2016年老年质控检查.doc

2016年老年护理管理质控中心质量督查标准项目内容评审标准考核细则结构质量环境房屋设置1. 每床净使用面积应不少于5平米，没床间距应不少于1米。2. 每床应配备床档和调节高度的装置。3. 每床应配备床旁柜及与护理站联系的呼叫装置。4. 二人或多人的房间，应有隐私帘或屏风。5. 应配备患者储物柜及卫生间。6. 各门房大小应方便医疗转运设备进出。7. 盥洗设施和坐式便器旁等患者活动区域应装置扶手、助力拉手，并设置紧急呼叫按钮。8. 建筑室内应按规范要求配置手提式消防灭火器。9. 有火灾漏电报警系统。10. 有安全疏散线路、标识应清楚。查看相关资料、实地查看，一处不合格扣0.2分。每项扣分不超过其所占总分值。医疗护理设备及器械1. 设置呼叫、吸引、供氧系统。2. 配备轮椅、平车、护理床、气垫床、沐浴床、洗澡专用椅凳、床旁就餐设施、排便辅助设备等生活护理设备。3. 配备运动治疗、物理治疗和作业治疗等康复设备。4. 配备抢救车、心电图仪、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、洗胃仪、吸氧装置、输液泵、营养泵、血压血糖监测设备等医疗护理设备。5. 设备管理实行专人负责制，定期对设备进行维护保养，保持设备的正常使用状态，并及时记录和妥善保存资料。查看相关资料、实地查看，缺一项设备扣0.2分，设备无专人负责扣0.2分，无定期维护扣0.2分，无维护记录扣0.2分，设备无法使用扣0.5分/台，每项扣分不超过其所占总分值。管理制度1. 建立健全医疗管理制度：首诊负责制、查房制度、分级管理制度、护理诊疗常规、疑难病例会诊讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊、转院制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、消毒隔离制度、安全风险管理制度、医疗缺陷报告制度、病危告知、通知制度。2. 建立健全护理管理制度：（1） 组织体系健全，实行三级管理或二级管理；（2） 有明确的管理目标，有计划、总结并执行落实；（3） 护理管理制度健全，有各级人员岗位责任制和职责标准；（4） 质控体系完善，有专人负责，定期检查；（5） 有全院护理人员继续教育计划，有目标地培养护理人员；做好护理队伍的知识更新；（6） 建立健全护理人员技术档案，每年进行1-2次技术和护理理论考核；（7） 会议制度健全，如每月举办护士大会1-2次，举办各类专题会议、学术报告会等；（8） 各项登记制度完善，可以掌握全院护理信息，有条件的意愿逐步应用计算机进行护理管理；（9） 有关制度操作常规标记、质量标准等应全院统一规定。3.制度的定期更新与修订。抽问医护人员相关制度，查看相关记录。制度不完善者，扣0.5分/项。相关记录不全者，扣0.2分/处。医护人员未按要求执行扣0.5分/人，回答问题不全扣0.5分/人。每项扣分不超过其所占总分值。过程质量过程质量患者安全（重点督查20%）1. 患者身份确认：腕带标识应用对象及使用方法正确；能有效使用2种方法确认患者身份；病员服上有医院、病区信息，手腕标识带应有老年患者基本信息和联系方式。2. 患者转运交接：患者入院、专科等交接过程与记录相符；危重患者外出检查前后有评估与记录（外出检查登记本）。3. 查对：评估护士医嘱查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士对口头医嘱执行规范的掌握程度；皮鼓护士用药、检查、治疗等“三查七对”内容掌握及落实的有效性；评估护士采集标本查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士发放饮食查对内容掌握程度及落实的有效性；评估护士药物过敏试验查对内容的掌握程度。4. 危急值报告：护士接听电话报告，询问对方工号、复述报告值、及时告知医生；危急值报告登记完整，字迹端正；及时执行医嘱，并有评估与记录。5. 压疮防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有评分与记录；科内监控各项护理措施落实到位，不发生院内非难免性压疮；系统监控传报、护理措施、自控过程评估与难免报告等环节的落实符合要求；护理记录单交接班，压疮专用评估记录单的各项记录均符合要求。6. 跌倒/坠床防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有评分与记录；科内监控各项护理措施落实到位；系统监控申报、护理措施、自控过程评估与传报等环节的落实均符合要求；护理记录单交接班、跌倒/坠床专用评估记录单的各项记录均符合要求；定期检查，有记录。7. 