分的术前准备; 完善的术中管理; 严密的术后监测; 防治并发症等 四个主要方面。,病人从入院开始，到施行手术 称为手术前期。 手术是外科治疗的重要手段， 同时又是一个创伤过程，应做 好术前准备。,病情评估： 1.急症手术： 需在最短时间内，进行必要的 准备，并迅速展开治疗。 紧急手术： 必须争分夺秒进行治疗，抢救 病人生命，如:大血管破裂等。,2.择期手术： 有充分术前准备时间,选择 适当时机进行手术。,3.限期手术： 手术时间可以选择,但不能任意 延长,尽力缩短准备时间,以免 延误手术时机. 如:恶性肿瘤等。,手术耐受性评估,耐受性良好： 1级:全身情况好,疾病对健康无影 响或影响极小。 2级:全身情况较好,疾病对身体有 一定程度影响.但易于纠正, 手术打击不明显增加代偿负 荷。,耐受性差： 3级:全身情况差,疾病对全身 影响明显,手术打击可能 加重一些器官的代偿负荷。 4级:全身情况不好,疾病对全 身造成明显影响,一些器 官功能有失代偿表现需细 致准备.,一般准备 心理准备： 解释工作； 手术必要性.疗效等打消病人 不必要的顾虑。 (做好家属工作也十分重要,交待 病情预后.术中.术后可能发生的 问题取得合作与谅解.),生理准备： 改善全身情况、皮肤准备、 胃肠道准备、药物过敏试验、 备血、适应性训练等。 以及预防感染。,手术前:禁食12小时,禁饮4小时. 主要是为麻醉提供方便。 胃肠道手术:宜术前12日,给 清淡易消化食物,术前排 尽大小便. 安置胃肠减压管。,结肠直肠手术： 还需术前2-3天口服肠道制菌 药物，同时术前一日清洁浣肠。 麻醉前30分钟给术前药，镇静和 减少口腔和呼吸道分泌物。,急症手术病人： 进行必要的病史询问,体检和有价 值的辅助检查(以少搬动病人为原 则),同时作必需的紧急处理,进行 最基本的准备。 多发性损伤病人,应优先处理危及 生命的损伤。 如:休克病人,应在术前较短时间有 效抗休克治疗,抓紧时机手术 或积极同步进行手术治疗。,常见疾患处理： 1.高血压病人： 血压在160100mmhg (20.3/13.3kpa)以下， 不必处理。,2、心脏疾病： 心律失常:心房纤颤和冠心病 引起的心动过缓应处理； 心力衰竭:应控制后3-4周,才可 考虑手术； 心肌梗塞:控制后6月,方可考虑 手术；,3、肝功不全： 营养不良、腹水、黄胆一般 不宜手术。,4.肾功能不全： 24小时肌酐廓清率(ml/min) 轻 度 中 度 重 度 51-80 21-50 20 血尿素氮（mmoll） 7.514. 14.625 25.335.7 严重损害,只有在有效透析支持下方能 胜任手术。,5.糖尿病： 血糖在6.611.3mmoll、 尿糖 十卄时，可接受手术。 但术前应使用抗菌素准备。 用口服降糖药或注射长效胰岛 素者,应改为普通胰岛素,便 于术中.术后掌握用量。 术前不要禁食时间太长。,6.肺功不全： 戒烟2周以上,祛痰.抗感染， 防止术后肺不张和感染。 动脉血气分析,对了解肺功 能有帮助。,血气分析与肺功能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压 9.3kpa 8 6.6 氧饱和度 90% 90% 84% co2分压 5.2kpa 6.4 7.1 最大通气量70% 60-70 60-40,7.肾上腺皮质功能不全： 在使用或近期1-2周使用皮质 激素者,应术前2日开始用氢 化可的松,防止应激反应能 力不全。,术后处理： 是指手术结束至基本康复, 这一时期的处理(包括麻醉 所致的不良反应)。,一.监护： 1.生命体征观察： 呼吸、脉搏、血压等。 中.小手术可24小时一次。 