CINⅢ临床路径标准住院流程(妇科).doc

CIN 临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为 CIN （ICD-10：D06.9 M8077/2）拟行 LEEP宫颈锥切术 （67.3202-67.3203）二、诊断依据：1. 病史：可无症状，或仅阴道排液增多，接触性出血；阴道镜（或直视）下活检病理示“CIN”。2. 体征：宫颈光滑，或见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现；3. 辅助检查：阴道镜（或直视）下活检病理示“CIN”。三、选择手术治疗方案的依据：1. 阴道镜（或直视）下活检病理示CIN，断明确；2. 无手术和麻醉禁忌证；3. 术前化验齐全，化验结果正常；4. 征得患者或家属的同意。四、临床路径标准住院日为 5 天五、进入路径标准：1. 第一诊断必须符合 CIN （ICD-10：D06.9 M8077/2）疾病编码；2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备2天，所必须的检查项目：1. 血细胞分析（BCA）+ 凝血4项（PATF）；2. 尿液分析+尿沉渣分析；3. 大便常规+OB；4. STD+BV；5. 住院生化； 6. 血型鉴定；7. 免疫四项；8. 心电图；9. B超(盆腔)；10.其它根据病情需要而定（性激素六项、胸部正侧位片等）七、预防性抗菌药物选择与使用时机：1. 可不使用预防性抗菌药物，必要时选择第一、二代头孢类。2. 预防性用药时间为术前30分钟；3. 总预防用药时间不能超过24小时，个别情况可延长至72小时。八、手术日为入院第3天：1. 麻醉方式：全身麻醉或椎管内麻醉；2. 手术内置物：无；3. 术中用药：止血药物（必要时）；局部用碘仿纱或其它止血药物（必要时）；4. 输血：必要时； 5. 病理：石蜡切片。九、术后住院恢复2天：1. 必要时复查的检查项目：血细胞分析； 2. 术后用药：药物治疗可为口服用药；3. 预防性抗菌药物：可不用，必要时用第一、二代头孢；4. 总预防用药时间不能超过24小时，个别情况可延长至於48小时；5. 如术前病理提示可疑浸润，或临床怀疑浸润癌的可留院等病理。十、出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）：1. 术后恢复良好，无术后并发症；2. 体温正常；3. 能独立完成起居活动；4. 阴道流血不多；5. 如已有病理，排除宫颈浸润癌。十一、有无变异及原因分析：1. 因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长；2. 住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长；3. 术后出血多，需要留院处理；4. 术后病理诊断宫颈浸润癌，则予出径，按宫颈癌处理。CIN 临床路径表单适用对象：第一诊断 CIN （ICD-10：D06.9 M8077/2） 拟行：LEEP宫颈锥切术 （67.3202-67.3203）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 5 天日期住院第一天住院第二天住院第三天诊疗工作o 询问病史，体格检查o 下达医嘱，开出各项检查单o 完成首次病程记录o 完成入院记录o 完成初步诊断o 开始术前准备，连续2天o 上级医生查房，病情评估o 实施各项实验室检查和影像学检查o 完成上级医师查房记录o 向家属交待病情及有关手术事项o 签署“手术知情同意书”o 签署“输血同意书”完成术前小结o 麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书”o 下术前医嘱，并录入手术申请o 完成手术治疗o 24小时内完成手术记录o 完成术后记录o 术后查房o 向患者家属交待术后注意事项医嘱长期医嘱：o 妇科常规护理o II级护理o 普食o 阴道上药 qd临时医嘱：o 妇科检查3o 血常规+凝血功能o 尿常规+尿沉渣分析o 大便常规+便潜血o 免疫常规o 住院生化常规o 血型鉴定o 盆腔B超o 心电图o 胸部正侧位片长期医嘱：o 妇科常规护理o II级护理o 普食o 阴道上药 qdo 测血压 qd术前医嘱：o 拟明日在全凭静脉麻醉下行LEEP宫颈锥切术o 备红细胞悬液2单位o 术前阴道上药长期医嘱：o 按全凭静脉麻醉下行LEEP宫颈锥切术后护理o I级护理o 半流质/普食临时医嘱：o 组织送病检o 阴道填塞碘仿纱一条（如有填塞）o 24/48小时后取碘仿纱一条（如有填塞）护理与健康教育1.