导管滑脱防范：入院、转科、手术后、病情变化时均有风险评估和记录；科内监控各项护理措施落实到位；启用导管滑脱专用评估记录单；必要时启用约束及评估记录单；系统监控申报、护理措施、自控过程评估等环节的落实均符合要求；护理记录单交接班、导管滑脱专用评估记录单、约束评估记录等各项记录均符合要求；定期检查，有记录。8. 约束具使用：遵医嘱使用约束具（约束具种类、约束部位、约束时间）；约束开始有记录；每2小时放松3-5分钟有记录；满足患者喝水、进食、如厕等需求；停止约束时，有约束终止时间及约束部位皮肤、血液循环评估记录。9. 误吸防范：护士知晓防范患者误吸的措施，科室有发生误吸应急预案，护士熟悉抢救流程。10. 主动报告不良事件：有流程，有激励制度，护理安全登记本规范，每月有安全分析；上报的不良事件资料齐全；有整改有落实；有科护士长评估记录。1、 提问1名护士交接规范及要求，抽查重点患者交接情况。未按要求执行交接扣1分，交接内容不全或交接不清扣1分，无交接记录扣0.5分。2、 现场查看患者腕带，无腕带或患者信息不清扣0.5分/人，查看1名护士确认患者身份的方法，不能有效使用2种者扣1分。3、 抽问1名护士危急值报告制度，查看相关记录，相关记录不全扣0.2分/处，未按要求执行扣0.5分/人，回答问题不全扣0.5分/人。4、 提问护士查对制度，查看相关记录，查对制度执行不好、记录不完整扣1分，现场查看，执行不佳扣0.5分/人，个别未执行扣1分/人，回答问题不全扣0.5分/人。5-8：提问护士护理风险报告、处置流程，常看相关记录，记录不完整扣1分/处，无相关方法措施0.5分/人，现场查看，护理风险防范制度执行不佳扣0.5分/人，个别未执行扣1分/人，回答问题不全扣0.5分/人9-10：查看病历或询问护士，一处不符扣0.5分/人11：无不良事件报告激励机制扣1分，查看记录，未记录不良事件的分析、总结、措施与效果追踪，扣1分/处。每项扣分不超过其所占总分值。基础护理（重点督查10%）1. 制定并培训适合老年人的基础护理操作流程与规范；2. 晨晚间护理：室内温湿度适宜，空气新鲜，休息环境良好；床单整洁、平整、无碎屑；3. 喂食：协助不能自理或部分自理的患者进食/水，保证安全（护理员未在护士监督下不允许进行鼻饲）；4. 协助患者翻身拍背、预防压疮：协助不能自行移动的患者更换卧位，减轻局部组织的压力，预防并发症；5. 掌握协助患者移动、活动和保持体位舒适的方法；6. 皮肤清洁与个人卫生：协助穿衣、洗漱、梳头、整理，保持个人良好形象，做到“三短：头发、胡须、指、趾甲”、“六洁：皮肤、发须、口腔、会阴、手足、指、趾甲”；7. 口腔护理：正确实施口腔护理，合理使用漱口液口腔清洁、无异味，口腔有病变时处理合理；8. 排泄护理：掌握协助患者床上排泄的方法，床单位清洁。查看记录，无基础护理操作流程与规范扣1分，无培训记录扣1分;现场查看、询问患者，一项未执行或执行不佳扣0.5分，现场检查或提问护士、护理员，技能不熟练扣1分/人，回答不全扣1分/人。每项扣分不超过其所占总分值。专科护理（10%）1. 制定并培训老年专科护理操作流程与规范，包括慢性疾病管理、管道护理、心理护理等；（社区卫生服务中心目前不要求此项）2. 应用BARTHEL指数等方法动态评估患者自理能力；3. 知晓患者的诊断、主要治疗方案及措施；4. 明确患者主要护理问题及护理措施；5. 护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求。查看记录，无专科护理操作流程与规范扣1分，无培训记录扣1分现场考核或提问护士，技能不熟练扣0.5-1分/人，回答不全扣0.5-1分/人。每项扣分不超过其所占总分值。结局质量患者结局（20%）1. 老年护理管理质量指标检测情况；2. 患者满意度：护患互相信任支持，关系融洽；定期进行患者满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高；了解患者对护理工作的反映，听取患者意见，根据反馈意见采取可持续改进的措施。查看记录，询问患者护理人员结局（10%）护士满意度：护理人员之间互相信任关节，关系融洽；定期进行护理人员满意度调查，调查内容客观，调查资料可信度高；了解护理人员对工作环境的反映，根据反馈意见采取可持续改进的措施。查看记录，询问护士现场满意度调查： 患者满意度：每家机构抽取10名患者 护士满意度：每家机构5名护士质控督查比例：环境房屋设置（5%） 医疗护理设备及器械（5%） 管理制度（10%） 人员设置（10%）患者安全（20%） 基础护理（10%） 专科护理（10%） 患者结局（20%）护理人员结局（10%）1、 每家社区卫生服务中心以及老年护理院（医院）查2个老年特色病区：每个病区查患者2名，护士1名，重点查老年护