大手术或可能发生内出血、 气管受阻者3060分钟一次， 直至病情平稳。,2.根据病情需要观察： 颅脑手术后的神志.瞳孔变化。 肢体手术后的末梢循环.感觉 及运动、伤口出血等。 胃肠道手术后,应着重了解消 化道功能恢复情况。,3.特殊治疗装置观察： 橡皮引流条一般2448小时拔除。 胃肠减压:引流量减少,无反流, 肠功能恢复正常,可拆除。 胸腹腔的各种引流管:注意量和 颜色,结合病情而定。,二.卧床与活动： 全麻未清醒或昏迷患者： 侧俯卧位或平卧位头转向 一侧。,腰麻后:去枕平卧68小时。 颅脑术后:无昏迷休克体位 15-300头高脚低斜坡 卧位。 颈胸手术后:高半坐卧位。 腹部手术后:宜低半坐卧或低斜 坡位。 脊柱臀部术后:俯卧位或仰卧位。 四肢手术后:肢体抬高等。,若病情允许,鼓励病人间隙翻 身逐步加强床上锻炼; 尽早下床活动: 能减少肺部并发症发生; 促进胃肠道功能恢复; 减少尿潴留发生; 防止下肢静脉血栓形成。,三.饮食与输液： 除腹部手术外,其余部位手术 宜尽早恢复消化道饮食。 腹内手术,等待胃肠功能恢复， 大约34天(肛门排气肠鸣正常), 方可进少许流汁,开始不含糖, 逐渐加量和稠度。,四.缝线拆除: 一般7天左右。 头面颈 45天； 四肢 1012天； 下腹会阴部 67天； 胸和上腹.背.臀部 79天； 关节或减张缝合处 14天； 少年儿童可适当提前； 老年人营养不良者应推迟拆线。,五.切口分类： 类清洁伤口:无污染的手术切。 (甲状腺.疝手术)。 类可能污染切口:胃肠道及口鼻 腔手术.包皮环切.清创时间较 晚或创伤坏死组织多。 污染切口:直肠结肠吻合切口. 阑尾穿孔手术;已感染切口 (如脓肿切开引流等)。,愈合分类： 甲级愈合:创口无不良反应, 早期愈合； 乙级愈合:有硬结.红肿.有积血. 积液,但无化脓; 丙级愈合:发生感染,需换药处理. 记录方式： i甲 甲 丙 丙,术后不适： 1.疼痛: 2.发热:凡老年人术后,体温升 高1以上或术后3日,仍发 烧,应警惕并发感染； 3.恶心呕吐:常为麻醉反应；,4.腹胀:麻醉作用或腹部手术后， 肠蠕动受抑制.以及低钾等。 分析原因: 采取适当方法处理， 胃肠减压.肛管排气.低压 温盐水浣肠,低钾者补充 钾盐等。,5.呃逆:顽固,又是上腹手术 应警惕,是否膈下感染。 6.尿潴留:易导致泌尿路感染。 多因麻醉疼痛,尿道括约 肌痉挛及习惯原因所致。,术后并发症： 1.术后出血： 术后24小时内,发生的早期 出血.多由于血管结扎处缺 血坏死,线结脱落。 晚期多因感染和坏死引起。,2.切口感染： 指-类切口发生感染。 多见于年老体弱.营养不良.免疫 功能不良.无菌技术发生问题。 预防： 术前提高患者抵抗力(治疗糖尿病. 低蛋白血症.肝肾功不良)。 术中严格无菌技术。 止血完善,避免出现血肿。 缝合伤口不留死腔。 避免减少组织坏死,不留或少留异 物。,3.切口裂开： 原 因:患者营养不良,切口结扎 不良,缝合口张力大,固定不 良,突然用力或不合作者。 表 现:多在7天左右发生; 伤口内溢出血性液体; 局部疼痛; 已恢复的肠功能又消失。,治 疗： 部分非全层裂开2cm可减张 包扎观察； 大的或完全裂开或有内脏脱出， 应立即全层减张缝合； 加强营养支持治疗。,4.肺不张： 原因:多见于老年人,特别是肺部 原有慢性感染。 胸腹部手术后,影响呼吸和 咳嗽.昏迷病人吸入分泌物。 表现:早期发热.wbc坛加.呼吸. 心跳加快 肺底叩浊,呼吸 音降低和湿鸣音。 x-ray:可见肺有炎性变或肺不张。 pao2:下降； paco2:升高。,预 防： 术前积极治疗肺部疾患,抗感染, 禁烟2周以上。 防吸入多翻身.勤拍背.鼓励深呼 吸.多说话.湿化气道.协助咳嗽。 胸腹部手术后,可给