入院接待o 护士自我介绍，认识病人，致以问候o 核对姓名、诊断，及所佩带住院标识o 确认入院手续是否完备o 安排床位o 填写一览表、床头卡o 介绍主管医生、护士、护长2.建立患者健康档案o 询问病情，采集病史o 检测生命体征、体重o 全面评估病人，完成首次护理记录及相关专科记录单3. 签署知情同意书o 廉洁行医协议书o 病情委托书 o 耗材使用意向书o 诊疗及药物使用意向书4. 健康教育o 介绍病区环境及设施的使用o 介绍常规诊疗程序o 介绍住院相关制度，如：生活、卫生、外出、探视、陪护等o 提醒禅城区社保病人入院3天内办理登记手续o 简单介绍“CIN”的疾病特点、治疗方法及效果、术前检查内容及程序，术前等待时间、术后住院时间、大致住院费用等5.通知主管医师或留守医师o 社保病人提醒医生填写特殊病种申报表接诊护士签名 6.执行医嘱及签名1.按常规监测体温情况2.执行术前医嘱o 配血o 阴道准备o 协助患者做好个人卫生及皮肤清洁o 洗头、沐浴o 清洗涂甲油的指、趾甲o 术前6小时禁食、禁饮3.核查剩余费用，督促补交押金4.健康教育o 告知手术安排、送接手术程序o 告知术前准备相关事宜并评估患者的掌握情况o 准备妇婴两用卫生巾一包o 术前取下首饰、活动假牙、假发o 贵重物品妥善放置o 离开病房一定要告知主管护士o 60岁以上者留陪护o 服用睡前药后要注意防滑防摔o 告知术后早期活动的好处和必要性o 告知患者及家人手术回病房可能需要静脉输液、吸氧、心电监护，目的是预防感染、减轻不适及时发现异常，不必紧张o 心理辅导：鼓励说出心里感受，有针对性疏导，解除其顾虑 执行护士签名 5.夜班护理o 加强夜间巡视，动作轻巧，避免影响病人休息o 通报值班医生各种突发事件执行护士签名 1.执行术前医嘱并签名2完成术前评估o 生命体征，确认术前检查、医嘱均已完成o 持病历核对：床号、姓名、诊断，术式及所佩带手腕标识带、药物过敏史o 确认术前6小时禁食、禁饮o 确认患者处理正常术前状态o 确定送手术方式（车床、步行）o 协助患者更衣(脱下内衣、裤、胸罩)o 取下首饰、发夹、眼镜及活动假牙o 完成手术病人“术前准备单”并认真填写3送手术o 携病历连“术前准备单”、手术用药等 送手术o 与家人一同把病人送到手术室，关心安慰患者以减轻其心理压力o 通知手术室护士接病人o 与接手术护士共同查对病区、床号、姓名、病名、术式、手术部位及所佩带手腕标识带，确认病人身份、术前用药，是否签署手术同意书等o 与手术室护士一起完成交接记录 执行护士签名 4.接术后病人o 病人回房前铺好病床，准备监护仪等o 与麻醉师一同交接，协助过床o 了解术中情况、麻醉及手术方式o 查看和核对静脉通道、输液情况o 查看病人受压皮肤，阴道流血及尿管通畅情况,并告知术后6小时拔除尿管o 检测生命体征，查看意识及感觉恢复情况o 告知家人不要吸烟及随意搬动监测仪o 告知陪护人观察项目及报告方法o 告知陪护人术后体位、饮食、活动要求（术后2小时可在床上翻身活动、醒后6小时可进食半流或普食5执行术后医嘱o 随时检查阴道流血情况o 巡视病人，随时向主管或值班医生通报各种突发事件和异常情况并记录o 随时提供必要的帮助执行护士签名 病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名A班P班N班A班P班N班A班P班N班医师签名日期住院第四天（术后第一天）住院第五天（术后第二天）诊疗工作o 上级医师查房 o 完成上级医师查房记录o 复查血常规，必要时复查急诊生化五项o 抗菌药物治疗o 确定患者出院时间o 向患者交待出院注意事项及门诊随访时间o 通知护士o 下出院医嘱o 完成出院记录，开具疾病诊断书及住院证明书医嘱长期医嘱：o 妇科常规护理o II级护理o 普食临时医嘱：o 血常规o 必要时复查急诊生化五项o 明日出院长期医嘱：o 妇科常规护理o II级护理o 普食护理与健康教育1.医护沟通及医嘱执行2.询问并查看阴道流血情况，告知可正常沐浴3.出院指导o 保持心情舒畅，注意保持外阴清洁o 饮食应多样化，忌刺激、油腻o 禁性生活及盆浴2个月o 告知术后3-4周可能阴道排淡红血性液o 按要求回院复查，出现阴道异常流血、流液、腹痛等情况及时就医执行护士签名 1.医护沟通o 晨交班时通报患者